妊娠合并自身免疫性疾病
（一）系统性红斑狼疮
【疾病概述】
系统性红斑狼疮（SLE）是一种常见的结缔组织疾病，成人任何年龄都可能患病，但好发于生育年龄妇女。临床表现多样化，最常见的症状是发热、关节（肿）病、皮疹、肾损害、浆膜炎。较不常见的症状状为无菌性心内膜炎，以及视网膜、消化道、肝、脾、肺与中枢神经的损害表现。面部蝶形红斑是很有特征性的症状。实验室检查为血沉加快、血小板减少、白细胞减少、中等程度贫血、狼疮细胞出现、血清抗核抗体滴度增高等。
1．妊娠对SLE的影响 在妊娠的前半期，病变有循其自然过程的倾向，病情缓解与恶化的比例大约相似。大多数患者在妊娠后半期体验到自觉的症状缓解，可能由于肾上腺皮质激素的分泌旺盛所致。病情在产后恢复到原来的状态，并常出现反跳式恶化。尤其是处于活动期的孕妇，恶化发生率更高。
2．SLE对妊娠的影响 SLE对妊娠的影响较大。自发性流产率、早产率与死产率都会增加。新生儿一般不受SLE的影响。但母体血内的抗体有经胎盘传递至胎儿，引起新生儿血中出现狼疮细胞现象的可能，偶有报道新生儿出现和母亲一样的狼疮性损害。一般来说影响妊娠的SLE病例，主要是有肾脏病变（狼疮性肾炎）或高血压的病例。在这些病例中，妊娠高血压疾病的发病率高，并可引起充血性心力衰竭。
3．美国风湿病协会（1982）修订的SLE诊断标准 ①颧区红斑：遍及颧区的扁平或高出皮肤的固定性红斑，常不累及鼻唇沟区。②盘状红斑：隆起的红斑上覆有角质性鳞屑和毛囊栓塞，旧病灶可有皮肤萎缩性瘢痕。③光敏感：日光照射引起皮肤过敏。④口腔溃疡：口腔或鼻咽部无痛性溃疡。⑤关节炎：非侵蚀性关节炎，侵犯2个或2个以上的周围关节，特征为关节肿、痛或渗出。⑥浆膜炎：胸膜炎，胸痛、胸膜摩擦音或胸膜渗液；心包炎，心电图异常、心包摩擦音或心包渗液。⑦肾脏病变：蛋白尿＞0.5g/d或＞+++；细胞管型可为红细胞、血红蛋白、颗粒管型或混合性管型。⑧神经系统异常：非药物性或代谢紊乱（如尿毒症、酮症酸中毒或电解质紊乱）所致抽搐、精神病。⑨血液学异常：溶血性贫血伴网织红细胞增多；白细胞减少至＜4×109/L至少2次；淋巴细胞减少至＜1.5×109/L至少2次；血小板减少＜100×109/L（除外药物影响）。⑩免疫学异常：狼疮细胞阳性、抗dsDNA抗体阳性、抗Sm抗体阳性、梅毒血清试验假阳性。
11 抗核抗体：免疫荧光抗核抗体滴度异常，相当于该法的其他试验调度异常，排除药物性狼疮。
上述11项指标具备其中4项或4项以上，即可诊断为SLE。
【用药原则】
治疗SLE的主要原则是抑制患者的炎症和免疫反应，一般应用非甾体抗炎药和皮质激素、免疫抑制药如环磷酰胺和硫唑嘌呤。对严重的SLE，可用甲泼尼龙或环磷酰胺作静脉内冲击治疗。体外血浆置换术可用于肾病综合征、高黏滞综合征、中枢神经系统被侵犯，以及有其他严重的临床情况，如急性进行性疾病的患者。但妊娠期间避免应用免疫抑制药、抗疟药、雷公藤等药物。
【药物选择】
1．泼尼松 大剂量为60～65mg/d，中剂量为30～50mg/d，小剂量为10～20mg/d。
（1）孕前维持量：泼尼松剂量加倍。
（2）妊娠期病情恶化：甲泼尼龙60～100mg/d静脉滴注，控制病情后逐渐减量至口服泼尼松维持。
（3）分娩时或剖宫产术时增加激素剂量：分娩当日起甲泼尼龙60mg/d（或氢化可的松100～200mg/d），静脉滴注，连用3d。
（4）产褥期：口服泼尼松量是产前的1.5或2倍，最大量不超过60mg/d，2～4周后逐渐减量，连续3个月，以防产后病情恶化。
2．阿司匹林 口服，75～80mg/d。
【用药提示】
1．泼尼松 参见“妊娠合并血液病”中“再生障碍性贫血”。
2．甲泼尼龙
（1）不良反应：不良反应较可的松弱，主要不良反应参见“氢化可的松”。
（2）禁用或慎用：严重的精神病史，活动性胃、十二指肠溃疡，新近胃肠吻合术后，较重的骨质疏松，明显的糖尿病，严重的高血压，未能用抗菌药物控制的病毒、细菌、真菌感染禁用。心脏病或急性心力衰竭、糖尿病、憩室炎、情绪不稳定和有精神病倾向、全身性真菌感染、青光眼、肝功能损害、眼单纯性疱疹、高脂蛋白血症、高血压、甲状腺功能减退（此时糖皮质激素作用增强）、重症肌无力、骨质疏松、胃溃疡、胃炎或食管炎、肾功能损害或结石、结核病等慎用。
（3）其他：针剂在紫外线和荧光下易分解破坏，故应避光。
