胫、腓骨远端骨折
【适应证】
在胫骨远端骨折中，关节内或关节周围骨折，伴或不伴骨折近端延伸到远端骨干。包括低级别的胫骨远端开放骨折、有足够软组织覆盖（这才能够进行关节重建和皮下接骨板）的移位型Pilon骨折，以及不稳定的远端干骺端和骨干骨折。
【应用解剖】
1.胫骨 前内侧只覆盖有皮肤和皮下组织，缺少肌肉的保护，很容易被骨折端损伤，发生水肿，从而导致水疱的形成及皮肤坏死。胫骨远端骨干呈厚壁、三角形、喇叭状，由骨干延伸到干骺端。胫骨远端干骺端的皮质很薄，由相对高密度的骨松质构成。胫骨远端内侧面向内成角20°，内旋20°。
2.踝关节 由胫骨、腓骨远端和距骨组成，还包括关节囊和韧带。任何关节面的不平整或踝关节增宽，都会造成局部负荷过重，导致软骨变性和创伤后骨关节炎。
3.腓骨 远端被骨间膜和胫腓前后韧带固定在胫骨切迹之中。在累及胫、腓骨的关节内Pilon骨折中，联合韧带通常是完整的，但有时会连同骨折块一起从腓骨上撕脱下来。距腓韧带可能会撕裂，尤其是在腓骨完好的内翻型损伤时。三角韧带通常是完整的，这就可以进行间接复位。
【体位】
置于可透射线的手术台上，取仰卧位，膝关节下方垫支撑物。可使用止血带，但如可能的话，尽量不用。成像设备放在手术台旁，与患侧肢体相对。
【固定物选择】
（1）对于腓骨骨折，标准的内固定物是1/3管形板。复杂的腓骨骨折可以选用更为坚固的LC-DCP3.5或LCP3.5mm。
（2）对于胫骨远端关节外骨折，通常选择窄DCP4.5mm、LC-DCP4.5mm、LCP4.5/5.0mm或T形板。
（3）四叶板或新型四叶LCP是一个很好的选择，尤其适合于关节内骨折或远端骨块较小的关节外骨折。
（4）最近出现的干骺端LCP，对于远端骨块较小的关节外骨折和关节内骨折都是一个很好的选择。通常使用3.5mm和4.0mm的标准或套管螺钉来固定胫骨远端的关节骨块。
【手术步骤】
1.腓骨骨折复位与固定
（1）通常首先固定腓骨骨折。腓骨骨折和胫骨骨折的切口相隔至少5～7cm。(https://www.daowen.com)
（2）为了直视下使用复位钳复位、使用1/3管形板在外侧或后方防滑的位置固定，腓骨简单或楔形骨折通常取腓骨嵴后方直切口或微弧形切口。通常选用加强的LCDCP3.5mm或LCP3.5mm，通过近、远端两个小切口来固定骨折。
（3）在少见的外侧软组织严重损伤或一些横行骨折病例中，可以通过外踝的小切口，使用髓内钉固定，但是髓内钉没有抗旋转的作用。腓骨的固定对于胫骨远端骨折的复位有帮助，同时也增加胫骨固定的稳定性。
2.胫骨骨折的复位与固定
（1）复位：在关节粉碎、干骺端压缩的复杂病例中，使用大的撑开器或外固定架进行跨关节撑开，可初步间接复位骨折，恢复肢体长度和轴线。关节面需要经皮解剖复位，可以使用成像设备和复位钳间接复位，也可以通过前内侧小切口切开和关节切开术直接复位。使用复位钳和临时克氏针固定关节骨块。有时需要植入骨松质，填塞干骺端的缺损。干骺端骨折，伴或不伴近端延伸到胫骨远端骨干中，使用间接复位技术复位。
（2）内固定：采用前内侧入路，在胫骨颈部水平开始，沿胫骨远端内侧向近端，取一个2～3cm的切口，也可以取后内侧切口，沿内踝后侧缘取一个4～5cm的微弧形切口。使用大Kelly钳或特殊工具，沿胫骨内侧皮下钝性分离，打通皮下隧道，将选好的接骨板在软组织之下穿过隧道。有时也可以不制作皮下隧道，直接将接骨板置于皮下软组织之下。在接骨板的近侧末端取一小切口。接骨板应平行于胫骨远端后侧缘放置，并拍正侧位片检查接骨板的位置。接骨板的远侧末端应在胫骨颈部水平，近侧末端应延伸至少使骨折近端有3个螺钉孔。然后，在最远端和最近端的钉孔用克氏针或皮质螺钉临时固定。如果使用LCP，在LCP板的远近两端靠近关节线的干骺端分别拧入一枚锁钉螺钉（LHS）。然后在透视下检查复位情况。任何残留的冠状位或矢状位上的干骺端骨折成角畸形，都可以使用克氏针或Schanz螺钉作为撬杆矫正，也可以皮下使用复位钳矫正。内翻对线不良可以通过在骨折线附近拧入皮质螺钉，将骨推向接骨板来复位。如果使用的是LCP，要这样操作需要先拧松LHS。在接骨板的正中切开小切口，拧入合适的螺钉，完成固定。
【注意事项】
（1）由于MIPO技术在手术操作时不能直视下看到骨折，通过透视成像评估对线，所以会发生轴向对线不佳的情况。
（2）关节压缩骨折复位后，常残留干骺端的骨缺损。如不植骨会导致塌陷和复位丢失。
（3）如有腓骨骨折，首先对其复位和固定。
【典型病例】
患者女性，43岁，摔伤，胫、腓骨远端骨折5d，MIPO技术治疗胫、腓骨远端骨折成功（图37-8-1）。
图37-8-1 MIPO技术治疗胫、腓骨远端骨折
A、B.胫、腓骨远端骨折；C.胫骨骨折处前外侧及前内侧、内踝处各2cm小切口；D.腓骨两个2cm小切口及准备的钢板；E、F.X线成像，螺钉为远端4枚，近端5枚
（张培训 范启申）