五、治 疗
（一）西医治疗［5］
1．一般治疗
严密监测生命体征，绝对卧床，保持大便通畅，控制血压，止血，减轻脑水肿，同时应防治脑血管痉挛。一俟病情稳定，即应考虑寻找病因，并进行针对性治疗，可避免再度发病。
2．药物治疗
（1）止血
①6-氨基己酸：第1天48g，加入5%葡萄糖注射液1 000ml内静脉滴注，维持24h；第2天起每天24g，如法静脉滴注，连用7～10d后改口服（每次2～3g，每日3或4次），逐渐减量，共用3周。
②氨甲环酸（止血环酸）：每次6g，每日2次，静脉滴注。
③对羧基苄胺：每次1g，静脉滴注，6～8h1次，连用2～3周。
（2）降颅内压
①20%甘露醇：每次125～250ml，快速静脉滴注，每日2或3次。
②25%山梨醇：每次250ml，快速静脉滴注，每日2或3次。
③10%甘油果糖或甘油氯化钠溶液：每次250～500ml，缓慢静脉滴注，每日1或2次。
④地塞米松：每次5～10mg，加于甘露醇中静脉滴注，每日1或2次，连用3～5d。
⑤20%人血白蛋白25～50ml（5～10g），静滴，每日1或2次。
（3）适当降低血压：降压宜缓慢，不能过速、过低，一般维持于20／12kPa（150／90mmHg）为宜。
①利血平（利舍平）：每次0．5～1mg，肌内注射；或每次0．1～0．25mg，每日3次。
②卡托普利（巯甲丙脯酸）：每次25～50mg，口服，每日3次。甲基多巴：每次250mg，每日3次。
（4）钙通道阻滞药的应用
①尼莫地平：每次30～60mg，每日2或3次。②尼卡地平：每次20mg，每日3次。③硝苯地平（心痛定）：每次10mg，口服或舌下含化，每日3次。
（5）解除脑血管痉挛：脑血管痉挛常见于发病后4～14d，患者可由意识清醒转为昏迷，或由昏迷转为清醒后再转昏迷，伴不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、失语。
①尼莫地平：每次30～60mg，每6～8h1次，连用21d。
②罂粟碱（每次60mg）与氨茶碱（每次0．125g）静脉滴注，每日1次。
（6）对症治疗
①头痛：可用异丙嗪（每次25mg）、地西泮（安定，每次5～10mg）、可待因（每次15～30mg）、苯巴比妥（每次50～100mg）等，必要时临时用阿法罗定（安那度尔，每次10～20mg）肌内或皮下注射。对药物止痛无效而头痛难忍又无局灶性体征者，可适当腰穿放出脑脊液，每次6～10ml，腰穿前30min先用甘露醇脱水，但仍需高度警惕，严防脑疝发生，可隔4～5d重复1次。若有早期脑疝征兆，则严禁此项治疗。
②呼吸不规则：禁用吗啡、哌替啶（度冷丁）；保持呼吸道通畅；及时吸痰；必要时气管切开。
3．手术疗法
（1）对严重脑积水者，可行脑室穿刺放液及持续引流术。
（2）对颅内动脉瘤及脑血管畸形引起者，尽量争取手术，用人工栓塞或γ-刀治疗。
（二）辨证治疗［6-8］
1．肝风内动，肝阳暴亢
临床表现：头痛如劈，猝然昏倒，面红气粗，颈项强直，四肢拘急，舌红，苔黄，脉弦数。
治法：镇肝熄风，平肝潜阳。
方剂：镇肝熄风汤加减。
组成：怀牛膝15g，代赭石15g（先煎），生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎），生龟甲30g（先煎），白芍药16g，玄参10g，天冬15g，川楝子10g，生麦芽20g，茵陈20g，甘草5g。
