妊娠高血压综合征

二、妊娠高血压综合征

【疾病概述】

高血压是一种以动脉压升高为特征，可伴有心脏、血管、脑和肾等器官功能性或器质性改变的全身性疾病。凡妊娠前已知有高血压或妊娠20周前血压正常，其后血压超过140/90mmHg，并除外各种原因的症状高血压，则高血压合并妊娠的诊断即可以成立。对早期患者诊断要慎重．需要多次复查血压，以避免由于精神紧张、情绪激动或体力活动所引起的暂时性血压升高误诊为早期高血压。对有疑问的患者，宜通过一段时间的观察再确诊。此外可参考尿常规、心脏X线检查、心电图、超声心动图、眼底检查及血浆肾素活性测定等协助诊断。

有20%～30%慢性高血压者晚期并发妊娠高血压综合征，病情多较重。多为年龄较大的经产妇，肥胖，可有家族史。多数自觉症状不明显，无水肿或蛋白尿，患者能耐受较高血压；而妊娠高血压综合征水肿或蛋白尿出现较早，血清尿酸高，高血压的自觉症状亦较明显。慢性高血压者产后6周后血压仍高，而妊娠高血压综合征多数已恢复正常。根据发病机制，可分为原发性高血压和继发性高血压两大类。

【用药原则】

原发性高血压的治疗目的是最大限度地降低心脑血管病死率和病残率。而治疗目标是使血压下降或接近正常范围，方法包括药物治疗和非药物治疗。

1．早、中期妊娠　对不宜妊娠者应争取在妊娠早期做好疗病性流产。允许继续妊娠者应严密观察血压变化。一般在妊娠中期以前妊娠高血压综合征尚未发生，病情较平稳。第1期高血压患者可适当休息，控制钠盐的摄入，限制在3～5g/d，服用适量镇静药。第2期或舒张压持续超过13.3kPa（100mmHg）者酌情使用降压药。

2．预防妊娠高血压综合征　可自妊娠中期开始服用小剂量阿司匹林（60～150mg/d）以抑制血栓素A2的产生，据报道效果良好。增加钙摄入量达到1 500mg/d离子钙，可有效地减少妊娠高血压综合征发生率。

3．晚期妊娠高血压　出现水肿和蛋白尿时应注意鉴别是高血压症引起的心、肾功能变化还是并发妊娠高血压综合征。两者治疗原则不尽相同，需区别对待。

4．降压药的应用　目前WHO推荐的抗高血压药有6种，即利尿药、β受体拮抗药、钙通道阻滞药、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素Ⅱ受体拮抗药和α受体拮抗药。然而对于妊娠合并原发性高血压的女性，由于其本身的特殊性，需要考虑孕妇及胎儿的安全，有些降压药在孕期是禁用的。利尿药可以减少血容量，使胎儿缺氧加重；血管紧张素转换酶抑制药可能引起胎儿生长迟缓，羊水过少或新生儿肾衰竭，亦可能引起胎儿畸形。血管紧张素Ⅱ受体拮抗药也有类似血管紧张素转换酶抑制药的不良反应；长期使用β受体拮抗药，可能引起胎儿生长迟缓；钙通道阻滞药应用于妊娠尚有争议。

【药物选择】

1．呋塞米（速尿）　治疗水肿性疾病。肌内或静脉注射，开始剂量为每次20～40mg，必要时每2h追加剂量，直至出现满意疗效，该法适用于紧急情况或不能口服的患者。

2．甘露醇

（1）利尿：一般用20%甘露醇250ml，静脉滴注，剂量为1～2g/kg体重，并调整剂量使尿量维持在30～50ml/h。

（2）治疗脑水肿、颅内高压和青光眼：用15%～25%甘露醇静脉滴注，于30～60min滴注完毕，剂量为0.25～5g/kg体重。当患者虚弱时剂量应减小至0.5g/kg体重。

3．右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）　10%（M/V）右旋糖酐-40静脉滴注，每次250～500ml，不超过20ml/（kg·d），疗程视病情而定。

4．人血白蛋白（人血浆白蛋白、冻干人血白蛋白）　静脉用药，一般20%溶液输注速度宜1～5ml/min，大量输注前应将本品加热至掌温或体温时方可使用。

5．硝普钠　临用前用5%葡萄糖液溶解，再加入250～1 000ml稀释，静脉滴注每次用药量平均为50～60mg，溶于5%葡萄糖液1 000ml内静脉滴注，滴注速度一般为每分钟10～30滴，根据血压调整滴速，用药不宜超过72h。

