妊娠合并血液病
（一）缺铁性贫血
【疾病概述】
缺铁性贫血是妊娠期最常见的一种并发症，有25%的孕妇发生缺铁性贫血。正常非孕妇女，铁的微量排泄和代偿摄取量保持着动态平衡。妊娠4个月以后，铁的需要量逐渐增加，所以，在妊娠后半期约有25%的孕妇可因吸收不良，或因来源缺乏致使铁的摄入量不足，产生缺铁性贫血。临床表现为轻度贫血时影响不大。表现为重度贫血（红细胞计数1.5×1012/L、血红蛋白50g/L、血细胞比容0.13）时，心肌缺氧导致贫血性心脏病；胎盘缺氧易发生妊娠高血压综合征或妊娠高血压综合征性心脏病；严重贫血对失血耐受性降低，易发生失血性休克；由于贫血降低产妇抵抗力，易并发产褥感染，危及生命。一般情况下，胎儿缺铁程度不会太严重，但当孕妇患重症贫血（血红蛋白＜60g/L）时，会因胎盘供氧和营养不足，引起胎儿发育迟缓、胎儿窘迫、早产或死胎。
【用药原则】
1．病因治疗 尽可能除去引起缺铁和贫血的原因；补充足够量的铁以供机体合成血红蛋白，补充体内铁的储存量至正常水平。
2．铁剂治疗 口服铁剂，最常用的制剂为硫酸亚铁，富马酸铁（富血酸）。服药时忌饮茶，以免铁被鞣酸沉淀而不能被吸收。注射铁剂，一般尽量用口服药治疗，仅在下列情况下才应用注射铁剂：①肠道对铁的吸收不良，例如胃切除或胃肠吻合术后、慢性腹泻、脂肪泻等；胃肠道疾病可由于口服铁剂后症状加重，例如消化性溃疡，溃疡性结肠炎、节段性结肠炎、胃切除后胃肠功能紊乱及妊娠时持续呕吐等；口服铁剂虽经减量而仍有严重胃肠道反应。常用的注射剂有右旋糖酐铁及山梨醇铁。
3．辅助治疗 加强营养，增加含铁丰富的食品。贫血一般表现为面色萎黄、指甲苍白、气短、乏力、心悸、头发枯黄、眩晕、月经量少色淡等。贫血者日常饮食中应注意多吃富含高蛋白、维生素B和维生素C的食品及含铁丰富的饮食。有益的水果有苹果、大枣、荔枝、香蕉等。此外还应多食用黑木耳、香菇、黑豆、芝麻等食品，益于补气养血。
4．中药治疗 用含有硫酸亚铁的中药制剂是最对症的，如益中生血片等。
【药物选择】
1．补充铁剂 当血红蛋白＜100g/L时应口服铁剂。
（1）硫酸亚铁：口服，每次0.3g，3/d，同时服维生素C 0.3g 或10%稀盐酸0.5～2ml促进铁的吸收。
（2）富马酸亚铁：每次0.2～0.4g，3/d，口服。对胃刺激小，但有时也有上腹不适、腹泻或便秘等。
（3）10%枸橼酸铁铵：每次10～20ml，3/d，口服，同时服稀盐酸。
（4）右旋糖酐铁：50mg，深部肌内注射，不能口服铁剂时可用，若无不良反应，可增至100mg，1/d。
（5）山梨醇铁：每次50～100mg，深部肌内注射，局部反应较小，但全身反应较重。
（6）维铁片（福乃得）：口服，1/d，每次1片，连服4～6周。
（7）右旋糖酐铁（血富力）：深部肌内注射，1ml/d，15～20d为1个疗程。
（8）多糖铁复合物（力蜚能）：口服，1/d，每次1或2粒。
（9）琥珀酸亚铁片：口服，3/d，每次0.1～0.2g，饭后服。
（10）蛋白琥珀酸亚铁口服液（菲普利）：口服，成人，2/d，每天1或2瓶；儿童，1.5ml/（kg·d），2/d。饭前服用。
2．输血 当血红蛋白＜60g/L、接近预产期或短期内需行刮宫产术者，应少量多次输血，警惕发生急性左侧心力衰竭。有条件的医院可行成分输血（输浓缩红细胞）。