备选方：羚角钩藤汤，适用于肝阳暴亢，兼见风火上扰，口噤不开者。山羊角30g（先煎），钩藤6g（后下），白芍药15g，牡丹皮10g，菊花10g，栀子10g，黄芩10g，牛膝15g，生地黄15g，石决明30g（先煎），生甘草6g。
加减：神志不清，表情淡漠者加石菖蒲、郁金、天竺黄各12g；谵语妄动者加黄连6g，竹叶、莲子心各12g；大便秘结者加大黄6g，玄明粉15g（包煎）；抽搐项强甚者加天麻12g，全蝎、僵蚕各8g，白附子10g，羚羊角粉4g；若痰多黄稠者，加胆南星12g，竹沥10ml。
临证事宜：本方重在镇肝潜阳息风，对本型蛛网膜下腔出血疗效尚好，若头痛甚剧，胁痛，口苦面红，便秘溲赤，苔黄，脉弦数，肝火偏旺者，宜加用清肝泻火之品如龙胆草、郁金等对症治疗。
2．肝肾不足，虚火上扰
临床表现：猝然头痛，目眩干涩，咽干口燥，颈强头空，腰酸膝软，五心烦热，舌红苔少，脉细弦数。
治法：滋补肝肾，清热降火。
方剂：知柏地黄丸加减。
组成：知母10g，黄柏10g，山药30g，山茱萸15g，牡丹皮10g，熟地黄20g，茯苓15g，泽泻15g。
备选方：杞菊地黄汤，适用于肝肾阴虚，眼干目涩、头部空痛者。熟地黄20g，枸杞子15g，菊花15g，山茱萸15g，山药30g，牡丹皮10g，泽泻20g，蒲黄10g，茯苓20g，墨旱莲10g，女贞子15g。
加减：目干眼涩，虚热较甚者，加大知母、黄柏用量，并加用枸杞子10g，菊花15g，白薇、银柴胡、青蒿各15g；颈项强直，四肢抽搐者，加全蝎、蜈蚣各6g，僵蚕8g；心烦失眠，夜寐不安者加柏子仁、炒枣仁各15g，黄连4g，阿胶12g；血虚兼见血瘀、舌质黯或有瘀点者，加阿胶、当归、桃仁各12g，川芎20g。
临证事宜：本方重在滋阴清热降火，若头痛面白而恶寒，四肢不温，舌淡，脉沉细而缓，阴损及阳，治宜温肾健脾，回阳救逆，养血填精。
3．痰浊内阻，痰热互结
临床表现：头重昏痛，甚则人事不知，喉中痰鸣，呕吐痰涎，大便秘结，舌淡红，苔黄腻，脉弦滑数。
治法：涤痰通窍，化浊开闭。
方剂：涤痰汤加减。(https://www.daowen.com)
组成：制南星10g，制半夏10g，炒枳实15g，茯苓20g，橘红10g，石菖蒲10g，人参10g，竹茹10g，甘草5g。
备选方：温胆汤，适用于痰热内闭清窍者。法半夏10g，陈皮10g，胆南星10g，枳实15g，黄芩10g，生大黄6g（后下），钩藤10g（后下），茯苓20g，石菖蒲10g，生甘草5g。
加减：痰热明显者加黄芩12g，生大黄6g，天竺黄12g；纳谷不香者加炒白术10g，鸡内金4g，炒谷、麦芽各15g；痰多清稀者加苍术、厚朴各12g；颈项强直者，加全蝎、蜈蚣各6g，石决明30g（先煎），僵蚕8g。
临证事宜：痰浊蕴久化热，症见口苦，大便干结，苔黄腻，脉滑数，治宜清热燥湿，化痰行气。
4．肝郁气滞，瘀血阻络
临床表现：头痛如针刺，痛处固定不移，口干口苦，头昏目眩，颈项强直，胁肋胀痛，舌质紫黯或有瘀斑，脉沉涩。
治法：疏肝解郁，行气活血化瘀。
方剂：血府逐瘀汤加减。
组成：柴胡10g，枳壳15g，桔梗10g，牛膝15g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，生地黄15g，桃仁10g，红花15g，甘草5g。
备选方：通窍活血汤，适用于瘀血阻窍，头痛部位固定如针刺者，当归15g，怀牛膝15g，川芎10g，赤芍10g，桃仁10g，红花10g，地龙20g，羌活10g，生地黄20g，蒲黄10g，香附10g，郁金10g。
