三、正常产褥
【疾病概述】
产褥期（puerperium）严格的说是分娩中的一个时期，即生产及刚刚生产后。但是，通俗的说法是指产后6周，这一时期发生正常的分娩后复旧，包括全身各器官逐渐恢复到妊娠前状态，而乳腺在妊娠期变化的基础上开始分泌乳汁。身体各个系统均有不同程度的变化。
1．子宫 胎盘娩出后6～8周，子宫逐渐恢复至未孕状态，该过程称为子宫复旧（uterine involution）。包括子宫体肌纤维的缩复，子宫颈的复原，子宫内膜再生和血管的变化。
2．阴道与外阴 在产褥期早期，阴道和阴道出口形成一个宽敞的、壁光滑的通道，这一通道逐渐变小，但很少能恢复到未生育前的状态。皱褶在第3周重新出现。产后外阴轻度水肿，产后2～3d逐渐消退，处女膜因分娩而称为残缺不全的痕迹，称处女膜痕，是经产妇的重要标志。由于血液循环丰富，会阴的裂伤或切开伤口愈合较快，一般于3～5d可以拆线。
3．盆底 分娩过程中，由于胎头长时间的压迫，使盆底肌肉和筋膜因过度伸展而弹性降低，并可伴有部分肌纤维断裂。产后1周内，水肿和淤血迅速消失。
4．循环系统 产褥早期由于子宫－胎盘循环停止和子宫的缩复使大量血液从子宫进入循环中，同时由于解除妊娠子宫的压迫，下腔静脉回流增加及妊娠期潴留水分进入循环中，使循环血量增加15%～25%，心脏的负担增加，心排血量增加35%。循环血量在产后6周逐渐恢复。
5．血液系统 在产程中及产后，白细胞和血小板会显著增多。白细胞计数最高达30×109/L，主要是中性粒细胞增多。产后1～2周恢复正常水平。产褥早期处于高凝状态，妊娠晚期血小板下降，在产褥期很快回升。凝血因子Ⅰ升高和血沉加快至少可持续1周。
6．呼吸系统 产褥早期由于子宫迅速缩小，腹压逐渐恢复，故呼吸深而慢，14～16/min。
7．消化系统 产后由于黄体酮水平下降，胃动素水平上升，促使消化功能逐渐恢复。产后胃肠道肌张力和蠕动力及胃酸分泌需1～2周恢复正常。
8．泌尿系统 由于产后子宫复旧和妊娠期水分进入血液循环，在产后1周内血容量明显增加，肾脏利尿作用增强，尿量增加。在妊娠期发生的肾盂和输尿管生理性扩张，于产后4～6周恢复正常。
9．内分泌系统 胎儿、胎盘产生的激素急剧消退；与维持妊娠有关的各种激素减少；与维持泌乳和排乳有关的激素急剧增加；月经的复潮。
10．免疫系统 随分娩的结束，产妇由维持妊娠的免疫状态转为增强机体的抵抗力，但仍为机体防御系统较脆弱的阶段。
11．腹壁和腹膜 妊娠子宫引起的皮肤弹力纤维的断裂和过度延伸使腹壁变软、松弛。这些组织恢复至正常需要几周时间，并需要锻炼。腹直肌会发生分离。
12．心理 产褥期产妇的心理为脆弱和不稳定状态。有调查表明，在产褥期，特别是产后3个月内，即使是正常的孕妇，在感情方面仍然是不稳定的。关键的问题是生活上的护理，特别是丈夫和家庭支持和关怀。
13．乳房和泌乳 产后2～3d，乳房开始增大，表面静脉扩张、充血，可产生硬结使产妇感到疼痛。严重的可发生泌乳热。产后1～2d为初乳，3～4d为移行乳，4d以后称为成乳。
【用药原则】
尽量减少各种药物的使用，必须用药时应考虑药物是否通过乳汁排泄，应全面考虑对新生儿的影响。
【药物选择】
1．尿潴留
（1）新斯的明（Neostigmine）：每次1mg，肌内注射；每穴0.25mg，穴位注射，气海、足三里。
（2）酚妥拉明（Phentolamine）：每次1mg，肌内注射。
2．会阴处理 2‰苯扎溴铵溶液搽洗外阴，2/d。