3．预防产时并发症药物
（1）临产后备血，酌情给维生素K1、卡巴克络、维生素C等。
（2）当胎儿前肩娩出后，肌内注射或静脉注射子宫收缩药（缩宫素10U或麦角新碱0.2mg）。或当胎儿娩出后，阴道或肛塞卡前列甲酯1mg，以防产后出血。出血多时应及时输血。
【用药提示】
1．琥珀酸亚铁片（速力菲）
（1）不良反应：可引起胃肠道反应，如恶心、呕吐、腹痛、腹泻及便秘等。
（2）药物相互作用：本品与制酸药（如碳酸氢钠、磷酸盐）及含鞣质较多的中药或饮料同服，可产生沉淀，影响吸收，应避免合用。四环素类药可与本品生成络合物，互相妨碍吸收，避免合用。维生素C、枸橼酸、氨基酸、糖和乙醇等促进铁的吸收。人体所需的微量元素，其理化性质大多相似，故在代谢中常有相互干扰，如长期较大量补锌可影响铁的代谢。
（3）禁用或慎用：血红蛋白沉着病、含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血、肝肾功能严重损害对铁剂过敏者禁用。有酒精中毒、肝炎、急性感染、肠道炎症、胰腺炎及消化性溃疡者应慎用。
（4）其他：可溶性铁剂可使牙齿变色。服用铁剂可致便秘，故应同时给予缓泻药。服药期间不要喝浓茶及食用富含鞣酸的食物。宜饭后服用，以减轻胃肠道反应。大量口服可引起急性铁中毒，出现胃肠坏死、出血、甚至昏迷、休克。胃酸缺乏或服抗酸药，会阻碍铁的吸收和利用。胃酸缺乏者宜与稀盐酸合用。
2．硫酸亚铁、多糖铁复合物 参见“妊娠并发症”中“前置胎盘”。
3．富马酸亚铁（富马酸铁、富血铁）
（1）不良反应：口服用的铁剂均有收敛性，服后常有轻度恶心、胃或腹区疼痛，多与剂量有关。轻度腹泻或便秘也很常见。
（2）药物相互作用：本品与制酸药如碳酸氢钠、磷酸盐类及含鞣酸的药物或饮料同用，易产生沉淀而影响吸收。本品与西咪替丁、去铁胺、二巯丙醇、胰酶等同用，可影响铁的吸收；可影响四环素类药、氟喹诺酮类、青霉胺及锌制剂的吸收；与维生素C同服，可增加本品吸收，但也易致胃肠道反应。
（3）禁用或慎用：血红蛋白沉着病或含铁血黄素沉着症不伴缺铁的其他贫血（如珠蛋白生成障碍性贫血）；肝肾功能严重损害，尤其伴有未经治疗的尿路感染者禁用。酒精中毒、肝炎、急性感染、肠道炎症（如肠炎、结肠炎、憩室炎及溃疡结肠炎）、胰腺炎、消化性溃疡等慎用。
（4）其他：用药期间需定期做血红蛋白测定、网织红细胞计数、血清铁蛋白及血清铁测定，以观察治疗效果。
4．右旋糖酐铁（血富力）
（1）不良反应：本品注射给药偶有头痛、肌肉或关节痛、恶心、呕吐、腹泻、发热、寒战等，重者有心悸、血压下降等。
（2）药物相互作用：注射铁剂期间，不宜同时口服铁剂，以免发生毒性反应。
（3）禁用或慎用：肝、肾功能严重损害、未经治疗的尿路感染、早期妊娠、急性感染者均忌用本品。
5．枸橼酸铁铵（柠檬酸铁铵）
（1）禁用或慎用：腹泻者慎用。
（2）其他：饭后服，用玻璃管吸或口服后应漱口保护牙齿，由于本品遇光易变质，故宜用棕色瓶，并避光。
6．蛋白琥珀酸亚铁口服液（菲普利）
（1）不良反应：偶有发生，尤其用药过量时易发生胃肠功能紊乱如腹泻、恶心、呕吐、上腹部疼痛等，在减量或停药后可消失。
（2）药物相互作用：铁衍生物可影响四环素类药品的吸收，应避免与其同时服用。
