股骨近端髓外固定术
【手术步骤】
1.导针植入 在C形或G形臂X线机监视下，按135°颈干角经皮打入一导针，导针朝向股骨头的顶点，即位于股骨颈中心并与之平行的直线和股骨头软骨下骨的交叉点。侧位像上导针亦位于中心位置。应避免导针向周边任何方位偏斜。因为只有当导针在正侧位上均位于中心位时，拉力螺钉才能安全地拧入到距关节面下5～10mm的位置，而没有穿入关节的危险。应在前后位、侧位透视像上细心检查导针的位置与股骨头顶点的关系。如果观察到影像上出现导针偏斜或过浅，应调整导针方向。导针满意就位后，可使用导针定位器在第一根导针的近端13mm处另外插入一根平行的3.2mm导针，借此临时稳定不稳定性骨折及股骨颈基底部骨折，前者扩孔后如果导针退出会出现复位丢失，后者在拧入螺钉时股骨头可能旋转。
2.钻孔 个别情况下，扩孔器退出时，可将导针带出。为减少其退出，不应在导针的螺纹部位扩孔。插入导针并测量好拉力螺钉的长度后，可将导针再向软骨下骨前进5mm，严格按测量好的拉力螺钉长度进行扩孔。另外，也可先将导针插入软骨下骨，再测量长度，设定扩孔器较此长度短5mm，按扩孔深度选择拉力螺钉。按照拉力螺钉的长度，设置电动扩孔钻的深度，然后开始扩孔，直到自动阻挡器的远侧缘抵住外侧皮质时停止。扩孔时，应保持与导针在同一轴心，以免折弯导针，在扩孔结束时应行X线透视检查，确定导针未前进至盆腔内或随扩孔器退出。如果选择短套筒的加压髋螺钉，应按拉力螺钉的长度再加上5mm来设置电动扩孔器深度。为避免钻头穿出，当套筒扩孔器上的短套筒凹槽标志抵达外侧骨皮质时，应注意停止钻孔。
3.攻丝 一般说来，插入疏松骨质的螺钉不需要攻丝，但对于年轻的患者或异常硬化的骨质应进行攻丝，这既可避免扳手扭力过大，也可降低在最后拧入螺钉时股骨头骨折块无意中旋转错位的危险性。将拉力螺钉的攻丝锥与便捷T形手柄连接，按拉力螺钉的长度设定攻丝深度。将攻丝锥插入钉道的扩孔部分，将皮质导向器沿导针滑至股骨外侧皮质。当攻丝锥自动阻挡器的前部与皮质导向器相抵时即停止攻丝。
4.置入拉力螺钉 拧入按直接测量尺所测长度选取的拉力螺钉，使用加压螺钉可允许拉力螺钉有5mm的加压移位，或在拉力螺钉杆退出套筒之前允许骨折处塌陷5mm。如期望5mm以上的加压移位，则使用一个较短的拉力螺钉；拉力螺钉每缩短5mm将增加5mm的加压移位。当使用比直接测量尺所测长度短的拉力螺钉时，一定要将螺钉钻入直接测量所得的深度。如果使用较短的拉力螺钉，可使用加压螺钉将其穿入套筒，或者松开牵引后手法压紧骨折。不可使用比测量长度短10mm以上的拉力螺钉，否则套筒无法充分包容此拉力螺钉。这样可能会妨碍拉力螺钉在套筒内的滑移，或者是，如果加压螺钉未在位，可增加拉力螺钉杆从套筒脱出的可能。同样道理，当使用短套筒的钢板时，也不要使用短于所测长度的拉力螺钉。
5.外侧钢板植入及螺钉固定 拔出导针将接骨板套管向外沿股外侧肌层下紧贴骨膜向远端插入，当接骨板完全进入后翻转180°继续向下推移，使套管对准螺纹钉的尾端，借助血管钳经远端切口向上推移接骨板，将套管套在螺纹钉的尾端，同时透视下调整接骨板至不偏离股骨纵轴并紧贴股骨外侧骨膜。利用近端和远端两处切口打入骨皮质螺钉固定接骨板，使用3.4mm钻头在钻头导向器导引下进行钻孔，用探测器量取所需骨皮质螺钉的长度，用自持型的六角起子拧入螺钉。可以将六角起子直接连接到动力源、或连接至任一个便捷把手上，快速拧入螺钉，但最后需要用六角起子手动操作拧紧。当骨皮质特别硬时，可以使用4.5mm丝锥进行攻丝后拧入螺钉。最后拧入螺纹钉的尾帽。
【注意事项】
（1）闭合经皮钻入导针。经皮正确打入导针是手术成功的关键。(https://www.daowen.com)
（2）不显露骨折端，最低限度剥离软组织，闭合和间接复位骨折。股骨粗隆部位为骨松质，血供丰富，剥离显露骨折端时出血多，采用微创原则，仅有限显露导针入骨部位，减轻了骨折周围组织创伤，减少出血，最大限度地保留骨折端的血液供应，有利于促进骨折愈合。
（3）套筒钢板经皮肤小切口（切口长约4cm）由骨膜外肌肉隧道插入，减少了股骨近端外侧软组织切开剥离的范围，减少出血，减小创面暴露范围，缩短手术时间。
【典型病例】
某患者行股骨粗隆间骨折DHS微创内固定术成功（图37-5-6）。
图37-5-6 股骨粗隆间骨折DHS微创内固定术
A.股骨粗隆间骨折DHS微创内固定术前X线片；B.术后X线片