五、异常分娩
【疾病概述】
异常分娩又称难产（dystocia）。影响分娩的主要因素为产力、产道、胎儿及精神心理因素，它们在分娩过程中相互影响，任何一个或一个以上的因素发生异常及四个因素相互间不能适应，使分娩进展受到阻碍，称异常分娩。异常分娩的形成主要是分娩过程中阻力增加，胎儿异常和产道异常是导致阻力增加的主要因素，阻力增加又引起继发性子宫收缩乏力，无法克服阻力导致难产。头盆不称是胎头的大小和位置与骨盆的大小和形态不相适应，胎头不能通过骨盆。最常见的异常分娩是头位难产，最难诊断，多发生在分娩过程中。臀先露及肩先露是单一胎位异常引起的难产，容易诊断。
【用药原则】
结合病史、体格检查、综合分析原因，处理产妇出现的全身衰竭症状，及时纠正脱水、代谢性酸中毒及电解质紊乱。胎头下降受阻，除外骨盆狭窄、胎位异常、软产道异常、胎头过大、胎儿畸形、子宫痉挛环等可能，多由于子宫收缩乏力引起。
【药物选择】
1．协调性子宫收缩乏力（低张性子宫收缩乏力） 可加用适当浓度缩宫素。浓度为0.1%～0.5%，每分3滴，加强子宫收缩，视子宫收缩间歇与强度调整滴速，注意防止子宫强直收缩；对于不敏感者，可酌情增加缩宫素浓度。详细用法参见“缩宫素引产”。
2．不协调性子宫收缩乏力（高张性子宫收缩乏力） 处理原则是调节子宫收缩，恢复节律性及其极性。予强镇静药盐酸哌替啶100mg肌内注射，可鉴别假子宫收缩与原发性子宫收缩乏力。或吗啡10～15mg肌内注射，或地西泮10mg静脉推注。
3．宫口扩张缓慢及宫颈水肿 常用地西泮（安定）注射液10mg静脉推注，可松弛宫颈平滑肌，软化宫颈，促进宫颈扩张。
4．地诺前列酮 有促进子宫收缩作用，多为静脉滴注及局部（阴道后穹）给药，能维持有效子宫收缩。
5．第三产程，预防产后出血，胎儿前肩娩出时，可静脉推注缩宫素10U，或麦角新碱0.2mg，或卡前列甲酯等，参见产后出血用药。
6．强直性子宫收缩，予子宫收缩抑制药，如硫酸镁5g＋5%葡萄糖20ml缓慢静脉注射（＞5min），或肾上腺素1mg＋5%葡萄糖液250ml静脉滴注。其他如给予镇静药哌替啶100mg、吗啡10mg肌内注射，子宫收缩抑制药沙丁胺醇4.8mg口服。
7．宫颈水肿明显或宫颈坚韧，宫颈两侧各注入0.5%利多卡因5～10ml或地西泮10mg静脉推注，若不见缓解，应行剖宫产。
【用药提示】
1．缩宫素、地诺前列酮、硫酸镁 参见“正常分娩”。
2．盐酸哌替啶
（1）不良反应：头晕、头痛、出汗、口干、恶心、呕吐等。过量可致瞳孔散大、惊厥、幻觉、心动过速、血压下降、呼吸抑制、昏迷等。
（2）药物相互作用：不宜与异丙嗪多次合用，否则可致呼吸抑制，引起休克等不良反应。
（3）禁用或慎用：儿童慎用。1岁以内小儿一般不应静脉注射本品或行人工冬眠。
（4）其他：药物依赖比吗啡轻，但连续应用亦会产生依赖性。由于对局部有刺激性，不宜皮下注射。
3．吗啡
（1）不良反应：①连用3～5d即产生耐药性，1周以上可产生药物依赖，需慎用。但对于晚期中、重度癌痛患者，如果治疗适当少见依赖现象。②常见恶心、呕吐、呼吸抑制、嗜睡、眩晕、便秘、排尿困难、胆绞痛等。③偶见瘙痒、荨麻疹、皮肤水肿等变态反应。④本品急性中毒的主要症状为昏迷，呼吸深度抑制，瞳孔极度缩小、两侧对称或呈针尖样大，血压下降，发绀，尿少，体温下降，皮肤湿冷，肌无力，由于严重缺氧致休克、循环衰竭、瞳孔散大、死亡。⑤中毒解救。口服4～6h内应立即洗胃以排出胃中药物；采用人工呼吸、给氧、给予升压药提高血压、β肾上腺素受体拮抗药减慢心率、补充液体维持循环功能；静脉注射拮抗药纳洛酮0.005～0.01mg/kg体重，成人0.4mg；亦可用烯丙吗啡作为拮抗药。