3．阿司匹林 参见“妊娠并发症”中“宫内发育迟缓”。
（二）类风湿关节炎
【疾病概述】
类风湿关节炎（RA）是一种以关节滑膜炎症为特征的系统性、自身免疫性、慢性炎症性疾病。其早期表现为对称性多发性关节炎，病程呈进行性进展，且呈自限性发作和缓解，最终出现关节畸形和伴有不同程度的关节功能障碍或丧失。
1．妊娠对RA的影响 60%～80%的RA妇女在妊娠期间病情可以改善。大部分在妊娠头3个月病情缓解，但妊娠期间病情会出现波动，需要镇痛药来缓解疼痛，大部分妊娠期病情稳定的患者多在分娩6周到6个月复发，这种复发与哺乳期及恢复月经无关。
2．RA对妊娠的影响 一般来说，RA本身不会对胎儿造成影响。但曾有报道RA合并妊娠，胎儿发育迟缓，新生儿体重仅0.9kg，胎盘细小并有梗死形成。
【用药原则】
减轻或消除关节的肿胀、疼痛和晨僵，控制病变的免疫病理进展与活动度，预防感染和关节炎的加重或恶化，调整免疫，增强体质与免疫力，巩固治疗效果，预防关节功能不全和残疾，改善和提高生活质量，恢复关节功能及劳动能力。非甾体抗炎药对胎儿可能存在不良影响，因此不宜长期使用。在分娩后需要给予定量的非甾体抗炎药治疗，可使分娩后复发的危险性减少。慢作用抗风湿药中柳氮磺胺吡啶较甲氨蝶呤、环磷酰胺安全性强。
【药物选择】
1．非甾体抗炎药 尽量不选用半衰期长的药物。布洛芬，每次0.2～0.4g，3/d，饭后服用。
2．慢作用抗风湿药
（1）柳氮磺吡啶：第1周为0.5g/d，分1或2次饭后服，以后每周增加0.5g/d，维持量不少于1.5g/d，最大量不超过3g/d；
（2）甲氨蝶呤：每周7.5～15mg，当日分2或3次饭后服。
3．糖皮质激素
（1）泼尼松：开始剂量为40～60mg/d，逐渐递减至维持量5～10mg/d。
（2）地塞米松：开始剂量为4.5～9mg/d，逐渐递减至维持量0.75～1.5mg/d。
【用药提示】
1．布洛芬
（1）不良反应：少数患者可出现恶心、呕吐、胃烧灼感或轻度消化不良、胃肠道溃疡及出血、转氨酶升高、头痛、头晕、耳鸣、视力模糊、精神紧张、嗜睡、下肢水肿或体重骤增。罕见皮疹、变应性肾炎、膀胱炎、肾病综合征、肾乳头坏死或肾衰竭、支气管痉挛。
（2）禁用或慎用：对其他非甾体抗炎药过敏者禁用。孕妇及哺乳期妇女禁用。对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。60岁以上、支气管哮喘、肝肾功能不全、凝血机制或血小板功能障碍（如血友病）慎用。本品性状发生改变时禁止使用。
（3）药物相互作用：本品与其他解热、镇痛、抗炎药同用时可增加胃肠道不良反应，并可能导致溃疡。本品与肝素、双香豆素等抗凝药同用时，可导致凝血酶原时间延长，增加出血倾向。本品与地高辛、甲氨蝶呤、口服降血糖药物同用时，能使这些药物的血药浓度增高，不宜同用。本品与呋塞米（呋喃苯胺酸）同用时，后者的排钠和降压作用减弱；与抗高血压药同用时，也降低后者的降压效果。如与其他药物同时使用可能会发生药物相互作用，详情请咨询医师或药师。
（4）其他：本品为对症治疗药，不宜长期或大量使用，用于止痛不得超过5d，用于解热不得超过3d，如症状不缓解，请咨询医师或药师。1岁以下儿童应在医师指导下使用。不能同时服用其他含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。服用本品期间不得饮酒或饮含有酒精的饮料。有消化性溃疡史、胃肠道出血、心功能不全、高血压患者应在医师指导下使用，如服用过量或出现严重不良反应，应立即就医。请将本品放在儿童不能接触的地方。儿童必须在成人监护下使用。如正在使用其他药品，使用本品前请咨询医师或药师。
2．柳氮磺吡啶