加减：气滞血瘀甚者加香附、郁金、炒白芍、石菖蒲各12g；兼有痰浊者加陈皮、制半夏各10g；痰热壅盛加胆南星12g，竹沥5ml，天竺黄10g；烦躁不宁者，加朱砂4g，生地黄、牡丹皮各12g；头痛项强者，加僵蚕8g，全蝎、蜈蚣各6g，生石决明30g，白附子6g。
临证事宜：头痛甚者，可加虫类搜逐之品。久病气血不足者，治宜益气养血，活血逐瘀，行气止痛。若头痛缓解，但有头晕、健忘、不寐、多梦，宜用滋肾养血柔肝、宁心安神之品。
5．心火暴盛，上蒙清窍
临床表现：头痛甚笃，神志模糊，呕吐频作，甚则谵妄躁动，气粗口臭，面红颈强，或有抽搐，舌质红，苔薄黄，脉弦数。
治法：清心泻火，豁痰开窍。
方剂：清火豁痰丸加减。
组成：大黄10g（后下），煅礞石30g（先煎），青黛2g（冲），沉香5g，甘草5g，黄芩10g，黄连10g，炒栀子15g，制南星10g，制半夏10g，炒白术15g，炒枳实15g，炒白芥子6g，连翘10g，天花粉20g，陈皮10g，茯苓20g，炒神曲10g，贝母10g，玄明粉3g（冲）。
备选方：泻心汤送服安宫牛黄丸，生大黄10g（后下），黄连6g，黄芩6g，水煎送服安宫牛黄丸1丸，日服2次，适用于热盛迫血妄行或三焦实热之烦躁不安、目赤面红者。
加减：神志不清加石菖蒲、郁金各12g；频繁呕吐者加伏龙肝、代赭石各30g；颈项强直甚者，加白附子6g，僵蚕10g，全蝎、蜈蚣各5g，天麻12g；痰热甚者加牛黄清心丸。
临证事宜：五志过极，心火暴盛，或肝阳暴亢，引动心火，风火相煽，气血上逆，心神昏冒，头痛项强，或猝倒无知，治宜用辛凉开窍，清肝息风，宁心泻火之品。
（三）验方精选
（1）谭景祺凉血熄风方：羚羊角2．5g，钩藤15g，菊花20g，桑叶15g，生地黄20g，玄参20g，牡丹皮20g，黄连10g，栀子10g，贝母15g，白芍15g，柴胡15g，甘草20g。用于风火上扰者。
（2）赵金铎凉血清脑汤：生地黄、牡丹皮、白芍、羚羊角粉、钩藤、蝉蜕、僵蚕、桑叶、菊花、枳实、石菖蒲、竹沥。用于风火上扰证。
（3）邢锡波清脑醒神熄风镇痉方：石菖蒲10g，生蒲黄10g，清半夏10g，全蝎10g，天麻10g，钩藤15g，胆南星10g，羚羊角粉0．5g，琥珀粉0．4g。用于风火上扰证。
（4）吴翰香补络补管汤加味：山茱萸30g，龙骨30g，牡蛎30g，三七粉6g，代赭石30g，仙鹤草30g，降香6～10g，阿胶6～10g。用于偏于虚证者。
（5）汪履秋顺风匀气汤加减：乌药10g，沉香3g，木瓜10g，青皮5g，苏梗10g，天麻10g，橘红6g，胆南星10g，炒枣仁10g，太子参12g。用于本病后遗瘫痪、语言不利且情绪不佳者。
（6）刘沛然栀子金花汤：焦栀子、黄连、黄芩、黄柏、大黄。初期火热炽盛、头痛神昏或二便失禁者，加银花炭40～60g，菊花炭12～30g，生地炭30～60g；在痛减神清之后，加生地黄15～30g，金银花及其炭各10～15g。
（四）预后与转归
本病预后依损伤部位及程度而议。多数脑挫伤及严重脑震荡病例，或立即死亡，或留有严重的后遗症。一般经1周左右的治疗，病情进行性好转，是转归的良好指征。但由于颅底骨骨折而引起的脑挫伤或脑震荡，可于病情好转之后又突然恶化，故对这类病例的预后判断要慎重。
（五）难点与对策
1．蛛网膜下腔出血（SAH）后再出血
