六、异常产褥
【疾病概述】
产褥感染是指分娩及产褥期生殖道受病原体感染并引起的局部或全身炎症，是产妇死亡的四大原因之一。产褥病率是指分娩24h以后的10d内发热性病变，用口表每日测量体温4次，有2次体温≥38℃。产褥病的原因以产褥感染居多，也可以是乳腺炎、感冒、泌尿系统感染。其病原体来源有二，一是内源性感染，当抵抗力降低时在生殖道寄生的病原体可以致病；二是外源性感染，各种手术器械、物品等均可造成感染。根据产后出现的感染征象，并排除引起产褥病的其他疾病，检测血、尿常规及血清C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。为确定病原体，行分泌物检查和病原体培养。对感染形成的炎性包块、脓肿及静脉血栓，可通过B型超声、CT等检测手段进行定位、定性诊断。
【用药原则】
半卧位有利于恶露排出和炎症局限于盆腔内。加强营养和水分补充，及时纠正贫血和电解质紊乱。重症病例应少量多次输新鲜血，提高机体抵抗力。高热应及时物理降温。根据多为需氧菌与厌氧菌混合感染的特点，应选用头孢曲松钠、头孢哌酮钠、头孢他啶和替硝唑静脉滴注，有条件者应行病原体培养及药敏试验，选用相应的有效抗生素。中毒症状严重者，应短期选用肾上腺皮质激素，提高机体应激能力。有胎盘残留，感染控制后应清除宫腔残留胎盘。伤口感染行热敷或理疗，已化脓应切开引流。盆腔脓肿应经阴道后穹穿刺后切开引流或脓腔内注药。绝对卧床2周。抬高患肢以利静脉回流，减轻水肿。局部湿热敷可减轻疼痛及促进炎症吸收。溶栓类药尿激酶对新鲜血栓溶栓效果较好。肝素不能溶解已形成的血栓，应慎用。
【药物选择】
1．头孢曲松钠 肌内或静脉给药，1～2g/24h或0.5～1g/12h。最高剂量为4g/d。疗程为7～14d。
2．头孢哌酮钠 静脉注射、肌内注射，成人每次1～2g，每日2、3或4次。
3．头孢他啶 静脉注射或静脉滴注。泌尿系统感染和重度皮肤软组织感染等，2～4g/d，分2次给药，疗程为7～14d。对于某些危及生命的感染、严重铜绿假单胞菌感染和中枢神经系统感染，可酌情增量至0.15～0.2g/（kg·d），分3次给药。
4．替硝唑 预防感染第1天顿服2g，以后1g/d，一般连用5～6d。
5．尿激酶 本品临用前应以注射用灭菌生理盐水或5%葡萄糖溶液配制。
（1）肺栓塞：初次剂量为4 400U/kg体重，以90ml/h在10min内滴完；其后以4 400U/h的给药速度，连续静脉滴注2h或12h。也可15 000U/kg体重肺动脉内注入，必要时可根据情况调整剂量，24h重复1次，最多使用3次。
（2）心肌梗死：建议按6 000U/min冠状动脉内连续滴注2h，滴注前应先行静脉给予肝素2 500～10 000U。也可用本品20万～100万U（1万～2万U/min）。
【用药提示】
1．头孢曲松钠
（1）不良反应：与剂量、疗程有关。局部反应有静脉炎（1.86%），此外可有皮疹、瘙痒、发热、支气管痉挛和血清病等变态反应（2.77%），头痛或头晕（0.27%），腹泻、恶心、呕吐、腹痛、结肠炎、黄疸、胀气、味觉障碍和消化不良等消化道反应（3.45%）。实验室检查异常约19%，其中血液学检查异常占14%，包括嗜酸性粒细胞增多、血小板增多或减少和白细胞减少。肝、肾功能异常者分别为5%和1.4%。
（2）药物相互作用：头孢菌素类静脉输液中加入红霉素、四环素、两性霉素B、血管活性药（间羟胺、去甲肾上腺素等）、苯妥英钠、氯丙嗪、异丙醇、维生素B族、维生素C等时将出现浑浊。由于本品的配伍禁忌药物甚多，所以应单独给药。应用本品期间饮酒或服含酒精药物时在个别患者可出现双硫仑样反应，故在应用本品期间和以后数天内，应避免饮酒和服含酒精的药物。
（3）禁用或慎用：对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。