（2）药物相互作用：与吩噻嗪类、镇静催眠药、单胺氧化酶抑制药、三环抗抑郁药、抗组胺药等合用，可加剧及延长吗啡的抑制作用。本品可增强香豆素类药的抗凝血作用。与西咪替丁合用，可引起呼吸暂停、精神错乱、肌肉抽搐等。
（3）禁用或慎用：呼吸抑制已显示发绀、颅内压增高和颅脑损伤、支气管哮喘、肺源性心脏病代偿失调、甲状腺功能减退、皮质功能不全、前列腺肥大、排尿困难及严重肝功能不全、休克尚未纠正控制前、炎性肠梗阻等患者禁用。本品可通过胎盘屏障到达胎儿体内，少量经乳汁排出，故禁用于婴儿、孕妇、哺乳期妇女。本品能对抗缩宫素对子宫的兴奋作用而延长产程，禁用于临盆产妇。未成熟新生儿禁用。婴幼儿、老年慎用。
（4）其他：本品尽可能不用于未明确诊断的疼痛，以免掩盖病情，贻误诊断。因本品对平滑肌的兴奋作用较强，故不能单独用于内脏绞痛（如胆、肾绞痛），而应与阿托品等有效的解痉药合用，单独使用反使绞痛加剧。(https://www.daowen.com)
4．地西泮
（1）不良反应：常见的有嗜睡、头晕、乏力等，大剂量可有共济失调、震颤。罕见的有皮疹、白细胞减少。个别患者发生兴奋、多语、睡眠障碍甚至幻觉。停药后，上述症状很快消失。长期连续用药可产生依赖性，停药可能发生撤药症状，表现为激动或忧郁。
（2）药物相互作用：与中枢抑制药合用可增加呼吸抑制作用。与易产生依赖和其他可能产生依赖的药合用时，药物依赖的危险性增加。与酒及全麻药、可乐定、镇痛药、吩噻嗪类、单胺氧化酶A型抑制药和三环类抗抑郁药合用时，可彼此增效，应调整用量。与抗高血压药和利尿降压药合用，可使降压作用增强。与西咪替丁、普萘洛尔合用本品清除减慢，血浆半衰期延长。与扑米酮合用由于减慢后者代谢，需调整扑米酮的用量。与左旋多巴合用时，可降低后者的疗效。与利福平合用，增加本品的消除，血药浓度降低。异烟肼抑制本品的消除，致血药浓度增高。与地高辛合用，可增加地高辛血药浓度而致中毒。
（3）禁用或慎用：婴儿、有青光眼病史及重症肌无力患者禁用。孕妇、妊娠期妇女、新生儿禁用。严重的急性酒精中毒、重度重症肌无力、急性或隐性发生闭角型青光眼、低蛋白血症、多动症、严重慢性阻塞性肺部病变、外科或长期卧床患者、有药物滥用和依赖史者慎用。新生儿慎用。
（4）其他：对苯二氮
类药过敏者，可能对本品过敏；肝肾功能损害者能延长本品清除半衰期；癫
患者突然停药可引起癫
持续状态；严重的精神抑郁可使病情加重，甚至产生自杀倾向，应采取预防措施。避免长期大量使用而产生药物依赖，如长期使用应逐渐减量，不宜骤停。对本类药耐受量小的患者初用量宜小，逐渐增加剂量。
5．马来酸麦角新碱
（1）不良反应：可有恶心、呕吐及血压升高，后者在静脉注射较快时尤易出现。本品极量与中毒量较接近，过量时产生的急性中毒症状有外周血管收缩、惊厥、呼吸衰竭和急性肾衰竭，此时应采取有力的对症治疗措施。
（2）药物相互作用：避免与其他麦角碱同用。不得与血管收缩药（包括局麻药中含有的）同用。与升压药同用，有出现严重高血压甚至脑血管破裂的危险。由于可致血管收缩或挛缩，禁止吸烟过多。
（3）禁用或慎用：胎儿及胎盘未娩出前禁用。有妊娠毒血症、高血压及冠状动脉病变者慎用。
（4）其他：用量不得过大和时间过长，超量时可发生麦角样中毒及麦角性坏疽。如有感染存在，用药应慎重，因感染可增强本品的敏感性。遇有低钙血症，麦角新碱的效应减弱，应谨慎静脉注射钙盐，以恢复子宫收缩。患者在用本品时停用洋地黄。
6．卡前列甲酯（卡孕栓）
（1）不良反应：少数人面部潮红，很快消失，注意观察前列腺素可能引起的不良反应，如胃肠道、心血管症状等。