（3）禁用或慎用：含铁血黄素沉着、血红蛋白沉着、再生障碍性贫血、溶血性贫血、铁利用障碍性贫血、慢性胰腺炎和肝硬化患者禁用。
（4）其他：饭前服用，有利铁的释放和吸收。
7．维铁片（福乃得）
（1）不良反应：偶见胃肠不适。
（2）药物相互作用：与四环素类药同服可形成不溶性络合物，影响吸收。鞣酸盐、磷酸盐、茶叶和含鞣质较多的中药等不利铁吸收。
（3）禁用或慎用：血红蛋白沉着病、含铁血黄素沉着症及不伴缺铁的其他贫血、肝肾功能严重损害、对铁剂过敏者禁用。
（4）其他：服药期间不要喝浓茶及食用富含鞣酸的食物。
（二）巨幼细胞贫血
【疾病概述】
本症又称叶酸缺乏性贫血。妊娠合并巨幼细胞贫血主要由叶酸和（或）维生素B12的缺乏引起，以叶酸缺乏为主；单纯维生素B12缺乏更为少见。本病临床表现比较严重，又称为妊娠恶性贫血，甚至可以并发血小板减少症和（或）白细胞减少症。叶酸的缺乏增加了胎儿神经管畸形的发生率。严重者，可引起流产、早产、死产、胎儿宫内发育受限及妊娠高血压综合征等。孕妇可发生贫血性心脏病，甚至死亡。本病多发生于妊娠后半期，贫血程度严重，常感乏力、头晕、心悸、气短、皮肤黏膜苍白、腹泻、舌炎、乳头萎缩等。低热、水肿、脾大、表情淡漠也常见。因周围神经变性导致肢端麻木、针刺、冰冷等感觉异常及行走困难等神经系统症状。实验室检查：①外周血象为大细胞正常血红蛋白性贫血，红细胞平均体积（MCV）＞94μm3，红细胞平均血红蛋白（MCH）＞32pg，中性粒细胞分叶过多现象，网织红细胞正常，即可做出诊断。②骨髓血片呈巨幼细胞增多，红细胞体积较大，核染色质疏松。③血清叶酸值＜6.8mmol/L、红细胞叶酸值＜227mmol/L提示叶酸缺乏。④若叶酸值正常，而孕妇血清维生素B12＜90pg/ml，提示维生素B12缺乏。
【用药原则】
加强孕期营养指导，改变不良饮食习惯，多食新鲜蔬菜、水果、瓜豆类、肉类、动物肝脏及肾脏等食物。治疗原发疾病，补充缺乏的微量元素，对重度贫血，可少量多次输入浓缩红细胞或全血。
【药物选择】
1．于妊娠后半期给予叶酸5mg/d，口服，或叶酸10～30mg，1/d，肌内注射，直至症状消失、贫血纠正。
2．若治疗效果不显著，应检查有无缺铁，可同时补给铁剂。
3．维生素B12，100μg，肌内注射，1/d，共2周，以后改为每周2次，直至血红蛋白恢复正常。有神经系统症状者，单独用叶酸有可能使神经系统症状加重。
4．血红蛋白＜60g/L时，可少量间断输新鲜血或浓缩红细胞。
5．甲钴胺（弥可保、泛生、泛敏补），临用前加注射用水1ml溶解后使用。
（1）周围神经病：成人，1/d，每次0.5mg，每周3次，肌内注射或静脉注射。可按年龄，症状酌情增减。
（2）巨红细胞性贫血：成人，1/d，每次0.5mg，每周3次，肌内注射或静脉注射。给药2个月后，作为维持治疗1～3个月给药1次0.5mg。
【用药提示】
1．维生素B12注射液(https://www.daowen.com)
（1）不良反应：局部或全身性变态反应如皮疹、瘙痒、腹泻等，严重的甚至可致过敏性休克。
（2）药物相互作用：本品不宜与氯丙嗪、维生素C、维生素K3等混合于同一溶液中给药。氯霉素抑制骨髓造血功能，可减少本品的吸收。大剂量应用，对氯霉素治疗后产生视神经炎的患者有效。
（3）禁用或慎用：本品不可静脉给药，无论静脉滴注或静脉推注都可引起意外。