（4）其他：本品的保存温度为25℃以下。
2．头孢哌酮钠
（1）不良反应：发生率约5%，主要表现为变态反应，皮疹、瘙痒；胃肠道反应，腹痛、腹泻、假膜性肠炎及菌群失调二重感染等；嗜酸性粒细胞增加、中性粒细胞减少、血小板下降、凝血酶原时间延长。一过性血清谷丙转氨酶升高、血清尿素氮升高。
（2）药物相互作用：本品与氨基糖苷类抗生素（庆大霉素和妥布霉素）联合应用时对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌的某些敏感菌株有协同作用。本品能产生凝血酶原缺乏症、血小板减少症，与抗凝药肝素、香豆素或茚满二酮衍生物、溶栓药、非甾体抗炎镇痛药（尤其阿司匹林、二氟尼柳或其他水杨酸制剂）及磺吡酮等药物同用时，可能引起出血。本品化学结构中含有甲硫四氮唑侧链，故应用本品期间，饮酒或静脉注射含乙醇药物，将抑制乙醛去氢酶的活性，使血中乙醛积聚，出现嗜睡、幻觉等双硫仑样反应，因此在用药期间和停药后5d内，患者不能饮酒、口服或静脉输入含乙醇的药物。本品与氨基糖苷类抗生素联合用药时不可同瓶滴注，因可能相互影响抗菌活性。本品与阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素B、盐酸多西环素、甲氯芬酯、阿马林（缓脉灵）、苯海拉明、门冬酸钾镁、盐酸羟嗪（安太乐）、普鲁卡因胺、氨茶碱、丙氯拉嗪、细胞色素C、喷他佐辛（镇痛新）、抑肽酶等药物注射剂有配伍禁忌。
（3）禁用或慎用：对青霉素类药过敏者慎用，对头孢菌素过敏者禁用。肾功能严重减退者慎用。
（4）其他：长期应用本品可引起二重感染。对任何一种头孢菌素过敏者对本品也可能过敏。
3．头孢他啶
（1）不良反应：少见而轻微。少数患者可发生皮疹、皮肤瘙痒、药物热；恶心、腹泻、腹痛；注射部位轻度静脉炎；偶可发生一过性血清氨基转移酶、血清尿素氮、血清肌酐的轻度升高；白细胞、血小板减少及嗜酸性粒细胞增多等。
（2）药物相互作用：本品硫酸阿米卡星、庆大霉素、卡那霉素、妥布霉素、新霉素、盐酸金霉素、盐酸四环素、盐酸土霉素、多黏菌素E甲磺酸钠、硫酸多黏菌素B、葡萄糖酸红霉素、乳糖酸红霉素、林可霉素、磺胺异
唑、氨茶碱、可溶性巴比妥类、氯化钙、葡萄糖酸钙、盐酸苯海拉明和其他抗组胺药、利多卡因、去甲肾上腺素、间羟胺、哌甲酯、氯琥珀胆碱等药物有配伍禁忌。偶可能与青霉素、甲氧西林、琥珀酸氢化可的松、苯妥英钠、丙氯拉嗪、维生素B族和维生素C、水解蛋白发生配伍禁忌。在碳酸氢钠溶液中的稳定性较在其他溶液中差。本品不可与氨基糖苷类抗生素在同一容器中给药。与万古霉素混合可发生沉淀。本品与氨基糖苷类抗生素或呋塞米等强利尿药合用时需严密观察肾功能情况，以避免肾损害的发生。
（3）禁用或慎用：对头孢菌素类抗生素过敏者禁用。有胃肠道疾病史者，特别是溃疡性结肠炎、局限性肠炎或抗生素相关性结肠炎（头孢菌素类很少产生假膜性结肠炎）者应慎用。
（4）其他：对一种头孢菌素或头霉素（Cephamycin）过敏者对其他头孢菌素或头霉素也可能过敏，对青霉素类、青霉素衍生物或青霉胺过敏者也可能对头孢菌素或头霉素过敏。对青霉素过敏患者应用本品时应根据患者情况权衡利弊后决定。有青霉素过敏性休克或即刻反应者，不宜再选用头孢菌素类。肾功能明显减退者应用本品时，需根据肾功能损害程度减量。对重症革兰阳性球菌感染，本品为非首选品种。在不同存放条件下，本品粉末的颜色可变暗，但不影响其活性。以生理盐水、5%葡萄糖注射液或乳酸钠稀释成的静脉注射液（20mg/ml）在室温存放不宜超过24h。
4．替硝唑
（1）不良反应：偶见头晕、眩晕及共济失调；口内金属味，消化道不适；皮肤变态反应，如皮疹、荨麻疹、瘙痒。
（2）药物相互作用：禁与酒精类饮料同用。其余参见“甲硝唑”。