6．甲基多巴　口服，3/d，每次250mg。每2d调整剂量1次，至达预期疗效。一般晚上加量以减少药物的过度镇静作用。

7．尼莫地平　口服，3/d，每次20～60mg，最大剂量为240mg/d。

8．拉贝洛尔（柳胺苄心定）　口服，开始每天2或3次，每次100mg，据病情增加至每天3或4次，每次200mg，服用300～2 400mg，加用利尿药时可适当减量；静脉注射每次25～100mg，用10%葡萄糖液稀释至20～40ml，于5～10min缓慢注入，如降压不理想，可于15min后重复1次，或用5%葡萄糖液或氯化钠注射液稀释至250ml以1～2mg/min静脉缓慢滴注。

9．肼屈嗪（肼苯达嗪）　口服、肌内注射或静脉注射，初期4/d，每次10mg；2～4d后剂量逐渐增加，4/d，每次25mg；1周后增至4/d，每次50mg。维持量30～200mg，最大剂量不超过300mg/d。口服宜饭后服用。

10．吗啡　皮下注射，15～40mg/d，每次5～15mg；极量为60mg/d，每次20mg；静脉注射，用于镇痛剂量为每次5～10mg。

11．硫酸镁

（1）治疗中、重度妊娠高血压、先兆子痫和子痫：静脉给药，首次剂量为25%硫酸镁2.5～5g，用25%葡萄糖液20ml稀释后，缓慢静脉注射，5～10min推完，以后静脉滴注维持，滴速为1～2g/h，24h总量为25～30g。根据血压情况决定是否使用肌内注射，一般25%硫酸镁20ml加2%利多卡因2ml，臀区深层肌内注射，每天1或2次。

（2）治疗妊娠高血压与治疗早产用药剂量和方法相似，静脉用药，首次负荷量为5g，以后滴速为1～2g/min维持，直到子宫收缩停止后2h，再改口服β肾上腺受体激动药维持。

12．利多卡因　深部肌内注射，与硫酸镁合用，2%利多卡因注射液2ml；宫颈旁浸润注射，用0.5%～1%溶液，左右侧各100mg。

13．冬眠合剂一号[氯丙嗪（冬眠灵）50mg、盐酸哌替啶（度冷丁）100mg、异丙嗪（非那根）50mg]　静脉用药全量、半量或2/3量冬眠合剂一号加入5%～25%葡萄糖注射液，缓慢滴入或注入；肌内注射，半量冬眠合剂一号缓慢注射。

【用药提示】

1．硫酸镁　参见“正常分娩”。

2．利多卡因、吗啡　参见“异常分娩”。

3．冬眠合剂一号[氯丙嗪（冬眠灵）、盐酸哌替啶（度冷丁）、异丙嗪（非那根）]

（1）氯丙嗪（冬眠灵）

①不良反应：常见口干、上腹不适、食欲缺乏、乏力及嗜睡。可引起直立性低血压、心悸或心电图改变。可出现锥体外系反应，如震颤、僵直、流涎、运动迟缓、静坐不能、急性肌张力障碍。长期大量服药可引起迟发性运动障碍。可引起血浆中泌乳素浓度增加，可能有关的症状为溢乳、男子女性化乳房、月经失调、闭经。可引起中毒性肝损害或阻塞性黄疸。少见骨髓抑制。偶可引起癫、过敏性皮疹或剥脱性皮炎及恶性综合征。

②药物相互作用：本品与乙醇或其他中枢神经系统性抑制药合用时中枢抑制作用加强。与抗高血压药合用易致直立性低血压。与舒托必利合用，有发生室性心律失常的危险，严重者可致尖端扭转心律失常。与阿托品类药物合用，不良反应加强。与碳酸锂合用，可引起血锂浓度增高。抗酸药可以降低本品的吸收，苯巴比妥可加快本品排泄，因而减弱其抗精神病作用。与单胺氧化酶抑制药及三环类抗抑郁药合用时，两者的抗胆碱作用加强，不良反应加重。

③禁用或慎用：基底神经节病变、帕金森病、骨髓抑制、青光眼、昏迷及对吩噻嗪类药过敏者禁用。癫患者慎用。有过敏史者、肝功能不全、尿毒症及高血压慎用。

④其他：注射或口服大剂量时可引起直立性低血压。对肝功能有一定影响，停药后可恢复。长期大量使用引起锥体外系反应。可发生变态反应、皮疹、剥脱性皮炎、粒细胞减少，一旦发生即停药。引起眼并发症，为角膜和晶体混浊眼压升高。可引起抑郁症。应定期检查肝功能与白细胞计数。对晕动症引起的呕吐效果差。用药期间不宜驾驶车辆、操作机械或高空作业。不适用于有意识障碍的精神异常者。