（1）不良反应：恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻、头痛、乏力等。一般症状轻微，不影响继续用药。血清磺胺吡啶及其代谢产物的浓度（20～40μg/ml）与毒性有关。浓度超过50μg/ml时具有毒性，故应减少剂量。变态反应较为常见，可表现为药疹，严重者可发生渗出性多形红斑、剥脱性皮炎和大疱表皮松解萎缩性皮炎等；也有表现为光敏反应、药物热、关节及肌肉疼痛、发热等血清病样反应。中性粒细胞减少或缺乏症、血小板减少症及再生障碍性贫血，患者可表现为咽痛、发热、苍白和出血倾向，溶血性贫血及血红蛋白尿。使用后易发生糖原贮积症Ⅰa型，在新生儿和小儿中较成人为多见。肝脏损害，可引发肝功能减退，严重者可发生急性重型肝炎，由于可与胆红素竞争蛋白结合部位，致自由胆红素增高，新生儿肝功能不完善，故较易发生高胆红素血症和新生儿黄疸。偶可发生胆红素脑病。肾脏损害，可发生结晶尿、血尿和管型尿，偶有患者发生间质性肾炎或肾管坏死的严重不良反应。偶有患者发生艰难梭菌肠炎，此时需停药。甲状腺肿大及功能减退偶有发生。中枢神经系统毒性反应偶可发生，表现为精神错乱、定向力障碍、幻觉、欣快感或抑郁感，一旦出现均需立即停药。罕见有胰腺炎、精子减少或不育症。
（2）药物相互作用：与尿碱化药合用可增强磺胺药在碱性尿中的溶解度，使排泄增多。对氨苯甲酸可代替磺胺被细菌摄取，拮抗磺胺药的抑菌作用，因而两者不宜合用。口服抗凝药、口服降血糖药、甲氨蝶呤、苯妥英钠和硫喷妥钠等药物与磺胺药合用时，本品可取代这些药物的蛋白结合部位，或抑制其代谢，以致药物作用时间延长或毒性发生，因此当这些药物与磺胺药合用，或在应用磺胺药之后使用时需调整其剂量。骨髓抑制药与磺胺药合用时可增强前者对造血系统的不良反应，如有指征需两类药物合用时，应严密观察可能发生的毒性反应。避孕药（雌激素类），长时间与磺胺药合用可导致避孕的可靠性减少，并增加经期外出血的机会。溶栓药物与磺胺药合用时，可能增大其潜在的毒性作用。肝毒性药物与磺胺药合用，可引起肝毒性发生率的增高。对此类患者尤其是用药时间较长及以往有肝病史者应监测肝功能。光敏药物与磺胺药合用可发生光敏的相加作用。接受磺胺药治疗者对维生素K的需要量增加。乌洛托品在酸性尿中可分解产生甲醛，后者可与磺胺形成不溶性沉淀物，使发生结晶尿的危险性增加，因此两药不宜合用。磺胺药可取代保泰松的血浆蛋白结合部位，当两者合用时可增强保泰松的作用。磺吡酮（Sulfinpyrazone）与磺胺类药同用时可减少后者自肾小管的分泌，其血药浓度升高且持久，从而产生毒性，因此在应用磺吡酮期间或在应用其治疗后可能需要调整磺胺药的剂量。当磺吡酮疗程较长时，宜进行监测磺胺药的血药浓度，有助于剂量的调整。与洋地黄类或叶酸合用时，后者吸收减少，血药浓度降低，因此须随时观察洋地黄类的作用和疗效。与丙磺舒合用，会降低肾小管磺胺排泌量，致磺胺的血药浓度上升，作用延长，容易中毒。与新霉素合用，新霉素抑制肠道菌群，影响本品在肠道内分解，使作用降低。
（3）禁用或慎用：对磺胺类药物过敏者、孕妇、哺乳期妇女、2岁以下小儿禁用。糖原贮积症Ⅰa型、肝功能损害、肾功能损害患者、血卟啉症、血小板、粒细胞减少、血紫质症、肠道或尿路阻塞患者应慎用。
（4）其他：治疗中须注意检查全血象，对接受较长疗程的患者尤为重要。直肠镜与乙状结肠镜检查，观察用药效果及调整剂量。治疗中定期尿液检查（每2～3d查尿常规1次）以发现长疗程或高剂量治疗时可能发生的结晶尿。肝、肾功能检查。
3．甲氨蝶呤 参见“异位妊娠”。
4．泼尼松 参见“妊娠合并血液病”中“再生障碍性贫血”。
5．地塞米松 参见“妊娠并发症”中“前置胎盘”。
（三）硬皮病及系统性硬化症
【疾病概述】
硬皮病是一种以皮肤及各系统胶原纤维硬化为特征的结缔组织疾病，累及内脏器官的系统性硬皮病又称进行性系统性硬化症。起病时感觉有神经痛发作，感觉异常，肢体麻木、冷感或刺痛，肢体往往出现雷诺现象，渐渐觉全身衰弱、倦怠，有时体温升高。皮硬化扩展时引起活动障碍。有时患者主诉吞咽困难。皮肤逐渐变为木板样硬，发凉，呈蜡黄色或污灰色。颜面缺乏表情，假面具状。萎缩期皮肤变薄、变白。皮下脂肪组织与肌肉常有萎缩。
因硬皮病常为不孕症的原因，故合并妊娠十分少见。妊娠可使病情加重，特别是泛发型。围生儿死亡与早产常见。
【用药原则】
用药主要为了抑制纤维组织生成，但目前药物疗效并不肯定，主要是为了抑制内脏病变。由于药物对胎儿可能造成不利影响，妊娠合并硬皮病用药应慎重。
【药物选择】
1．糖皮质激素 用于弥漫型硬皮病。泼尼松，30～40mg/d，连服数周，后递减至10～15mg/d维持。
2．扩血管药 妊娠期慎用。硝苯地平，每次10mg，3/d。地尔硫
，每次30mg，3/d。维拉帕米，口服，40～80mg，每日3或4次。地巴唑，口服，每次10～20mg，3/d。青霉胺，开始为0.125g/d，后每隔2～4周增加0.125g/d，至1.0～1.5g/d，持续用药1～3年。秋水仙碱，0.5～1.0mg/d，服用3个月以至数年。对氨苯甲酸，3～4g/d，连服数月至数年。