（3）禁用或慎用：对本品或硝基咪唑类药过敏者、孕妇及哺乳妇女禁用。妊娠前3个月及有血液病史及血液病、器质性神经疾病患者禁用。
（4）其他：用药期间应避免使用含酒精饮料，以免出现双硫仑样反应。(https://www.daowen.com)
5．尿激酶
（1）不良反应：本品最常见的不良反应是出血倾向，以注射或穿刺局部血肿最为常见。其次为组织内出血，发生率5%～11%，多轻微，严重者可致脑出血。本品用于冠状动脉再通溶栓时，常伴随血管再通后出现房性或室性心律失常，发生率达70%以上，需严密进行心电监护。本品抗原性小，体外和皮内注射均未检测到诱导抗体生成，因此，变态反应发生率极低。但有报道曾用链激酶治疗的患者使用本品后少数引发支气管痉挛、皮疹和发热。
（2）药物相互作用：本品与其他药物的相互作用尚无报道。鉴于本品为溶栓药，因此，影响血小板功能的药物如阿司匹林、吲哚美辛、保太松等不宜合用。肝素和口服抗凝血药不宜与大剂量本品同时使用，以免出血危险增加。
（3）禁用或慎用：急性内脏出血、急性颅内出血，陈旧性脑梗死、近两月内进行过颅内或脊髓内外科手术、颅内肿瘤、动静脉畸形或动脉瘤、出血素质、严重难控制的高血压患者禁用。相对禁忌证包括延长的心肺复苏术、严重高血压、近4周内的外伤、3周内手术或组织穿刺、妊娠、分娩后10d、活跃性溃疡病。近10d内分娩、进行过组织活检、静脉穿刺、大手术的患者及严重胃肠道出血患者、极有可能出现左心血栓的患者如二尖瓣狭窄伴心房纤颤、亚急性细菌性心内膜炎患者、继发于肝肾疾病而有出血倾向或凝血障碍的患者、妊娠妇女、脑血管病患者和糖尿病性出血性视网膜病患者使用本品会使所冒风险增大，应权衡利弊后慎用本品。但年龄＞70岁者慎用。
（4）其他：用药期间应密切观察患者反应，如脉搏、体温、呼吸频率和血压、出血倾向等，至少每4h记录1次。静脉给药时，要求穿刺一次成功，以避免局部出血或血肿。动脉穿刺给药时，给药毕，应在穿刺局部加压至少30min，并用无菌绷带和敷料加压包扎，以免出血。
（一）晚期产后出血
【疾病概述】
晚期产后出血是指分娩24h后，在产褥期内发生的子宫大量出血。病因多为胎盘残留、蜕膜残留、子宫胎盘附着面感染或复旧不全、剖宫产术后子宫切口裂开等引起。
【用药原则及药物选择】
中等量以下的阴道流血，给予足量广谱抗生素、子宫收缩药及支持疗法。有胎盘、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，刮宫多能奏效，刮出物送病理检查。术后继续给予抗生素及子宫收缩药。剖宫产术后阴道流血，残留机会甚少，不应刮宫，必要时开腹探查给予相应处理。若系肿瘤，应做相应处理。
【用药提示】
缩宫素 参见“正常分娩”。
（二）产褥中暑
【疾病概述】
产褥中暑是指产妇在高温环境中，体内余热不能及时散发引起中枢性体温调节功能障碍的急性热病。从发病季节、患者家居环境、产妇衣着及临床表现不难诊断产褥中暑。其临床表现是中暑先兆，表现为口渴、多汗、心悸、恶心、胸闷、四肢无力。未能得到及时处理，产妇体温升高，出现面色潮红、胸闷、脉搏增快、呼吸急促、口渴，痱子布满全身。仍未处理，产妇体温达41～42℃，呈稽留热型，出现谵妄、抽搐、昏迷，面色苍白，呼吸急促，脉搏细数，血压下降，皮肤干燥无汗，瞳孔缩小，反射减弱，不及时抢救，数小时内可因呼吸、循环衰竭而死亡。即或幸存也常遗留中枢神经系统不可逆的后遗症。
【用药原则】
立即改变高温和不通风环境，迅速降温，补充水及氯化钠，及时纠正酸中毒和休克。已发生循环衰竭者慎用物理降温。
【药物选择】
用20%甘露醇快速静脉滴注纠正脑水肿。药物降温用4℃葡萄糖盐水1 000～1 500ml静脉滴注。盐酸氯丙嗪25～50mg加入葡萄糖盐水500ml静脉滴注，1～2h滴完，4～6h可重复1次。降温同时应积极纠正水、电解质紊乱，注意补充钾、钠盐。用地西泮、硫酸镁等抗惊厥、解痉。给予广谱抗生素预防感染。