（2）盐酸哌替啶（度冷丁）

①不良反应：本品的耐受性和药物依赖性程度介于吗啡与可待因之间，一般不应连续使用。治疗剂量时可出现轻度的眩晕、出汗、口干、恶心、呕吐、心动过速及直立性低血压等。

②药物相互作用：本品与芬太尼因化学结构有相似之处，两药可有交叉反应。本品能促进双香豆素、茚满二酮等抗凝药物增效，并用时后者应按凝血酶原时间而酌减用量。

③禁用或慎用：室上性心动过速、颅脑损伤、颅内占位性病变、慢性阻塞性肺疾患、支气管哮喘、严重肺功能不全等禁用。严禁与单胺氧化酶抑制药同用。肝功能损伤、甲状腺功能不全者慎用。

④其他：本品为国家特殊管理的麻醉药品，务必严格遵守国家对麻醉药品的管理条例，医院和病室的贮药处均须加锁，处方颜色应与其他药处方区别开。各级负责保管人员均应遵守交接班制度，不可稍有疏忽。使用该药医生处方量每次不应超过3d常用量。处方留存2年备查。未明确诊断的疼痛，尽可能不用本品，以免掩盖病情贻误诊治。本品务必在单胺氧化酶抑制药（如呋喃唑酮、丙卡巴肼等）停用14d以上方可给药，而且应先试用小剂量（1/4常用量），否则会发生难以预料的、严重的并发症，临床表现为多汗、肌肉僵直、血压先升高后剧降、呼吸抑制、发绀、昏迷、高热、惊厥，终致循环衰竭而死亡。(https://www.daowen.com)

（3）异丙嗪（非那根）

①不良反应：增加皮肤对光的敏感性，多恶梦，易兴奋，易激动，幻觉、中毒性谵妄，儿童易发生锥体外系反应。上述反应发生率不高。用量过大的症状和体征有手脚动作笨拙或行动古怪，严重时嗜睡或面色潮红、发热，气急或呼吸困难，心率加快[抗毒蕈碱（M）受体效应]，肌肉痉挛，尤其好发于颈和背区肌肉。坐卧不安，步履维艰，头面区肌肉痉挛性抽动或双手震颤（后者属锥体外系的效应）。下列情况持续存在时应予注意：较常见的有嗜睡；较少见的有视力模糊或色盲（轻度），眩晕、口鼻咽干燥、耳鸣、皮疹、胃痛或胃不适感、反应迟钝（儿童多见）、恶心或呕吐、进行外科手术和（或）并用其他药物时甚至出现黄疸。使用栓剂时可发生直肠烧灼感或刺痛。心血管的不良反应很少见，可见血压增高，偶见血压轻度降低。白细胞减少、粒细胞减少症及再生障碍性贫血则属少见。

②药物相互作用：醇或其他中枢神经抑制药，特别是麻醉药、巴比妥类、单胺氧化酶抑制药或三环类抗抑郁药与本品同用时，可增强异丙嗪和（或）这些药物的效应，用量要另行调整。胆碱类药物，尤其是阿托品类药和异丙嗪同用时后者的抗毒蕈碱样效应增强。托西溴苄铵、异喹胍或胍乙啶等降压药与异丙嗪同用时，前者的降压效应增强。肾上腺素与异丙嗪同用时，肾上腺素的α作用可被阻断，而使β作用占优势。铂、巴龙霉素及其他氨基糖苷类抗生素、水杨酸制剂和万古霉素等耳毒性药与异丙嗪同用时，其耳毒性症状可被掩盖。

③禁用或慎用：早产儿、新生儿应禁用。下列情况应慎用：急性哮喘，膀胱颈梗阻，骨髓抑制，心血管疾病，昏迷，闭角型青光眼，肝功能不全，高血压，胃溃疡，前列腺肥大症状明显者，幽门或十二指肠梗阻，呼吸系统疾病（尤其是儿童，服用本品后痰液黏稠，影响排痰，并可抑制咳嗽反射），癫患者（注射给药时可增加抽搐的严重程度），黄疸，各种肝病以及肾衰竭，Reye综合征（异丙嗪所致的锥体外系症状易与Reye综合征混淆）。