3．其他
（1）血管紧张素转换酶抑制药：用于肾脏病变伴进行性高血压。妊娠期慎用。
（2）卡托普利（巯甲丙脯酸片）：口服，每次1～2片，3/d或遵医嘱，饭前1h服。老年患者宜从小剂量开始。
（3）依那普利片：常用剂量为10～40mg/d，分2或3次口服。用于治疗原发性高血压，每次20mg，1/d。用于治疗充血性心力衰竭和肾性高血压，10～40mg/d，起始量为10mg/d，剂量视治疗效果调节，一般每次20mg，1/d。
4．中药 复方丹参片，口服，每次3片，3/d。丹参注射液，12mg/d，静脉滴注。
5．右旋糖酐-40 500ml静脉滴注，1/d。10次为1个疗程，连续或间歇2～3个疗程。
6．黄体酮（孕酮、助孕素） 参见“妊娠并发症”中“流产”。
7．维生素E 300mg/d，连用3～5周。
【用药提示】
1．泼尼松 参见“妊娠合并血液病”中“再生障碍性贫血”。
2．硝苯地平
（1）不良反应：头痛、面部潮红，心率加快，脚踝部肿胀，皮肤瘙痒。
（2）药物相互作用：与其他降压药合用，可增加降压效果。可导致同时服用的奎尼丁浓度下降及地高辛类清除减缓。
（3）禁用或慎用：严重低血压，严重心力衰竭及肝功能不良者慎用。孕妇、心源性休克禁用。
3．地尔硫
（1）不良反应：常见水肿、头痛、恶心、眩晕、皮疹、无力。其他罕见的不良反应还包括如下一些。①心血管系统。房室传导阻滞、心动过缓、束支传导阻滞、充血性心力衰竭、心电图异常、低血压、心悸、晕厥、心动过速、室性期前收缩。②神经系统。多梦、遗忘、抑郁、步态异常、幻觉、失眠、神经质、感觉异常、性格改变、嗜睡、震颤。③消化系统。厌食、便秘、腹泻、味觉障碍、消化不良、口渴、呕吐、体重增加，碱性磷酸酶、乳酸脱氢酶、谷草转氨酶、谷丙转氨酶轻度升高。④皮肤。瘀点、光敏感、瘙痒、荨麻疹。⑤其他。弱视、CPK升高、口干、呼吸困难、鼻出血、易激惹、高血糖、高尿酸血症、阳萎、肌痉挛、鼻充血、多尿、夜尿增多、耳鸣、骨关节痛、脱发、多形性红斑、锥体外系综合征、牙龈增生、溶血性贫血、出血时间延长、白细胞减少、紫癜、视网膜病变、血小板减少、剥脱性皮炎。
（2）药物相互作用：①β受体拮抗药。研究表明盐酸地尔硫
与β受体拮抗药合用耐受性良好，但在左心室功能不全及传导功能障碍患者中资料尚不充分。本品可增加普萘洛尔生物利用度近50%，因而在开始或停止两药合用时需调整普萘洛尔剂量。②西咪替丁。由于抑制细胞色素P450氧化酶影响本品首过代谢，可明显增加本品血药浓度峰值及药时曲线下面积。雷尼替丁仅使本品血药浓度轻度升高。③地高辛。有报道本品可使地高辛血药浓度增加20%，但也有不影响的报道，虽然结果矛盾，但在开始、调整和停止本品治疗时应监测地高辛血药浓度，以免地高辛过量或不足。④麻醉药。对心肌收缩、传导、自律性都有抑制，并有血管扩张作用，可与本品产生协同作用。因此，两药合用时须仔细调整剂量。⑤本品可明显增加三唑仑和米达唑仑血浆峰浓度及延长其消除半衰期。⑥本品与卡马西平合用后，一些病例中可使卡马西平的血药浓度增高40%～72%而导致毒性。⑦在心、肾移植患者中发现，本品与环孢素合用时，环孢素的剂量应降低15%～48%以保证环孢素的药物浓度与合用本品前相同。两者合用时应监测环孢素血浆药物浓度，特别在开始、调整剂量或停止使用本品时。环孢素对本品血浆药物浓度的影响未知。⑧本品与利福平合用后可以明显降低本品血浆药物浓度及疗效。
（3）禁用或慎用：病态窦房结综合征未安装起搏器者、Ⅱ或Ⅲ度房室传导阻滞未安装起搏器者、收缩压低于12kPa （90mmHg）、对本品过敏者、急性心肌梗死或肺充血者禁用。
（4）其他：本品在妊娠妇女中的应用尚缺乏对照试验资料，故孕妇应用本品须权衡利弊。本品可经过乳汁排出，其浓度接近血药浓度，如哺乳期妇女确有必要应用本品，须暂停哺乳。儿童应用本品的安全性和有效性尚未确定。未查到老年人用药的临床资料，但建议老年患者可以从正常人常用剂量减半开始用药。
4．维拉帕米
（1）不良反应：可见恶心、便秘、头痛、眩晕。偶有皮肤反应和呼吸困难、窦性心动过缓、窦性停搏、低血压、引起或加重心力衰竭。