3．乳头皲裂 10%复方苯甲酸酊糊剂或蓖麻油铋糊剂，洗净乳头后涂于乳头，此次哺乳前将其洗净后再喂奶。
4．乳汁不足 舒必利（Sulpiride）100mg，口服，1/d，促泌乳。
5．回奶
（1）己烯雌酚（Silboestrol）：3～5mg，3/d，口服，疗程为5～7d。
（2）苯甲雌二醇：4mg，1/d，肌内注射，疗程为3～5d。
（3）氯烯雌酚（Chlorotrianisene）：72mg，产后8h口服，2/d，连服2d；或12mg，4/d，连服7d。
（4）维生素B6：200mg，口服，3/d，疗程为5～7d。
（5）溴隐亭（Parlodel）：2.5mg，2/d，口服，共服14d。
（6）氯米芬（克罗米芬，Clomifene）：50～100mg，连服5d。
（7）芒硝：250g，分装在两个纱布袋内，敷于乳房，湿硬时更换。
（8）中药：炒麦芽60g，水煎服，连服3～5d。
（9）针刺足临泣、悬钟等穴位，1/d，7d为1个疗程。
【用药提示】
1．新斯的明(https://www.daowen.com)
（1）不良反应：本品可致药疹，大剂量时可引起恶心、呕吐、腹痛、腹泻、溢泪、流涎等，严重时可出现共济失调、惊厥、昏迷、语言不清、焦虑不安、恐惧甚至心脏停搏等。
（2）药物相互作用：本品不宜与去极化型肌肉松弛药合用。本品不宜与β受体拮抗药合用。某些能干扰肌肉传递的药物如奎尼丁，能使本品作用减弱，不宜合用。
（3）禁用或慎用：对过敏体质者禁用。癫
、心绞痛、室性心动过速、机械性肠梗阻或尿道梗阻及哮喘患者禁用。心律失常、心率减慢、血压下降、迷走神经张力升高和帕金森症等慎用。
2．酚妥拉明
（1）不良反应：直立性低血压、反射性心动过速、鼻塞、瘙痒、恶心、呕吐等；低血压、严重动脉硬化、心脏器质性损害。
（2）药物相互作用：忌与铁剂配伍。
（3）禁用或慎用：肾功能减退者忌用。
3．苯扎溴铵溶液
（1）不良反应：曾报道引起变态反应性结膜炎、视力减退、接触性皮炎，也有报道3%溶液灌肠数分钟后引起恶心、冷汗终致死亡。用作阴道冲洗亦有引起死亡的病例，但病死率显著降低。
（2）药物相互作用：本品与肥皂和其他阳离子表面活性剂、枸橼酸盐、碘化物、硝酸盐、高锰酸盐、水杨酸盐、银盐、酒石酸盐和生物碱配伍禁忌。与铝、荧光素钠、过氧化氢、白陶土、含水羊毛脂和有些磺胺药配伍禁忌。
（3）禁用或慎用：禁止与肥皂及盐类消毒药合用。不宜用于膀胱镜、眼科器械及合成橡胶制品的消毒。
4．己烯雌酚
（1）不良反应：可有恶心、呕吐、厌食、头痛等不良反应。长期应用可使子宫内膜过度增生而导致子宫出血与子宫肥大。应按指定方法服药，中途停药可导致子宫出血。孕妇早期服用此药，其女性后代在青春期后宫颈和阴道的腺病及腺癌发病率升高，男性后代生殖道异常和精子异常发生率增加。少数患者有心窝区疼痛，还有性欲增强。
（2）禁用或慎用：肝、肾疾病及孕妇禁用。癌症（除前列腺癌）忌用。乳腺病、子宫内膜炎、出血倾向及更年期滤泡过多期禁用。
（3）其他：长期大量应用可诱发生殖系统恶性肿瘤；妊娠期用药有致胎儿先天缺陷危险，女婴成年后发生阴道腺病或宫颈癌（DES综合征）的危险增加。
5．苯甲雌二醇
（1）不良反应：可有恶心、头痛、乳房胀痛，偶有血栓症、皮疹、水钠潴留等。
（2）药物相互作用：与降糖药合并使用时，可能减弱其降糖作用，应调节剂量。