④其他：已知对吩噻类药高度过敏，对本品也过敏。葡萄糖耐量试验中可显示葡萄糖耐量增加。可干扰尿妊娠免疫试验，结果呈假阳性或假阴性。

4．肼屈嗪（肼苯达嗪）

（1）不良反应：常见有头痛、恶心、呕吐、腹泻、心悸、心动过速等。少见有便秘、低血压、脸潮红、流泪、鼻塞。罕见有变态反应症状，长期大量应用（≥400mg/d），可引起皮疹、瘙痒、胸痛、淋巴结肿大、周围神经炎、水肿、红斑狼疮综合征。

（2）药物相互作用：与非甾体抗炎药同用可使降压作用减弱。拟交感胺类与本品同用可使本品的降压作用降低。与二氮嗪或其他降压药同用可使降压作用加强。

（3）禁用或慎用：有主动脉瘤、脑卒中、严重肾功能障碍应视为禁忌证。合并冠心病因可致心肌缺血，亦宜慎用。

（4）其他：对中度原发性高血压，肼屈嗪合并应用利尿药和β受体拮抗药则可以获得良好疗效。但本品不宜单独应用，老年患者应用此药时须特别注意。动物研究中发现本品大剂量有致肿瘤作用。已有的研究未发现本品的致突变作用。用药期间随访检查抗核抗体、血常规，必要时查红斑狼疮细胞。长期给药可产生血容量增大、液体潴留，反射性交感神经兴奋而心率加快、心排血量增加，使本品的降压作用减弱。缓慢增加剂量或合用β受体拮抗药可使不良反应减少。停用本品须缓慢减量，以免血压突然升高。食物可增加本品生物利用度，故宜在餐后服用。不推荐用于乳母。

5．拉贝洛尔（柳胺苄心定拉贝洛尔、盐酸拉贝洛尔、柳胺苄心定、柳安羟胺、柳胺苄心定-竹林-安特、降压乐、拉平他乐、格尔、湍泰低）

（1）不良反应：常见有眩晕、乏力、幻觉、胃肠道障碍（恶心、消化不良、腹痛、腹泻）、口干、头皮麻刺感。剂量过大，还可发生心动过速、急性肾衰竭。儿童、孕妇及哮喘、脑出血忌用静脉注射。心绞痛患者不能突然停药。少数患者可发生直立性低血压。

（2）药物相互作用：与三环类抗抑郁药合用可增加震颤的发生率，西咪替丁可增加本品的生物利用度。

（3）禁用或慎用：脑出血、心动过缓、传导阻滞及支气管哮喘禁用。心脏及肝、肾功能不全者慎用。

（4）其他：给药期间患者应保持仰卧位，用药后要平卧3h，以防直立性低血压发生。

6．尼莫地平

（1）不良反应：偶见面红、头晕、皮肤瘙痒、口唇麻木、皮疹等症状，一般不需停药。

（2）药物相互作用：与其他作用于心血管的钙通道阻滞药联合应用时可增加其他钙通道阻滞药的效用。当尼莫地平（90mg/d）与西咪替丁（1 000mg/d）联合应用1周以上者，尼莫地平血药浓度可增加50%，这可能与肝内细胞色素P450被西咪替丁抑制了尼莫地平代谢有关。

（3）禁用或慎用：严重肝功能损害（如肝坏死）、弥漫性脑水肿或颅内压显著升高者、年老多病者、肾功能严重损害（肾小球滤过率＜20ml/min）、有严重心血管功能障碍及严重低血压者慎用。

7．甲基多巴　参见“妊娠并发症”中“前置胎盘”。

8．硝普钠

（1）不良反应：用药过程中可出现恶心、呕吐、精神不安、肌肉痉挛、头痛、厌食、皮疹、出汗、发热等。长期或大剂量使用，特别在肾衰竭患者，可能引起硫氰化物贮积而导致甲状腺功能减退，亦可出现险峻的低血压症，故须严密监测血压。本品尚可致高铁血红蛋白血症、静脉炎和代谢性酸中毒等。

（2）药物相互作用：如果使用任何其他药请告知医师或药师。一些药可能会互相干扰，包括与其他降压药同用可使血压剧烈下降；与多巴酚丁胺同用，可使心输出量增多而肺毛细血管楔嵌压降低；与拟交感胺类同用，本品的降压作用减弱。

（3）禁用或慎用：孕妇禁用。肾功能不全及甲状腺功能减退者慎用。

（4）其他：溶液须临用前配制，并于12h内用完；由于见光易变质，滴注瓶应用黑纸遮住；除用5%葡萄糖溶液稀释外，不可加其他药物。用于心力衰竭时，开始剂量宜小（一般为25μg/min），逐渐增量。平均滴速血压高者为186（25～400）μg/min，血压正常者为71（25～150）μg/min。停药时应逐渐减量，并口服血管扩张药，以免出现病状“反跳”。用药期间严密监测血压、心率，以免产生严重不良反应。

