股骨近端髓内Gamma钉固定术
【手术步骤】
1.股骨准备 沿髓内钉主钉置入皮肤切口，依次切开皮肤、皮下组织、阔筋膜后，用手指探入触及大粗隆顶点前1/3与后2/3的交界点，该点为入钉点。Gamma钉有4°内外方向的弧度，可以大粗隆顶点作为主钉入钉点。影像监视下用空心弯曲开口器由入钉点处插入近端髓腔，导针穿经开口器插入股骨干髓腔远端并用影像证实。经导针用软钻分别按直径从小到大扩股骨干髓腔11.5mm和股骨近端髓腔15.5mm。
2.组装钻头导向器和髓内钉 组装导向器与选好的髓内针非常关键，建议在植入髓内钉之前，先组装好导向器与髓内针，在自然状态下，检查钻头是否可无阻挡沿导向器套筒通过髓内针。如果髓内针拉力螺钉孔与导向器套筒不同心，则不可能拧入拉力螺钉，应更换器械，安装正确并检查合格后置入髓内钉。
3.插入髓内钉 穿经导针手推插入Gamma钉主钉，插入主钉时应以手握导向器把手晃动推入为主，避免使用锤子敲击主钉或者导向器把手来进针。如果适度地转动导向器把手不能将髓内钉轻松插入的话，应取出，将髓腔再扩大1～2mm后重新插入。
4.近端定位 在正侧位透视下经股骨颈轴线的中心部沿导针套筒打入3.2mm顶端带螺纹的导针，导针的最佳位置是在正、侧位片上均位于股骨颈、头的正中央，至少应位于股骨头、颈中央1/3的位置。导针在正、侧位片上的位置均正确后，将其插入至距股骨头关节面5mm以内如需对髓内针的深度进行微调，可退出导针，插入或稍退出髓内针，直到获得正确的最终位置为止。
5.拉力螺钉长度选择 插入导针后，自套筒内取出内套芯，以准确测量拉力螺钉的长度。沿导针插入拉力螺钉长度测量器，使其外套筒平齐。从导针直接读取所需拉力螺钉的长度。
6.扩孔 使用联合扩孔钻于股骨颈扩孔。扩孔的深度是在先前测量的导针长度上减去5mm。这样可减少导针随扩孔钻移出的可能。设定扩孔钻的正确深度，经外套筒钻入股骨头，直到自动阻挡器被外套筒阻挡。如导针随扩孔钻移出，需重新插入导针套，穿入导针。透视检查扩孔钻的位置。
7.攻丝 股骨骨质疏松者不需攻丝。而对于年轻患者，最好在股骨颈、头上为拉力螺钉攻丝；否则，在拧入拉力螺钉时可能引起股骨颈、头的旋转。
8.选择拉力螺钉 拉力螺钉的尖端应距股骨头关节面5～10mm，因为此处骨质较股骨头中心处更为致密，螺钉切割穿出的概率减少。通过X线透视确认后测量出拉力螺钉的长度。
9.置入拉力螺钉、骨折端加压 将选择好的拉力螺钉与植入扳手连接、拧紧连接杆，沿导针经银色钻头套筒内插入，透视指导下将拉力螺钉拧入股骨头的理想位置。通过加压螺钉完成骨折端的加压。加压使骨折端间隙对合紧密。经主钉尾部拧入防旋螺钉与拉力螺钉体部的凹槽相抵。
10.植入远端锁钉 在瞄准器引导下攻入远端锁钉。最后安置尾钉。(https://www.daowen.com)
【注意事项】
（1）首先要使股骨矩解剖复位，恢复骨折稳定性。如股骨矩碎裂，应使股骨颈的颈干角恢复到130°；EvansⅤ型的逆粗隆间骨折，应使颈干角呈在135°～140°的轻度髋外翻。
（2）主钉的植入应在影像监视下进行，扩髓应缓慢，插入主钉应手推缓慢进入，遇到阻力常是角度的问题，调整后可顺利插入，不可使用暴力或锤击，以免发生附加骨折。
（3）拉力螺钉通常放置在股骨颈轴线中心或中心偏下。尖顶距（tip-apex distance，TAD）指拉力螺钉的尖端与股骨头顶端软骨下骨板间的距离应在1～2cm，位于股骨头的运动中心。骨折端的加压可促进骨折愈合，但加压不可过度，防止发生骨折断端的过度嵌插和（或）拉力螺钉的拔脱。
（4）稳定型骨折（如EvansⅠ、Ⅱ型）：若骨质无明显疏松、解剖复位及年轻患者，应采用动态固定，使骨折断端产生细微运动以促进骨折的愈合。不稳定型骨折（如EvansⅡ、Ⅳ、Ⅴ型）、骨质疏松明显、高龄患者，应采用静态固定，保持骨折端的稳定性。
【典型病例】
某患者股骨粗隆间骨折Gamma钉微创内固定术成功（图37-5-7）。
图37-5-7 股骨粗隆间骨折Gamma钉微创内固定术
A.Gamma钉微创内固定术前X线片；B.术后X线片