四、异位妊娠
【疾病概述】
异位妊娠（ectopic pregnancy）是指受精卵种植在子宫体腔以外部位的妊娠，又称为宫外孕（extrauterine pregnancy）。常发生在输卵管、卵巢、腹腔、阔韧带、子宫颈及残角子宫等，但最常见的为输卵管，占90%～95%。异位妊娠是妇产科常见的急腹症之一，发病率约为1%，并有逐年增加的趋势。
1．输卵管妊娠 卵子在输卵管壶腹部受精，受精卵因某些原因在输卵管被阻，而在输卵管的某一部分着床、发育。输卵管妊娠的发生部位以壶腹部最多，占50%～70%；其次为峡部，占25%～30%；伞部和间质部最少见。输卵管妊娠流产或破裂后，多数有典型的临床表现，根据停经、阴道流血、腹痛、休克等表现可以诊断。
2．宫颈妊娠（cervical pregnancy） 受精卵在宫颈管内着床和发育。很少见，是异位妊娠中一种严重类型。临床表现为停经、早孕反应、阴道流血或血性分泌物，可突然阴道大出血而危及患者生命，不伴腹痛是其特点。
3．卵巢妊娠（ovarian pregnancy） 受精卵在卵巢组织内着床和生长、发育。发病率占异位妊娠的0.4%～2.75%。临床表现与输卵管妊娠相似。
4．腹腔妊娠（abnormal pregnancy） 位于输卵管、卵巢、阔韧带以外的腹腔内妊娠，是罕见而危险的产科并发症，分为原发性和继发性两种。临床表现与输卵管妊娠相似。确诊后应立即剖宫取胎。
5．宫内、宫外同时妊娠（heterotopic pregnancy） 极罕见，常在人工流产术后很快出现异位妊娠的临床表现。
6．阔韧带妊娠（broad ligament pregnancy） 又称为腹膜外妊娠，是指妊娠囊在阔韧带两叶之间生长发育，实际上是妊娠囊在腹膜后生长发育。其发病率很低，患者多数年龄较大，有不孕史。
【用药原则】
药物治疗可避免手术及术后的并发症，恢复期短，降低盆腔粘连的发生率，提高患者未来的生育率，特别适用于年轻要求生育的妇女。目前药物种类较多，但最常用、最有效的药物为甲氨蝶呤（MTX），其次为前列腺素（PG）、米非司酮（RU486）、氯化钾（KCl）、高渗葡萄糖及中药天花粉。
【药物选择】
1．甲氨蝶呤 口服，0.4mg/（kg·d），5d为1个疗程。肌内注射，0.4mg/（kg·d），5d为1个疗程，间隔1周可开始第2个疗程；或50mg/m2体表面积，可间隔4～7d再次肌内注射。腹腔下局部注射，10～25mg溶于2～4ml注射用水或生理盐水中，注入输卵管最大扩张段，缓慢推注。阴道或腹区超声引导下局部注射，10～25mg溶于2～4ml注射用水或生理盐水中，经阴道后穹注入囊内。
2．米索前列醇 0.5～1.5mg，注入输卵管妊娠部位和卵巢黄体部位。
3．米非司酮 口服，每次25mg，每天2、3或4次，连用3或4d，于最近1次服药后1h，加服米索前列醇600μg或于阴道后穹内放置卡前列甲酯1mg，卧床休息2h，门诊观察6h，可见流产。(https://www.daowen.com)
4．高渗葡萄糖 50%葡萄糖溶液5～20ml注入妊娠部位。
5．中药天花粉 先行皮试，如无变态反应，2h后给予1.2～1.8mg臀区肌内注射，同时加用地塞米松5mg，肌内注射，2/d，共3d。
6．中药治疗 宫外孕辨证主要是少腹血淤之实证，治疗始终以活血化瘀为主。本病辨证治疗的重点是随着病情的发展，动态观察治疗，并在有输血、输液及手术准备的条件下进行服药。
【用药提示】
1．甲氨蝶呤
（1）不良反应：骨髓抑制表现为白细胞和血小板减少，严重时有全身抑制。胃肠道反应有恶心、呕吐、腹泻、口腔炎等。长期用药可致肝肾功能损伤、肝肺纤维化。此外还可引起脱发、皮炎、色素沉着等，对生殖系统也有影响，鞘内注射可出现头痛、视物不清甚至抽搐。
（2）药物相互作用：与乙醇和其他对肝脏有损害药物同用，可增加肝脏的毒性；由于用本品后可引起血液中尿酸增多，对于痛风或高尿酸血症患者应相应增加别嘌醇等药剂量；本品可增加抗血凝作用，甚至引起肝脏凝血因子的缺少和（或）血小板减少症，因此与其他抗凝药慎同用；与保泰松和磺胺类药同用后，因与蛋白质结合的竞争，可能引起本品血清浓度的增高而导致毒性反应的出现；口服卡那霉素可增加口服本品的吸收，而口服新霉素钠可减少本品吸收；与弱有机酸和水杨酸盐等同用，可抑制本品的肾排泄而导致血清药浓度增高，继而毒性增加，应减少用量；氨苯喋啶、乙胺嘧啶等药均有抗叶酸作用，如与本品同用可增加其毒性反应；先用或同用时，与氟尿嘧啶有拮抗作用，如先用本品，4～6h后再用氟尿嘧啶则可产生协同作用；本品与门冬酰胺酶合用也可导致药效减低，如用后者10d后用本品，或于本品用药后24h内给门冬酰胺酶，则可增效而减少对胃肠道和骨髓的毒性反应；有报道如在用本品前24h或10min后用阿糖胞苷，可增加本品的抗癌活性；本品与放疗或其他骨髓抑制药同用时宜谨慎。
（3）禁用或慎用：肝功能不全者慎用；肾功能不全者及孕妇禁用。已知对本品高度过敏的患者禁用。
2．米索前列醇 参见本章“正常分娩”。
3．米非司酮
（1）不良反应：部分有恶心、呕吐、眩晕、乏力和下腹部痛。个别可出现一过性肝功能异常。偶可有皮疹。用本品和前列腺素序惯用药抗早孕时，少数妇女发生不全流产，能引起大量出血，服药后，一般会出现少量阴道流血。
（2）药物相互作用：服用本品1周内，避免服用阿司匹林和其他非甾体抗炎药。不能与利福平、卡马西平、灰黄霉素、巴比妥类、肾上腺皮质激素并用。
（3）禁用或慎用：有心、肝、肾疾病及肾上腺皮质功能不全者、带宫内节育器妊娠、35岁以上孕妇、宫外孕者禁用。因本品必须与前列腺素类药序贯用药，故有前列腺素类药禁忌证，如青光眼、哮喘、过敏体质不宜使用。
（4）其他：有严重早孕反应，恶心、呕吐频繁者不宜用本品。确诊为早孕者，停经时间不应超过49d，妊娠期越短，效果越好。用本品和前列腺素类药序贯用药时，少数发生不全流产，能引起大出血，故必须在医师监护下使用。服药后，一般会出现少量阴道流血，少数在用前列腺素类药前发生流产；约80%孕妇在使用前列腺素类药后6h内排出绒毛胎囊，约10%孕妇在服药后1周内排出胎囊。流产后一般出血时间较长，约2周；出血量多时，需及时就诊。