（2）药物相互作用：①与地高辛并用，可提高其血药浓度。②与西咪替丁并用，提高本品血药浓度。③与奎丁或甲基多巴并用，可加重后者的低血压效应。④与丙吡胺和β受体拮抗药并用，可增强本品的负性肌力作用。
（3）禁用或慎用：洋地黄中毒、病窦综合征、房室传导阻滞和心力衰竭忌用或慎用。
（4）其他：本品不宜作为预激综合征伴心房纤颤或心房扑动的首选药治疗。本品可干扰转氨酶和碱性磷酸酶的测定。
5．地巴唑
（1）不良反应：大剂量时可引起多汗、面部潮红、轻度头痛、头晕，恶心，血压下降。
（2）药物相互作用：尚未明确。
（3）禁用或慎用：尚未明确。
（4）其他：遮光、密闭、在干燥处保存。
6．青霉胺
（1）不良反应：常见的有厌食、恶心、呕吐、溃疡病活动、口腔炎和溃疡。20%服药者有味觉异常。变态反应有皮肤瘙痒、荨麻疹、发热、关节疼痛和淋巴结肿大。其他皮肤反应包括狼疮样红斑和天疱样皮损。本品抑制原胶原交叉连接，使皮肤变脆和出血，并影响创口愈合。少数服药者发生白细胞减少，其他造血系统损害有粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血、嗜酸性粒细胞增多、溶血性贫血和血小板减少性紫癜。6%～20%服药者出现蛋白尿、有时有血尿和免疫复合物膜型肾小球肾炎所致的肾病综合征。个别出现秃发、胆汁潴留、肾出血-肾炎综合征（Goodpasture综合征）、重症肌无力和耳鸣，实验室检查有IgA降低。不良反应大多在停药后自动缓解和消失。变态反应用肾上腺皮质激素和抗组胺药治疗有效。味觉异常，除Wilson病患者外，可用4%硫酸铜溶液5～10滴，加入果汁中口服，2/d，有助于味觉恢复。
（2）药物相互作用：本品可加重抗疟药、金制剂、免疫抑制药、保泰松对造血系统和肾脏的不良反应。口服铁剂者，本品宜在服铁剂前2h口服，以免减弱本品疗效。
（3）禁用或慎用：肾功能不全、孕妇及对青霉素类药过敏的患者禁用。粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血患者禁用。(https://www.daowen.com)
（4）其他：青霉素过敏患者，对本品可能有变态反应。白细胞计数和分类、血红蛋白、血小板和尿常规等检查应在服药初6个月内每2周检查1次，以后每月1次。肝功能检查应每6个月1次，以便早期发现中毒性肝病和胆汁潴留。
7．秋水仙碱
（1）不良反应：胃肠道反应有恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻、便秘等。有骨髓抑制，血小板、血细胞减少等。偶有外周神经炎、手指发麻、全身疼痛无力、关节痛、脱发等。局部刺激较大，药液不得漏于血管外，可引起局部组织坏死。
（2）禁用或慎用：年老体弱及伴有骨髓造血功能不全、心、肝、肾或胃肠道疾病的患者须慎用本品。
（3）其他：如发生呕吐、腹泻等反应，应减小用量，严重者应立即停药。本品可致畸胎，孕妇用药需权衡利弊。用药期间应定期检查白细胞、血小板、骨髓造血功能及肝、肾功能。
8．卡托普利
（1）不良反应：偶有轻微乏力、头晕、恶心、呕吐、食欲缺乏、皮疹、瘙痒、味觉障碍、谷丙转氨酶升高、中性粒细胞减少、蛋白尿、肾功能损害等。
（2）药物相互作用：与利尿药同用使降压作用增强，但应避免引起严重低血压，故原用利尿药者宜停药或减量。与其他血管扩张药同用可能致低血压，如拟合用，应从小剂量开始。与潴钾药如螺内酯、氨苯喋啶、阿米洛利同用可能引起血钾过高。与内源性前列腺素合成抑制药如吲哚美辛同用，将使本品降压作用减弱。与其他降压药合用，降压作用加强。与引起肾素释出或影响交感神经活性的药物合用，呈相加作用。与β阻滞药合用，呈小于相加的作用。
（3）禁用或慎用：对本品或其他血管紧张素转换酶抑制药过敏者禁用。下列情况慎用本品。①自身免疫性疾病如严重系统性红斑狼疮，此时白细胞或粒细胞减少的机会增多；②骨髓抑制；③脑动脉或冠状动脉供血不足，可因血压降低而缺血加剧；④血钾过高；⑤肾功能障碍而致血钾增高，白细胞及粒细胞减少，并使本品潴留；⑥主动脉瓣狭窄，此时可能使冠状动脉灌注减少；⑦严格饮食限制钠盐或进行透析者，此时首剂可能发生突然而严重的低血压。
（4）其他：本品开始用小剂量，逐渐调整剂量。用本品期间随访检查白细胞计数及分类计数，最初3个月每2周1次，此后定期检查，有感染迹象时随即检查。尿蛋白检查每月1次。
9．依那普利