【用药提示】
1．20%甘露醇
（1）不良反应：水和电解质紊乱最为常见，快速大量静脉注射甘露醇可引起体内甘露醇积聚，血容量迅速大量增多（尤其是急、慢性肾衰竭时），导致心力衰竭（尤其有心功能损害时）、稀释性低钠血症，偶可致高钾血症；不适当的过度利尿导致血容量减少，加重少尿；大量细胞内液转移至细胞外可致组织脱水，并可引起中枢神经系统症状，寒战、发热；排尿困难；血栓性静脉炎；甘露醇外渗可致组织水肿、皮肤坏死；过敏引起皮疹、荨麻疹、呼吸困难、过敏性休克；头晕、视力模糊；高渗引起口渴；渗透性肾病（或称甘露醇肾病）主要见于大剂量快速静脉滴注时，其机制尚未完全阐明，可能与甘露醇引起肾小管液渗透压上升过高，导致肾小管上皮细胞损伤，病理表现为肾小管上皮细胞肿胀，空泡形成，临床上出现尿量减少，甚至急性肾衰竭，渗透性肾病常见于老年肾血流量减少及低钠、脱水患者。
（2）药物相互作用：可增加洋地黄毒性作用，与低钾血症有关。增加利尿药及碳酸酐酶抑制药的利尿和降眼压作用，与这些药物合并时应调整剂量。
（3）禁用或慎用：①下列情况禁用，已确诊为急性肾小管坏死的无尿患者，包括对试用甘露醇无反应者，因甘露醇积聚引起血容量增多，加重心脏负担；严重失水者；颅内活动性出血者，因扩容加重出血，但颅内手术时除外；急性肺水肿或严重肺淤血。②下列情况慎用，明显心肺功能损害者，因本品所致的突然血容量增多可引起充血性心力衰竭；高钾血症或低钠血症；低血容量，应用后可因利尿而加重病情，或使原来低血容量情况被暂时性扩容所掩盖；严重肾衰竭而排泄减少使本品在体内积聚，引起血容量明显增加，加重心脏负荷，诱发或加重心力衰竭；对甘露醇不能耐受者。
（4）其他：除做肠道准备用外，均应静脉给药。甘露醇遇冷易结晶，故应用前应仔细检查，如有结晶，可置热水中或用力振荡待结晶完全溶解后再使用。当甘露醇浓度＞15%，应使用有过滤器的输液器。根据病情选择合适的浓度，避免不必要地使用高浓度和大剂量。使用低浓度和含氯化钠溶液的甘露醇能降低过度脱水和电解质紊乱的发生机会。用于治疗水杨酸盐或巴比妥类药中毒时，应合用碳酸氢钠以碱化尿液。
2．盐酸氯丙嗪
（1）不良反应：①主要有口干、上腹部不适、乏力、嗜睡、便秘、心悸，偶见泌乳、乳房肿大、肥胖、闭经等。②注射或口服大剂量时可引直立性低血压，用药后应静卧1～2h，血压过低时可静脉滴注去甲肾上腺素或麻黄碱升压。但不可用肾上腺素，以防血压降的更低。③对肝功能有一定影响，偶可引起阻塞性黄疸、肝大，停药后可恢复。长期用药时应定期检查肝功能。④长期大量应用时可引起锥体外系反应，如震颤、运动障碍、静坐不能、流涎等，可用苯海索对抗，但会降低疗效。近年来发现，氯丙嗪还可引起一种特殊持久的运动障碍，称为迟发性运动障碍。
（2）药物相互作用：①本品与乙醇或其他中枢神经系统性抑制药合用时中枢抑制作用加强。②本品与抗高血压药合用易致直立性低血压。③本品与舒托必利合用，有发生室性心律失常的危险，严重者可致尖端扭转心律失常。④本品与阿托品类药合用，不良反应加强。⑤本品与碳酸锂合用，可引起血锂浓度增高。⑥抗酸药可以降低本品的吸收，苯巴比妥可加快其排泄，因而减弱其抗精神病作用。⑦本品与单胺氧化酶抑制药及三环类抗抑郁药合用时，两者的抗胆碱作用加强，不良反应加重。
（3）禁用或慎用：有过敏史者、肝功能不全、尿毒症及高血压慎用，冠心病尤应注意；肝功能严重减退、有癫
病史者及昏迷患者（特别是应用中枢抑制药后）、基底神经节病变、帕金森病、骨髓抑制、青光眼及对吩噻嗪类药过敏者禁用。
（4）其他：本品刺激性大，静脉注射时可引起血栓性静脉炎，肌内注射局部疼痛较重，可加1%普鲁卡因做深部肌内注射。本品有时可引起抑郁状态，用药时应注意。
3．地西泮 参见“异常分娩”。
4．硫酸镁 参见“正常分娩”。