（2）禁用或慎用：哮喘及严重过敏体质、心血管疾病、青光眼、前置胎盘及宫外孕、急性盆腔感染患者禁用。
（3）其他：本品不能用作足月妊娠引产。必须戴无菌手套将药品置入阴道，以免发生继发感染。
7．肾上腺素
（1）不良反应：心悸、头痛、血压升高、震颤、无力、眩晕、呕吐、四肢发凉。有时可有心律失常，严重者可由于心室颤动而致死。用药局部可有水肿、充血、炎症。
（2）药物相互作用：α受体拮抗药及各种血管扩张药可对抗本品的加压作用。与全麻药合用，易产生心律失常，直至心室颤动。用于指、趾部局麻时，药液中不宜加用本品，以免肢端供血不足而坏死。与洋地黄、三环类抗抑郁药合用，可致心律失常。与麦角制剂合用，可致严重高血压和组织缺血。与利血平、胍乙啶合用，可致高血压和心动过速。与β受体拮抗药合用，两者的β受体效应互相抵消，可出现血压异常升高、心动过缓和支气管收缩。与其他拟交感胺类药合用，心血管作用加剧，易出现不良反应。与硝酸酯类合用，本品的升压作用被抵消，硝酸酯类的抗心绞痛作用减弱。
（3）禁用或慎用：高血压、器质性心脏病、冠状动脉疾病、糖尿病、甲状腺功能亢进、洋地黄中毒、外伤性及出血性休克、心源性哮喘等禁用。器质性脑病、心血管病、青光眼、帕金森病、吩噻嗪类引起的循环虚脱及低血压、精神神经疾病慎用。用量过大或皮下注射时误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑出血。每次局麻使用剂量不可超过300μg，否则可引起心悸、头痛、血压升高等。与其他拟交感药有交叉过敏反应。可透过胎盘。抗过敏性休克时，需补充血容量。运动员慎用。
（4）其他：遮光、密闭在阴凉处（不超过20℃）保存。
8．利多卡因
（1）不良反应：低血压、心律失常、心动过缓、传导阻滞、惊厥、耳鸣、欣快、头晕、恶心、呕吐、疲倦、感觉异常、肌颤、焦虑、复视、呼吸抑制、皮疹、瘙痒、血管神经性水肿，严重者可致呼吸停止、高平面脊麻、低血压、尿潴留、下肢无力、括约肌功能丧失、头痛、背痛、脑神经麻痹。
（2）药物相互作用：大剂量使用，本药可能加重正在接受能导致高铁血红蛋白血症的其他药物如磺胺药治疗的患者高铁血红蛋白的形成。正在接受其他局部麻醉药或分子结构与局部麻醉药相似的其他药物治疗的患者，可能增强其全身毒性作用的危险性。心脏作用可被其他抗心律失常药如苯妥英钠、普鲁卡因胺、普萘洛尔或奎尼丁等相加或协同。与普鲁卡因胺合用，可产生一过性谵妄及幻觉，但不影响本品的血药浓度。异丙肾上腺素因增加肝血流量，可使本品的总清除率升高；去甲肾上腺素因减少肝血流量，可使本品总清除率下降。安定类药可提高利多卡因的惊厥阈值。与西咪替丁及β受体阻制药如普萘洛尔、美托洛尔等合用，本品经肝代谢受抑制，可能使本品的血药浓度升高，可发生心脏和神经系统不良反应，应调整本品的剂量，并注意监测。
（3）禁用或慎用：对酰胺类局部麻醉药或对本品任何其他成分高度过敏、先天性或特发性高铁血红蛋白血症、严重房室传导阻滞、室内传导阻滞、卟啉症、未经控制的癫
、阿-斯综合征、预激综合征者禁用。低血容量、休克、严重充血性心力衰竭、心肌受损、窦性心动过缓、Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞的患者、肝肾功能不全、肝血流量减低者应慎用。
（4）其他：产科宫颈旁阻滞不宜使用，因可致胎儿心动过缓、酸中毒。本品毒性较普鲁卡因大，且易扩散，应掌握用药总量，超量可引起惊厥及心脏停搏。静脉滴注给药时为避免过量，尽可能在频繁监测血压和心电图下给药。本品透过胎盘，且与胎儿血浆蛋白质结合度高于成人，母亲用药后可导致胎儿心动过缓或过速，亦可导致新生儿高铁血红蛋白血症。新生儿用药可引起中毒。