（1）不良反应：可有头晕、头痛、嗜睡、疲劳、上腹不适、恶心、心率减慢、胸闷、咳嗽、蛋白尿和皮疹等。必要时减量，如出现白细胞减少需停药。
（2）药物相互作用：如果服用任何其他药品请告知医师或药师，包括任何从药房、超市或保健品商店购买的非处方药品。一些药品可能会与依那普利互相干扰，与其他降压药合用时降压作用加强。与利尿药合用降压作用增强，可引起严重低血压。在开始治疗前利尿药应停用或减量，本品开始剂量宜小，以后再根据血压情况逐渐调整。与排钾利尿药合用可减少钾丢失，但与保钾利尿药、补钾药及钾盐制剂合用可引起血钾明显增高。与锂剂合用可致锂中毒，停药后毒性反应可消失。有报道本品可增加氯米帕明的毒性。甲氧苄啶与血管紧张素转换酶抑制药合用可引起明显的高钾血症，因此使用本品的患者在加用甲氧苄啶或复方磺胺甲
唑时应进行严密监测，或避免合用。与环孢素合用可使肾功能下降。利福平可降低本品疗效。非甾体抗炎药（尤其是吲哚美辛）可减弱本品的降压效果。阿司匹林也可明显降低本品的降压作用，合用时应注意。麻黄含麻黄碱和伪麻黄碱，可降低抗高血压药的疗效，使用本品治疗的高血压患者应避免使用含麻黄的制剂。对膜翅目昆虫过敏的患者进行脱敏治疗时，使用本品可出现过敏。
（3）禁用或慎用：对本品过敏者或双侧性肾动脉狭窄患者忌用。儿童、孕妇、哺乳期妇女、肾功能严重受损者慎用。
（4）其他：个别患者，尤其是在应用利尿药或血容量减少者，可能会引起血压过度下降，故首次剂量宜从2.5mg开始。定期作白细胞计数和肾功能测定。
10．复方丹参片
（1）不良反应：其不良反应轻微，少数可出现胃肠道症状或皮疹，偶有月经过多现象。
（2）禁用或慎用：药品性状发生改变时禁止服用，孕妇慎用。
11．右旋糖酐-40 参见“妊娠高血压综合征”。
12．黄体酮（孕酮、助孕素） 参见“妊娠并发症”中“流产”。
13．维生素C 参见“妊娠并发症”中“妊娠呕吐”。
（四）结节性多动脉炎
【疾病概述】
结节性多动脉炎（PAN）是一种主要累及中、小肌性动脉的坏死性血管炎，受累血管呈节段性渗出和增殖，形成结节而得名。全身各组织器官的中小动脉均可受累，以肾、心脏、胃肠道、皮肤和外周神经受累最为常见，肺较少受累。临床表现复杂，病情轻重不一。本病发病率低，发病年龄高峰在40～60岁，男性多于女性。故而合并妊娠者少见。诊断根据1990年美国风湿病协会诊断标准，符合下列标准中3条或3条以上者可诊断。
1．体重。发病以来体重下降4kg以上，并无节食或其他因素。
2．网状青斑。肢体或躯干点状或网状斑。
3．睾丸疼痛或触痛。并非由感染、创伤或其他因素所致。
4．无力或下肢触痛。弥漫性肌病或肌无力或腿肌肉压痛（肩带或骨盆带肌除外）。
5．单神经病变或多神经病变。
6．血压增高，舒张压＞12.0kPa（90mmHg）。
7．尿素氮或血肌酐水平增高（尿素氮＞14.3mmol/L或血肌酐＞133mmol/L），并非脱水或梗阻引起。
8．乙型肝炎病毒。血清中检测到乙型肝炎病毒抗原或抗体。
9．动脉造影异常。动脉造影显示内脏动脉瘤或闭塞。
10．活检。中小动脉活检异常，动脉壁上有多形核中性粒细胞和（或）单核细胞浸润。
【用药原则】
本病的首选药物为糖皮质激素，尽量少用或不用免疫抑制剂。
【药物选择】
1．泼尼松（强的松） 1mg/（kg·d），连服1～2个月，有效后，每1～2周减5mg，减至15mg/d时，缓慢减量，如过1～2周减1～2.5mg，减至10mg/d后维持或改为隔日服用，至少1年。若能停服可每月减1mg，直至减完。
2．甲泼尼龙 用于重症患者的冲击治疗，1g/d，静脉滴注，连用3d后改用泼尼松，用法同上。
【用药提示】
1．泼尼松（强的松） 参见“妊娠合并血液病”中“再生障碍性贫血”。
2．甲泼尼龙（甲基强的松龙） 参见“妊娠合并呼吸系统疾病”中“支气管哮喘”。
（五）皮肌炎及多发性肌炎
【疾病概述】
多发性肌炎（PM）是一种骨骼肌炎症性疾病，临床以近端肌肉，如上、下肢带状肌群对称性无力、疼痛等症状为特征，合并皮疹者称为皮肌炎（DM）。PM和DM是同一个疾病的两个方面，统称炎性肌病（inflammatory myopathies）。炎性肌病为骨骼肌慢性、非化脓性炎症性病变，有的尚伴有特征性皮肤改变的结缔组织病。它以对称性的近端肌无力，血清肌酶升高，肌电图出现肌源性损害，病理示有肌肉不同程度的炎症和坏死为其临床特征。又因血清出现肌炎特异性自身抗体和骨骼肌组织有淋巴细胞浸润而被认为是自身免疫病。妊娠可诱发本病或者使本病加重。本病患者早产、流产、新生儿病死率明显增多。但也有学者指出，缓解期PM/DM患者可成功妊娠并顺利分娩，即使病情恶化，激素治疗也有助于保护胎儿。至今未发现本病对胎儿成长有不良影响，所以有人提出妊娠在本病并非绝对禁忌。