（4）其他：恶性贫血口服无效，用本品治疗恶性贫血患者，可能会因氯霉素的合用而减效。治疗后期可能出现缺铁性贫血，应补充铁剂。应用本品后可致变态反应，甚至过敏性休克，应遵医嘱。
2．甲钴胺（弥可保、泛生、泛敏补）
（1）不良反应：恶心、腹泻、肌内注射部位有疼痛、硬结、尚有头痛、出汗及发热感冒样症状。
（2）禁用或慎用：对本品过敏者禁用。
（3）其他：用量不可过大，因剂量越大，排泄越多，过大剂量实际上是一种浪费。从事汞及其化合物生产的人员，不宜长期大量服用本品。本品见光易分解，故要避光室温保存，注射剂开封后要立即使用，不能放置。同一部位不反复注射，避开神经走向。
3．叶酸 参见“正常妊娠”。
（三）再生障碍性贫血
【疾病概述】
再生障碍性贫血是由于多种原因引起的骨髓造血干细胞或造血微血管循环受损，造成骨髓全血细胞减少为主要表现的一组综合病症。妊娠合并再生障碍性贫血（简称再障）少见，发病率0.5‰～1‰。其临床表现一般为进行性贫血；其出血可发生在皮肤、牙龈、鼻、胎盘、消化道等各内脏器官和颅脑。主要因粒细胞和单核细胞减少，机体的防御功能下降而引起感染。临床上分为急性再生障碍性贫血和慢性再生障碍性贫血。诊断依据为外周血象和骨髓象全血细胞（红细胞、白细胞、血小板）减少。
【用药原则】
主要以支持治疗为主，而一般的抗贫血药物对再生障碍性贫血无效。
1．输血治疗 是再生障碍性贫血最重要的支持疗法，目的是纠正贫血，预防感染，防止出血，通过输血使血红蛋白提高到60g/L以上，临产时达到80g/L以上，以增加对产后出血的耐受。
2．激素治疗 可用于明显出血患者。
【药物选择】
1．泼尼松 30～40mg，静脉滴注，抑制免疫反应及暂时止血。
2．睾酮 50～100mg，肌内注射，1/d，促进造血细胞增殖分化。
3．司坦唑醇（康力龙） 口服，每次2mg，每日2或3次。儿童，每日1～4mg，最多分3次口服。但对妊娠和胎儿有影响，对肝功能有损害，故一般不宜使用。
4．细胞因子 口服，成人每次20mg，3/d或遵医嘱。静脉注射或滴注，每次15～30mg，视病情轻重每日1或2次，30～60mg/d。静脉注射时，加25%葡萄糖20ml混匀后缓慢注射，也可用5%～10%葡萄糖液或0.9%氯化钠注射液稀释后静脉滴注。
【用药提示】
1．泼尼松
（1）不良反应：较大剂量易引起糖尿病、消化道溃疡和类库-欣综合征症状，对下丘脑—垂体—肾上腺轴抑制作用较强。并发感染为主要的不良反应。
（2）药物相互作用：非甾体抗炎药可加强其致溃疡作用。可增强对乙酰氨基酚的肝毒性。与两性霉素B或碳酸酐酶抑制药合用，可加重低钾血症，长期与碳酸酐酶抑制药合用，易发生低血钙和骨质疏松。与蛋白质同化激素合用，可增加水肿的发生率，使痤疮加重。与抗胆碱能药（如阿托品）长期合用，可致眼压增高。三环类抗抑郁药可使其引起的精神症状加重。与降糖药如胰岛素合用时，因可使糖尿病患者血糖升高，应适当调整降糖药剂量。甲状腺激素可使其代谢清除率增加，故甲状腺激素或抗甲状腺药与其合用，应适当调整后者的剂量。与避孕药或雌激素制剂合用，可加强其治疗作用和不良反应。与强心苷合用，可增加洋地黄毒性及心律失常的发生。与排钾利尿药合用，可致严重低血钾，并由于水钠潴留而减弱利尿药的排钠利尿效应。与麻黄碱合用，可增强其代谢清除。与免疫抑制药合用，可增加感染的危险性，并可能诱发淋巴瘤或其他淋巴细胞增生性疾病。可增加异烟肼在肝脏代谢和排泄，降低异烟肼的血药浓度和疗效。可促进美西律在体内代谢，降低血药浓度。与水杨酸盐合用，可减少血浆水杨酸盐的浓度。与生长激素合用，可抑制后者的促生长作用。