（3）禁用或慎用：血栓性静脉炎、肺栓塞、肝肾疾病、与雌激素有关的肿瘤（如乳腺癌、阴道癌、子宫颈癌）患者及孕妇禁用。子宫肌瘤、心脏病、癫
、糖尿病及高血压患者慎用。
（4）其他：用药期间定期妇科检查。注射前充分摇匀或加热摇匀。
6．氯烯雌醚（泰舒、氯烯雌酚醚）
（1）不良反应：胃肠不适、荨麻疹、褐黄斑、头痛、抑郁、乳房改变、阴道念珠菌病、子宫内膜增生、突破性出血、男子女性型乳房。
（2）药物相互作用：与抗凝药合用使抗凝作用减弱，必须合用时，应根据凝血酶原时间测定结果调节抗凝药的用量。与苯巴比妥、苯妥英钠或扑米酮等合用，由于肝酶正诱导能促进雌激素的代谢，雌激素的效应因而降低。与三环类抗抑郁药合用时，后者的不良反应增多效应减弱。
（3）禁用或慎用：①有下列情况者禁用，已诊断或可疑的乳腺癌、有胆汁淤积性黄疸的病史、已诊断或怀疑的雌激素依赖性肿瘤、血栓栓塞症、不正常的或诊断不明的阴道出血。②有下列情况者慎用，哮喘、心功能不全、癫
、精神抑郁、偏头痛、肾功能不全、良性乳房病、心血管病、冠心病、糖尿病、子宫内膜异位症、胆囊病（特别是胆石症）、肝功能损害、高血钙合并肿瘤或骨代谢病、高血压、黄疸与妊娠时黄疸史、子宫肌瘤及卟啉症等。
（4）其他：本品应在饭后服用，以减少恶心。一旦发现妊娠，应立即停药并就医。本品限于成人，作为代替治疗以补充雌激素不足。
7．维生素B6 参见本章“正常妊娠”。
8．溴隐亭（溴麦角隐亭、溴麦亭、溴麦角环肽）
（1）不良反应：主要有口干、恶心、呕吐、食欲缺乏、便秘、腹痛、头痛、眩晕、疲倦、精神抑郁、雷诺现象、夜间小腿痉挛等。也可出现低血压、多动症、运动障碍及精神症状。
（2）药物相互作用：溴隐亭经细胞色素P450（CYP3A）酶系统代谢，与大环内酯类抗生素（如红霉素、克拉霉素、醋竹桃霉素、螺旋霉素、交沙霉素）、氮唑类抗真菌药（如酮康唑、伊曲康唑）或细胞色素P450酶抑制药（如西咪替丁）合用，可提高溴隐亭的血药浓度，增加不良反应发生的危险性。因此，应避免与奥曲肽合用。与甲基麦角新碱或其他麦角碱合用可增加不良反应的危险性，因此应避免合用。酒精可降低溴隐亭的耐药性。
（3）禁用或慎用：对麦角生物碱过敏者、心脏病、周围血管性疾病及妇女妊娠期、严重精神病史和患心肌梗死者禁用。消化道溃疡患者慎用。
（4）其他：用于治疗闭经或溢乳，可产生短期疗效，不宜久用。治疗期间可以妊娠，如需计划生育，应使用不含雌激素的避孕药或采取其他措施。
9．枸橼酸氯米芬
（1）不良反应：较常见的不良反应有肿胀、胃痛、盆腔或下腹部痛（囊肿形成或卵巢纤维瘤增大、较明显的卵巢增大，一般发生在停药后数天）。较少见的有视力模糊、复视、眼前感到闪光、眼睛对光敏感、低视力、皮肤和巩膜黄染。下列反应持续存在时应予以注意，如潮热、乳房不适、便秘或腹泻、头晕或眩晕、头痛、月经量增多或不规则出血、食欲和体重增加、毛发脱落、精神抑郁、精神紧张、好动、失眠、疲倦、恶心、呕吐、皮肤红疹、变应性接触性皮炎、风疹块、尿频等，也可有体重减轻。国外有极个别发生乳腺癌、睾丸癌的报告。
（2）禁用或慎用：原因不明的不规则阴道出血、子宫肌瘤、卵巢囊肿、肝功能损害、精神抑郁、血栓性静脉炎等禁用。多囊卵巢综合征慎用。
（3）其他：用药期间须注意每一疗程开始前估计卵巢大小；每天测量基础体温，必要时测定雌激素及血清黄体酮水平；测尿内孕二醇含量，判断有无排卵。治疗前须测定肝功能。治疗1年以上者，须进行眼底及裂隙灯检查。用药中若出现视力障碍，应立即停药并进行相应检查。