胫、腓骨骨折髓内钉内固定术
在骨远端或近端的髓腔内置入一生物相容性好、具有一定强度的内置物，以达到骨折端固定的方法，称之为髓内固定。它目前应用于骨折内固定的治疗已有一百余年的历史。Kuntscher创立了较完善的髓内钉固定方法，主要表现为两点：①较长直径与髓腔适应的髓内钉，对骨折起到良好固定作用，获得更大稳定性，并不影响周围软组织及关节，术后不需要辅助外固定；②切口及进钉点远离骨折部位，采用闭合穿钉，减少骨折部位软组织及骨血供的破坏。目前随着髓内钉技术及种类材料的不断改进更新，主要包括标准髓内钉、弹性髓内钉及带锁髓内钉三类。它目前已广泛应用于股骨、胫、腓骨等长骨骨干骨折的治疗。胫骨干骨折是下肢常见的骨折类型，简单骨折可采用闭合复位，石膏或夹板外固定，也可采用手术治疗，包括钢板螺钉、髓内钉及外固定架等。而髓内钉固定不仅可以提供良好的骨折稳定性，对周围软组织暴露少，保护了骨折部位血供，有利于骨折的愈合。
【骨折类型】
1.胫、腓骨骨干骨折 详见表37-9-1和图37-9-1。
图37-9-1 胫、腓骨骨干骨折类型
表37-9-1 胫、腓骨骨干骨折类型
（续 表）
2.开放性胫骨骨折 详见表37-9-2。
表37-9-2 开放性胫骨骨折类型
【适应证】
（1）胫骨干闭合骨折合并移位。
（2）腓骨完整的胫骨骨折。
（3）胫骨非感染性骨折不愈合。
（4）胫骨病理性骨折。
（5）胫骨开放性骨折。
（6）治疗性延长肢体、为纠正短缩、旋转、成角畸形而行截骨的术后固定。
【禁忌证】
（1）感染性骨折不愈合。
（2）胫骨近端1/4骨折。
（3）胫骨远端1/4骨折。
（4）GustiloⅢ度开放性骨折。
（5）皮肤感染、急性全身性感染等。
【应用解剖】
胫骨解剖可分为6区（表37-9-3，图37-9-2）。
表37-9-3 胫骨解剖分区
对于Ⅲ区及Ⅳ区的胫骨骨折，可以采用髓内钉固定。对于Ⅱ区与Ⅴ区的胫骨骨折，也可以采用髓内钉的手术方法，但控制骨折成角及移位的能力相对较弱。Ⅰ区及Ⅵ区的骨折因接近关节，采用髓内钉的方法相对困难，多采用其他方法进行治疗。
图37-9-2 胫骨解剖分区
【体位】
若使用骨折牵引床时，患者取仰卧位，屈髋70°～90°，屈膝80°～90°，踝关节中立位，跟骨牵引。在大腿后侧的横杆上放置软垫，维持大腿屈曲位，减少神经损伤风险。若骨折能达到满意复位，肢体在备皮和铺巾前放松牵引，在做好髓内钉入口后，准备插钉时再行牵引（图37-9-3）。(https://www.daowen.com)
图37-9-3 体位
【麻醉】
硬膜外麻醉或全身麻醉。
【手术入路】
由髌骨下极至胫骨结节的纵向切口（图37-9-4A），逐层切开皮肤、皮下组织，显露髌韧带，沿髌韧带的内侧缘，并将髌韧带牵向外侧，从而显露术野。部分病例也采用经髌韧带正中直行劈开髌韧带，可以减少对髌韧带血液供应的破坏，但术后常有膝关节疼痛。也有采用以胫骨结节和关节面的中点为中心，做平行于关节面的横向切口来显露手术部位。
【手术步骤】
1.入钉点位置 入钉点位于胫骨结节近端，胫骨平台下方1cm处，沿着胫骨髓腔中线。常采用弯形尖钻制备进针点（图37-9-4B）。
2.置入导针 将圆头导针穿过骨折端至踝关节上方2cm中线处，扩髓时将第二根导丝插入扩髓器尾端，防止第1根导丝在扩髓过程中退出（图37-9-4C）。
3.扩髓 顺利置入导针后，使用弯度可曲的髓腔扩大器沿着导针进行扩髓，先从8mm直径的钻头开始，由细至粗，使用直径每隔0.5mm的髓腔锉缓慢进入。至选用的比髓内钉直径粗1mm，沿导针放入塑料套管，拔出圆头导针，沿着塑料管插入直的髓内钉导针（图37-9-4D、E）。
图37-9-4 手术入路与手术步骤