根据1982年Maddin等关于多发性肌炎和皮肌炎的诊断标准：
1．肢带肌（肩胛带肌、骨盆带肌及四肢近端肌肉）和颈前屈肌呈现对称性软弱无力，有时尚伴吞咽困难或呼吸肌无力；
2．肌肉活检显示病变的骨骼肌纤维变性、坏死、被吞噬、再生及单核细胞的浸润等；
3．血清肌酶谱（如肌酸激酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶、醛固酮等）增高；肌电图有肌源性损害；
4．皮肤特征性皮疹，包括上眼睑紫红色斑和眶周为中心的水肿性紫红色斑（向阳性皮疹），掌指关节和近端指间关节伸面的红斑性鳞屑皮疹（Gottron征丘疹）；
5．甲根皱襞毛细血管扩张性斑，肘膝关节伸面，上胸“V”字区鳞屑性红斑皮疹和面部皮肤异色病样改变。
判断标准：
符合前3或4项标准及第5项标准，确诊皮肌炎。符合前4项标准但无第5项标准，确诊多发性肌炎。符合前4项中的2项标准及第5项标准，可能皮肌炎。符合前4项中的3项标准但无第5项标准，可能多发性肌炎。
【用药原则】
首选糖皮质激素，对多数患者肌无力、吞咽困难、早期间质性肺炎、关节病变有效，但小剂量效果差，所以开始即用大剂量治疗。其他免疫抑制药及非甾体抗炎药等最好停用。
【药物选择】
1．糖皮质激素 泼尼松，1～2mg/kg体重，连用4～6周或更长时间。病情改善、肌酸激酶下降后可逐渐减量，每月减少量不得大于10mg，否则易复发。病情控制后逐渐减至最小维持量，可为5～10mg/d，延续2年以上。对病情严重者可用静脉冲击疗法，即甲泼尼龙1g/d、连续3d，然后再用上述口服方案。
2．免疫抑制药 妊娠期不宜应用。
（1）甲氨蝶呤：每周7.5～15mg，最高25mg，口服或静脉注射，用药时间需达2年以上。
（2）环磷酰胺：口服，1～2mg/（kg·d）；或每次200mg，每周2次；活动期可用静脉冲击疗法。
（3）硫唑嘌呤：口服，2～3mg/（kg·d），最大量为150mg/d。
（4）抗疟药：对DM的皮肤病变有效，但妊娠期不宜应用。羟基氯喹，200～400mg/d；磷酸氯喹，125～250mg/d。
【用药提示】
1．泼尼松 参见“妊娠合并血液病”中“再生障碍性贫血”。
2．甲氨蝶呤 参见“异位妊娠”。
3．环磷酰胺
（1）不良反应：骨骼抑制为最常见的毒性，白细胞往往在给药后10～14d最低，多在第21天恢复正常，血小板减少比其他烷化剂少见。恶心呕吐的严重程度与剂量有关。大剂量环磷酰胺与大量液体同时给予时，可产生水中毒，同时给予呋塞米有预防作用。常规剂量的环磷酰胺不产生心脏毒性，但当高剂量时可产生心肌坏死，偶有发生肺纤维化。环磷酰胺可引起生殖系统毒性，如停经或精子缺乏，妊娠初期用药可致畸胎。长期给予环磷酰胺可产生继发性肿瘤。环磷酰胺可产生中等至严重的免疫抑制。用于白血病或淋巴瘤治疗时，易发生高尿酸血症及尿酸性肾病。少见的不良反应有发热、皮肤过敏及指甲色素沉着、黏膜溃疡、丙氨酸氨基转移酶升高、荨麻疹、口咽部感觉异常或视力模糊。
（2）药物相互作用：环磷酰胺可增加血清尿酸水平，与抗痛风药如别嘌醇、秋水仙碱、丙磺舒等同用，应调整抗痛风药的剂量，使能控制高尿酸血症与痛风疾病。别嘌醇可增加环磷酰胺的骨髓毒性，如必须同用应密切观察其毒性反应。与大剂量巴比妥或皮质激素同用，可增加急性毒性。与多柔比星同用时，可增加毒性，多柔比星的总剂量应不超过400mg/m2体表面积。环磷酰胺可降低血中假胆碱酯酶的浓度，因此加强氯琥珀胆碱的神经肌肉阻滞作用，可使呼吸暂停延长。
（3）禁用或慎用：孕妇和对本品过敏者禁用。有骨髓抑制、有痛风病史、肝功能损害、感染、肾功能损害、肿瘤细胞浸润骨髓、泌尿道结石史、以前曾接受过化疗或放射治疗情况者慎用。
4．硫唑嘌呤 参见“妊娠合并泌尿系统疾病”中“接受异体肾移植后合并妊娠”
5．羟基氯喹