根据目前报道，蛛网膜下腔出血的发生率为11%～15．3%，其中首次出血后1个月再出血者最多，可达再出血的81%。特别是在发病后的前2周是发生再出血的高峰期。因为在此期间是纤溶酶最活跃的时期，易将原脑血管破裂口的血块溶解，加之其他外界因素的作用，则发生再出血。另外常见的诱发因素也很重要，如SAH后因剧烈头痛患者不能很好的休息，尤其是某些精神症状，如焦虑不安，或下床活动过早，血压波动明显，或剧烈的咳嗽，打喷嚏等增加腹压的动作，以及亲友探视疲劳，均可导致再出血。
为防止SAH后再出血，除尽量避免以上诱发因素外，以其再出血的病理生理基础，应给予抗纤维蛋白溶解药，阻止破裂出血凝块溶解。常用6-氨基乙酸（EACA）8～12g，加入5%的葡萄糖注射液500ml中静滴，每日2次，连续应用7～14次；也可用羧基苄氨（抗血纤溶芳酸，PAMBA）0．8～1．2g，加入5%的葡萄糖注射液500ml中静滴，每日2次，连续应用7～14次。据报道凝血酸（AMCHA）的作用比EACA强8～10倍，还有消炎作用，剂量为0．25～0．5g，加入5%的葡萄糖注射液500ml中静滴，每日2次。如与抑肽酶8万～12万U合用效果更好，手术结扎动脉瘤便消除血肿。
2．SAH后脑血管痉挛（CVS）
其发病率为25%～42%。SAH首次发病者占29%，复发者可达80%。是SAH后常见而且比较危险的并发症，约有半数病例因此而死亡，或者已有严重后遗症。依CVS分为局限性痉挛和广泛性痉挛；依其发生的时间分为急性痉挛和延缓性痉挛。局限性CVS发生在破裂动脉周围，临床较多见；广泛性CVS临床上少见，多表现为两侧半球血管痉挛，而且临床上用药物使其缓解相当困难，所以愈后也不佳。急性脑血管痉挛是在SAH发生后立即出现，表现为短暂的意识障碍和一过性的神经系统定位体征，诊断并不困难。迟发性的脑血管痉挛尚无统一的诊断标准。临床上应密切观察病情变化，如意识呈嗜睡与昏睡之间；神经系统定位体征出现缓慢，时隐时现，无原因的体温升高。有以上表现其中之一，再加上脑积液（CSF）中无再出血的改变，即可诊断。此外还可借助于影像学检查。
由于SAH后2周内是再出血和脑血管痉挛的高峰时期，因此对两者应给予鉴别：脑血管痉挛（CVS）症状波动性大，经治疗后症状很快缓解并恢复，CSF中无再出血表现，进行CT、MRI及TCD检查可早期诊断CVS。
3．急性非交通性脑积水
急性非交通性脑积水是指SAH后数小时至7d内急性或亚急性脑室扩大所导致的脑积水，其发病原因是血细胞成分纤维化，铁质沉积导致蛛网膜颗粒吸收障碍。由于基底池，第四脑室充满血液，使CSF循环通路受阻，而导致颅内压急剧升高，是SAH早期死亡的原因之一。早期CT检查是诊断本病迅速可靠的诊断方法，一旦发生此症，即刻脑室引流，减低颅内压，使患者转危为安。
4．正常颅内压性脑积水（NPH）
NPH是由多种原因所导致的临床综合征。其发病原因有的学者认为与脑动脉瘤的部位有关；也有的认为是脑室积血，抗纤溶药的作用，脑室周围组织缺血性梗死和SAH多次复发等。一般认为在基底池或大脑凸面处阻碍了CSF正常流向上矢状窦者均可引起NPH。蛛网膜下腔的纤维变性可能是引起NPH的因素之一。脑穿放出少量CSF可使临床症状获得戏剧性改善。NPH最初的临床表现是逐渐增重的健忘、迟钝及语言障碍，以后计算力、理解力等减退，表情淡漠，最终成痴呆；步态异常，如步态拖拉，易跌倒、肢体僵硬，最终至成典型的痉挛步态，最后生活不能自理，尿失禁，多在以上症状出现后有尿失禁的表现，而且症状持久。精神障碍和步态异常、尿失禁，为本病的三大主症。其他还有锥体外系等症状。
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