（3）禁用或慎用：对本品及甾体激素类药过敏者禁用。严重的精神病（过去或现在）和癫
，活动性消化性溃疡病，新近胃肠吻合手术，骨折，创伤修复期，角膜溃疡，肾上腺皮质功能亢进，高血压，糖尿病，孕妇，抗感染药物不能控制的感染如水痘、麻疹、真菌感染，较重的骨质疏松症等一般不宜使用，特殊情况下应权衡利弊使用，注意病情恶化的可能。
（4）其他：长期应用糖皮质激素者，应定期检查血糖、尿糖或糖耐量试验，尤其是糖尿病或糖尿病倾向者。小儿应定期检测生长和发育情况。眼科检查，注意白内障、青光眼或眼部感染的发生。血清电解质和大便隐血检查。高血压和骨质疏松的检查，尤其是老年人。
2．睾酮
（1）不良反应：长期大剂量应用易致胆汁淤积性肝炎，出现黄疸，肝功能异常。舌下给药可致口腔炎，表现为疼痛、流涎等症状。可引起痤疮、多毛、声音变粗、闭经、月经紊乱、睾丸萎缩、精子生成减少、精液减少，应停药。可引起水钠潴留。
（2）禁用或慎用：孕妇、前列腺癌及对本品过敏者禁用。心、肝、肾功能不良者、前列腺肥大、高血压慎用。
3．司坦唑酮（比唑甲氢龙、康力龙、比唑甲基睾丸素）
（1）不良反应：服药初期，下肢、颜面可能出现水肿，继续用药能自行消失。长期使用可有肝功能障碍、黄疸等。
（2）禁用或慎用：前列腺肥大、前列腺癌及孕妇忌用。肝功能不全者最好不用。
（3）其他：如出现痤疮等女性男性化反应，应停药。
（四）特发性血小板减少性紫癜
【疾病概述】
特发性血小板减少性紫癜是一种自身免疫性血小板减少性疾病。因免疫性血小板破坏过多致外周血小板减少。分为急性型和慢性型。急性型好发于儿童，慢性型则以成年女性多见。应与再生障碍性贫血和药物性血小板减少相鉴别。
【用药原则】
1．手术治疗 激素治疗2～3周血小板无上升趋势，并有严重出血倾向，可考虑脾切除。一般主张孕6个月前手术。
2．输血小板 血小板＜10×109/L，并有出血倾向，为防止重要器官出血时应用。可输新鲜血或血小板。
3．药物治疗 人血丙种球蛋白、免疫抑制药及雄激素（在妊娠期不主张使用）、泼尼松或氢化可的松。
【药物选择】
1．人血丙种球蛋白 治疗特发性血小板减少性紫癜，静脉滴注，1/d，400mg/（kg·d），5～7d为1个疗程。
2．泼尼松 口服，10～60mg/d，每次5～10mg，需根据患者情况调整剂量及用药时间。
3．氢化可的松 肌内注射，20～40mg/d；静脉滴注，每次100mg ，1/d。临用前加25倍的氯化钠注射液或5%葡萄糖注射500ml稀释后静脉滴注。
【用药提示】
1．人血丙种球蛋白（免疫血清球蛋白、普通免疫球蛋白、丙种球蛋白）
（1）不良反应：注射部位疼痛，偶有变态反应，表现为荨麻疹、喉水肿等，严重者发生过敏性休克，但发生率很低。
（2）禁用或慎用：本品仅供肌内注射，不能静脉注射或静脉滴注。
（3）其他：除专供静脉注射用的制剂外，一般制剂不可静脉注射。本品与静脉注射用丙种球蛋白的制备方法、成分含量有所不同，因为本品所含的免疫球蛋白可发生凝聚，静脉注射后会引起类似过敏性休克的反应。