（1）不良反应：用于治疗疟疾时，不良反应较少，口服一般可能出现的反应有头晕、头痛、眼花、食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮肤瘙痒、皮疹、甚至剥脱性皮炎、耳鸣、烦躁等。反应大多较轻，停药后可自行消失。在治疗肺吸虫病、华支睾吸虫病及结缔组织疾病时，用药量大，疗程长，可能会有较重的反应，常见者为对眼的毒性，因氯喹可由泪腺分泌，并由角膜吸收，在角膜上出现弥漫性白色颗粒，停药后可消失。本品相当部分在组织内蓄积，久服可致视网膜轻度水肿和色素聚集，出现暗点，影响视力，常为不可逆。氯喹还可损害听力，妊娠妇女大量服用可造成小儿先天性耳聋，智力迟钝、脑积水、四肢缺陷等。氯喹偶可引起窦房结的抑制，导致心律失常、休克，严重时可发生阿-斯综合征，导致死亡。本品尚可导致药物性精神病、白细胞减少、紫癜、皮疹、皮炎，光敏性皮炎乃至剥脱性皮炎、银屑病、毛发变白、脱毛、神经肌肉痛、轻度短暂头痛等。溶血、再生障碍性贫血、可逆性粒细胞缺乏症、血小板减少等较为罕见。
（2）药物相互作用：①本品与保泰松同用，易引起变应性皮炎；②与氯丙嗪等合用，易加重肝脏负担；③本品对神经―肌肉接头有直接抑制作用，链霉素可加重此不良反应；④洋地黄化后应用本品易引起心脏传导阻滞；⑤本品与肝素或青霉胺合用，可增加出血机会；⑥本品与伯氨喹合用可根治间日疟。⑦与氯化铵合用，可加速排泄而降低血中浓度；⑧与单胺氧化酶抑制药合用可增加毒性；⑨与曲安西龙（氟羟强的松龙）合用易致剥脱性红皮病；⑩与氯喹同类物（阿莫地喹、羟基氯喹等）同用时，可使氯喹血中浓度提高。
（3）禁用或慎用：孕妇禁用，哺乳期妇女慎用。肝肾功能不全、心脏病、重型多型红斑、血卟啉病、银屑病及精神病患者慎用。本品可引起胎儿脑积水、四肢畸形及耳聋，故孕妇禁用。
（4）其他：耐氯喹者效果不佳。
（六）抗磷脂综合征
【疾病概述】
抗磷脂综合征（APS）是妊娠期的一种自身免疫病，其病因是孕妇血液循环中有抗磷脂抗体（APL）。抗磷脂抗体家族中两个最重要的成员是抗心磷脂抗体和抗凝血狼疮抗体。妊娠抗磷脂综合征是反复流产和宫内死胎的主要原因之一，还和胎儿宫内发育迟缓、早产及产后血栓性病变有关。本综合征可分为原发性和继发性，后者多见于系统性红斑狼疮（SLE）、混合性结缔组织病（MCTD）、血管炎、Crohn病、特发性血小板减少性紫癜和肿瘤等疾病。临床表现包括反复的动静脉血栓形成（包括深静脉血栓、视网膜静脉血栓、冠状动脉血栓、肺动脉高压及脑血管意外等）、自发性流产、血小板减少、出现血清狼疮抗凝因子和（或）抗磷脂抗体。另外，还可出现网状青斑、癫
、舞蹈症、肢端慢性溃疡及肢端坏疽、心内膜疾病、进行性痴呆及Coombs试验阳性等。
根据1992年Alarcon-Segovia提出的诊断标准。
肯定标准：有2个或2个以上的以下临床表现：复发性自发性流产；静脉血栓；动脉栓塞；下肢溃疡；网状青斑；溶血性贫血；血小板减少。伴有高滴度的APL抗体（IgG型或IgM型）。
可能标准：有上述1个临床表现和高滴度的APL抗体；或2个或2个以上的临床表现和低滴度的APL抗体（IgG或IgM型）。
【用药原则】
针对流产者应给予低分子肝素加小剂量阿司匹林，如疗效不佳可每日给予人血丙种球蛋白静脉冲击。一般治疗无效时，可采用激素加小剂量阿司匹林。继发性抗磷脂综合征一般以治疗原发病为主，对于临床上出现血栓形成或血小板减少者应给予高度重视。严重血小板减少患者通常采用糖皮质激素和免疫抑制药治疗。对于血栓形成患者急性期一般采用常规抗凝治疗。年轻患者血管条件一般较好，应采用积极的溶栓治疗。急性期后若抗磷脂抗体持续序在，需进行预防性抗凝治疗。免疫抑制药仅用于抗凝治疗无效的患者。另外，静脉给丙种球蛋白、血浆置换及单克隆抗体等也有一定疗效。
【药物选择】
1．肝素 皮下注射，每次5 000～10 000U，2/d。
2．阿司匹林 口服，60～80mg/d。
3．人血丙种球蛋白 静脉滴注，20～30g/d，1/d，连续用药4～5d。
4．泼尼松 口服，20～80mg/d＋阿司匹林60～80mg/d。
【用药提示】
1．肝素 参见“妊娠并发症”中“流产”。
2．阿司匹林 参见“妊娠并发症”中“宫内发育迟缓”。
3．人血丙种球蛋白 参见“妊娠合并血液病”中“特发性血小板减少性紫癜”。
4．泼尼松 参见“妊娠合并血液病”中“再生障碍性贫血”。
5．阿司匹林 参见“妊娠并发症”中“宫内发育迟缓”。