9．人血白蛋白（人血浆白蛋白、冻干人血白蛋白）

（1）不良反应：使用本品一般不会产生不良反应，偶可出现寒战、发热、颜面潮红、皮疹、恶心、呕吐等症状，快速输注可引起血管超负荷导致肺水肿，偶有变态反应。

（2）药物相互作用：本品不宜与血管收缩药、蛋白水解酶或含乙醇溶剂的注射液混合使用。

（3）禁用或慎用：对人血白蛋白有严重过敏的高血压患者、急性心脏病、正常血容量及高血容量的心力衰竭患者、严重贫血患者、肾功能不全者禁用。

（4）其他：药液呈现浑浊、沉淀、异物或瓶子有裂纹、瓶盖松动、过期失效等情况不可使用；本品开启后，应一次输注完毕，不得分次或给第二人输用；输注过程中如发现患者有不适反应，应立即停止输用。有明显脱水者应同时补液。运输及贮存过程中严禁冻结。

10．右旋糖酐-40（低分子右旋糖酐）

（1）不良反应：少数可出现变态反应，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、恶心、呕吐、哮喘，重者口唇发绀、虚脱、血压剧降、支气管痉挛，个别出现过敏性休克，直至死亡。变态反应的发生率为0.03%～4.7%。过敏体质者应做皮试。偶见发热、寒战、淋巴结肿大、关节炎等。可引起凝血障碍，使出血时间延长，该反应常与剂量有关。

（2）药物相互作用：与肝素合用，由于有协同作用而增加出血可能。与庆大霉素、巴龙霉素合用会增加肾毒性。

（3）禁用或慎用：严重的血小板减少和凝血障碍者禁用。充血性心力衰竭和有出血性疾病者禁用。心、肝、肾功能不全者慎用。有过敏史者慎用。局部急性炎症病灶使用本品后引起炎症扩散，故肺结核及脓毒症患者禁用。

（4）其他：使用前应检查溶液性状，澄清者方可使用，如有片状结晶析出，经100℃左右加热溶解后可继续使用。。本品应一次用完，不得贮藏再用。变态反应多在输注开始时10min内发生，应加强观察，如无变态反应后方可离去。输液器械不得与输血用具合用，以免产生沉淀。注意输注右旋糖酐-40后可影响血型鉴定及血沉试验。

11．呋塞米（速尿）

（1）不良反应：①可能出现稍微恶心、腹泻、药疹、瘙痒、视力模糊等不良反应，有时可发生起立性眩晕、乏力、倦怠、肌肉痉挛、口渴，少数患者有白细胞减少，个别患者出现血小板减少、多形性红斑、直立性低血压。长期应用可致胃及十二指肠溃疡。②由于能减少尿酸排出，故多次应用后能产生尿酸过多症，个别患者长期应用可产生急性痛风。③糖尿病患者应用后可使血糖增高；尽管其升血糖远较噻嗪类利尿药弱，但与降血糖药合并应用时，仍有使血糖增高的可能。④由于利尿作用迅速、强大，因而要注重把握开始剂量，防止过度利尿，引起脱水和电解质失衡。⑤肝炎患者服用后，因电解质（尤其是钾离子）过度丢失，易产生肝性脑病。⑥长期大量用药时，应注重检查血中电解质浓度。顽固性水肿患者易出现低钾症状，在同时使用洋地黄或排钾的甾体激素时，应注重补充钾盐。⑦在脱水的同时，可出现可逆性血尿素氮水平升高。假如肌酐水平升高不显著和肾功能无损害时，可继续使用本品。

（2）药物相互作用：能增强降压药的作用，故合并用药时，降压药的用量应适当减少。因结构上本品与氯噻嗪结构相似的一类磺胺型化合物，能降低动脉对升压胺类（如去甲肾上腺素）的反应，并能增加筒箭毒碱的肌松弛及麻痹作用，故手术前1周应停用。大剂量静脉注射过快时，可出现听力减退或暂时性耳聋。与氨基糖苷类抗生素配伍应用，更易引起听力减退。

（3）禁用或慎用：低钾血症、超量服用洋地黄、肝性脑病禁用。晚期肝硬化慎用。

（4）其他：使用第1个月，要定期检查血清电解质、二氧化碳和血中尿素氮水平。与其他利尿药一样，当治疗进展中有血清尿素氮值增加和少尿现象发生时，应立即停止用药。

12．甘露醇　参见“异常产褥”中“产褥中暑”。