2．泼尼松 参见“妊娠合并血液病”中“再生障碍性贫血”。
3．氢化可的松
（1）不良反应：糖皮质激素在应用生理剂量替代治疗时无明显不良反应，不良反应多发生在应用药理剂量时，而且与疗程、剂量、用法及给药途径等有密切关系。常见不良反应有以下几类。
①长期使用可引起医源性库欣综合征面容和体态、体重增加、下肢水肿、紫纹、易出血倾向、创口愈合不良、痤疮、月经紊乱、肱或股骨头缺血性坏死、骨质疏松及骨折（包括脊椎压缩性骨折、长骨病理性骨折）、肌无力、肌萎缩、低血钾综合征、胃肠道刺激（恶心、呕吐）、胰腺炎、消化性溃疡或穿孔、儿童生长受到抑制、青光眼、白内障、良性颅内压升高综合征、糖耐量减退和糖尿病加重。
②患者可出现欣快感、激动、谵妄、不安、定向力障碍等精神症状，也可表现为抑制。精神症状易发生于患慢性消耗性疾病及以往有过精神不正常者。
③并发感染为肾上腺皮质激素的主要不良反应。以真菌、结核分枝杆菌、葡萄球菌、变形杆菌、铜绿假单胞菌和各种疱疹病毒为主。
④糖皮质激素停药综合征。有时患者在停药后出现头晕、昏厥倾向、腹痛或背痛、低热、食欲缺乏、恶心、呕吐、肌肉或关节疼痛、头痛、乏力、软弱，经仔细检查如能排除肾上腺皮质功能减退和原来疾病的复燃，则可考虑为对糖皮质激素的依赖综合征。长期使用可引起局部皮肤萎缩，毛细血管扩张、色素沉着、毛囊炎、口周炎及继发感染。
（2）药物相互作用：参见“泼尼松”。
（3）禁用或慎用：对本品及其他甾体激素过敏者禁用。禁用于感染性皮肤病，如脓疱病、体癣、股癣等。其余参见“泼尼松”。
（4）其他：参见“泼尼松”。
（五）血红蛋白病
【疾病概述】
血红蛋白病主要包括镰形细胞血红蛋白病及其他类型血红蛋白病。妊娠合并血红蛋白病，特别是镰状细胞病、镰状细胞贫血（HbS-C病）、镰状细胞-珠蛋白生成障碍性贫血、α-珠蛋白生成障碍性贫血严重地影响着母体及围生期发病率和病死率。镰形细胞血红蛋白（血红蛋白S）是一条β链上的谷氨酸被缬氨酸替代所造成的，而这是β球蛋白基因6号密码子中A替代了T的结果。妊娠对于镰形细胞血红蛋白病妇女来说是严重的负担。多器官的缺血坏死，尤其是骨髓造成的严重疼痛，对于有此疾病危险的种族、地域和家族史的妇女应作常规产前血红蛋白状态的检查。血红蛋白病可以通过绒毛样本或羊膜穿刺对没有培养过的胎盘细胞使用限制酶分析其DNA而进行诊断。
合并镰状细胞疾病的孕妇尤其易于发生感染，以肺炎、尿路感染和子宫内膜炎最常见。贫血总是随着妊娠的进展愈加严重。大约有1/3的患者发生妊娠期高血压疾病。患者还常常发生镰状细胞危象、心力衰竭和肺部感染等并发症。前次妊娠时有并发症发生的孕妇，本次妊娠中的发病率和病死率增加的危险性增大。胎儿的死亡显著增加，围生儿病死率达25%。由于这些原因不但造成了胎儿宫内生长受限和胎死宫内，而且还引起严重的母体虚弱和先兆子痫发病率上升。
【用药原则】
1．治疗妊娠时的镰状细胞性疾病是很复杂的。预防性的输血疗法不是常规的措施。使用治疗性输血疗法会加重贫血、心力衰竭、常见细菌的感染和分娩并发症（如出血、败血症）。预防性的交替使用输血方法使成人型血红蛋白（HbA）≥60%，可以减少溶血危象和肺并发症的发生率。但是这些有利的方面必须与输血不良反应、肺炎、获得性免疫缺陷病毒感染和血型同种免疫反应等弊病进行权衡。
2．支持治疗，对症用药，缓解症状。