A、B.手术入路；C.入钉点；D.置入导针；E.扩髓
4.置入髓内钉 根据扩髓后具体情况选择直径合适的髓内钉。扩髓髓内钉的直径应比最后一次扩髓小1～1.5mm。使用不透射线的量尺或通过测量第2根导丝与留在髓腔内的第1根导丝间的差异来确定髓内钉的长度。实际长度应比测量长度短5mm。顺利置入髓内钉后，应检查髓内钉的位置（入针点以下0.5～1cm，踝上1～2cm）。
5.置入锁钉
（1）近端锁钉：通常都是在瞄准器的导引下置入，定位较准确。在瞄准器导引下，行1cm左右皮肤切口，将套管顶住骨皮质，用直径3.5mm钻头钻孔，打通对侧皮质后测量深度，选择合适长度的全螺纹或半螺纹自攻螺钉拧入，一般是两枚。
（2）远端锁钉：①徒手法。该法是较常使用和基本的锁钉置入方法。小腿处于中立位，C形臂X线机球管投照方向平行于下端锁孔，当锁孔在屏幕上显示最大最圆时，用尖锥或钻头经圆孔穿透两侧皮质，再拧入合适长度的锁钉。②远端瞄准器法。根据髓内钉主钉长度和锁钉孔位置，在体外进行安装，固定定位杆，确定上下方向的距离，根据主钉直径，用一垂直杆与主钉接触，固定矢状位位置，导向器引导下锁定远端锁孔。
6.缝合切口 髓内钉及锁钉顺利置入后，透视下各钉位置均满意，即冲洗伤口，逐层缝合关闭切口。
【术后处理】
1.负重 主要取决于患者不适的程度及骨折类型。对于带锁髓内钉，可以早期负重，稳定骨折术后第1天即可负重。对静力型固定的粉碎骨折，借助支具，尽早进行保护性负重。
2.关节活动 早期即可进行关节的主动及被动活动，包括膝关节、踝关节及足的小关节。
【并发症】
1.感染 髓内钉术后感染常为局部，与其他内固定术后感染无明显差异。处理时首先进行清创、清除脓腔及坏死组织，充分引流。对于严重感染者，则应进行清创、死骨去除并取出髓内钉，更换内固定物或固定方式。
2.骨筋膜室综合征 胫骨骨折行髓内钉固定时，扩髓及打入髓内钉可以使小腿的筋膜室压力增加，但术后24～36h一般能恢复正常。及时发现骨筋膜室综合征并行筋膜切开术，防止发生骨筋膜室综合征。
3.骨折延迟愈合或不愈合 对于不愈合患者，可以采用动力化、更换较大直径的针、植骨等措施来进一步治疗。
4.锁定螺钉和髓内钉折断 也是一个较常见的并发症。目前骨折类型为粉碎性及延迟愈合是主钉及锁钉折断的主要原因。任何减低髓内钉强度的因素，都将增加主钉和锁钉折断的可能性。延迟愈合是髓内钉折断的主要因素，可以采用植骨、动力化等措施来促进骨折愈合。
5.畸形愈合 胫骨骨折髓内钉固定术后可以取得良好的对线关系，很难发生畸形愈合。一旦发生，可通过更换髓内钉、并作相应截骨矫形来纠正畸形。
附：开放性胫骨骨折与儿童胫骨骨折的治疗
1.儿童胫骨骨折的治疗 可以提供更加稳固的固定，且对软组织的损伤较小。由于扩髓会增加感染率，目前主张应用非扩髓髓内钉，且仅应用于Ⅰ型、Ⅱ型及Ⅲa型，对Ⅲb型以上骨折慎用。对开放性胫骨骨折，初期伤口清创处理非常重要，需要进行彻底清创、去除所有失活组织。严重污染伤口应二期闭合，大创面可游离植皮或通过皮瓣进行覆盖。
（1）Ⅰ型骨折：治疗方法基本与闭合性骨折相同，进行髓内钉固定前要彻底清创。
（2）Ⅱ型骨折：清创后行髓内钉固定，视创面情况可一期闭合，或二期游离植皮或皮瓣覆盖。
（3）Ⅲ型骨折：目前感染及骨不愈合或愈合延迟是主要并发症。目前髓内钉已广泛应用于Ⅲa、Ⅲb型骨折的治疗。
2.儿童胫骨骨折的治疗 儿童胫骨骨折目前主要的治疗方法仍是非手术治疗，其功能恢复较为满意。对于某些病例，也可采用弹性髓内钉固定。其指征主要包括：胫、腓骨闭合性不稳定骨折、复位较难或复位后很难维持的骨折，多发性损伤和（或）合并颅脑损伤。胫骨弹性髓内钉的进钉点位于胫骨近端骺板远侧约2cm处，胫骨结节内侧及外侧。
（张培训 范启申）