三、子宫肌瘤
【疾病概述】
由平滑肌和结缔组织组成，又称子宫平滑肌瘤，多见于30～50岁的妇女，是原发于子宫的良性肿瘤，也是妇科最常见的手术适应证。子宫肌瘤是一种激素相关性肿瘤，可以单个发生，称为单发子宫肌瘤，更多时候却是多个或多种类型肌瘤同时存在，即所谓多发性子宫肌瘤。根据肌瘤部位不同可分肌壁肌瘤、浆膜下肌瘤和黏膜下肌瘤三类，其临床特点可因肌瘤的部位、大小和数目不同而差异较大，浆膜下肌瘤多无明显症状；肌壁间和黏膜下肌瘤常有异常子宫出血；肌瘤较大时常表现为盆腔包块和压迫症状如排尿困难等。部分患者可合并不孕、白带增多、贫血、高血压、红细胞增多症等。
【用药原则】
根据患者的年龄、生育要求、肌瘤部位、肌瘤大小和数量等具体情况综合考虑其治疗方案，其中包括定期观察、药物治疗和手术治疗，手术切除肌瘤和子宫是最为有效和常用的方法。
【药物选择】
1．促黄体素释放素激动药（LHRH-a） 抗妇科疾病的一种新药物。
（1）醋酸亮丙瑞林：皮下注射，控释注射剂每支含3.6mg，用已配备的悬浮液2ml调制后使用，每28天注射1次，连续使用12～24周。
（2）醋酸戈舍瑞林：腹壁皮下埋植，每28天推入1次，连续使用12～24周。
（3）曲普瑞林：皮下或肌内注射，每次3.75mg，每28天注射1次，连续使用12～24周。
2．雄激素制剂 甲睾酮，1/d，舌下含化，5～10mg，连服3个月；丙酸睾酮，月经干净后4～7d开始，每周肌内注射丙酸睾酮2次，每次25mg，或月经来潮时25mg/d，连用3d，以减少出血。每月剂量不超过300mg，以免引起男性化。
3．米非司酮 于月经第1天开始服药，10～25mg/d，连续服3～6个月为1个疗程。
【用药提示】
雄激素每月剂量不超过300mg，以免引起男性化不良反应；肌瘤超过3个或子宫内膜下肌瘤，单用雄激素治疗效果较差；用醋酸亮丙瑞林、戈舍瑞林和曲普瑞林治疗期间补充少量雌激素或孕激素，即反向添加治疗可有效克服与雌激素低下有关的绝经期样症候群和骨质疏松；用米非司酮时间过长（超过3个月）或用量过大可引起抗糖皮质激素的不良反应，停药后症状消失。
1．醋酸亮丙瑞林（抑那通）
（1）不良反应：发热、颜面潮红、出汗、性欲减退、阳萎、女性化乳房、睾丸萎缩、排尿障碍、血尿、心电图异常、心胸比例增大、恶心、呕吐、食欲缺乏、皮疹、痛痒、胸压迫感、发冷、疲倦、体重增加、知觉异常、听力减退、耳鸣、皮肤炎、头部多毛、尿酸、尿素氮或乳酸脱氢酶上升。
（2）药物相互作用：乙醇可加重本品的不良反应。
（3）禁用或慎用：对本品成分或者合成促黄体素释放素、促黄体素释放素衍生物过敏的患者禁用。孕妇或有可能妊娠的妇女或哺乳期妇女禁用。有性质不明的、异常的阴道出血者禁用。由脊髓压迫或尿潴留引起的肾功能障碍患者或者有重新发作可能的患者及高龄患者慎用。
（4）其他：本品注射后会有骨痛暂时性加剧。皮下注射时要注意，选用粗针头，注射部位为臂、腹、臀皮下处。不要固定在一个部位注射，针头不能进入血管。注射后不要揉搓用药部位。药物应现用现配，混悬后立即使用，在混悬液中发现有沉积物，轻轻振荡使颗粒再度混悬均匀后使用，避免形成泡沫。
2．醋酸戈舍瑞林(https://www.daowen.com)
（1）不良反应：有报道出现皮疹，多为轻度，不需中断治疗即可恢复。偶然出现的局部反应包括在注射位置上有轻度淤血。男性不良反应包括潮红和性欲减退，少有必须中断治疗，偶见乳房肿胀和触痛，服药初期前列腺癌症患者可有骨骼疼痛暂时性加重，应对症处理，尿道梗阻和脊髓压迫的病例也间有报道。女性不良反应包括潮红、多汗和性欲减退、阴道干燥及乳房大小的变化。
（2）药物相互作用：本品与铁剂合用可使贫血的子宫肌瘤患者产生闭经并改善血红蛋白浓度及相关的血液学参数。本品与铁制剂配伍使用与单独铁剂疗法相比较，前者血红蛋白浓度的增高较后者为多。
（3）禁用或慎用：已知对促黄体素释放素类似物过敏的患者禁止使用本品。妊娠期间不要使用促黄体素释放素激动药，理论上有流产或致畸的危险性。对有发展为尿道阻塞或脊髓压迫危险的男性应慎用本品。
（4）其他：在哺乳期间不推荐使用本品。对肾或肝功能不全者及老年患者不需调整剂量。
3．醋酸曲普瑞林（达菲林、达必佳）
（1）不良反应：男性可见潮红、阳萎、性欲减退、酶活性增加、血栓性静脉炎，罕有男子女性型乳房。女性可见潮红、出血、阴道干燥、性交困难、抑郁、肝酶增多、感觉异常及视觉障碍。少见轻微过敏症状如发热、瘙痒、头痛、疲乏和睡眠紊乱。
（2）禁用或慎用：非激素依赖型前列腺癌患者、前列腺切除术后的患者和孕妇禁用注射剂。孕妇禁用控释注射剂。
（3）其他：女性应采用激素药物以外的方法来避孕。少数男性患者在治疗开始时，因血清睾酮含量短暂增加，可引起暂时性尿道梗死或骨骼疼痛等症状。因此，在治疗的第1周内需严密监护，在疗程开始时使用抗雄激素药物，以防止血清睾酮水平暂时性增加。治疗期间，月经应该停止，若正常月经仍然继续时，应作适当处理。
4．甲睾酮片（甲基睾丸素）
（1）不良反应：长期大剂量应用易致胆汁淤积性肝炎，出现黄疸，尤其口服用药时间长久。舌下给药可致口腔炎，表现为疼痛、流涎等症状。
（2）药物相互作用：与巴比妥类药合用，可增加其肝内代谢，使作用减弱。本品可减少甲状腺结合蛋白，使甲状腺激素作用增强。
（3）禁用或慎用：肝功能不全者禁用。
（4）其他：本品目前已很少应用，对男性性功能降低者长期替代治疗可改用安全性及疗效均较好的制剂，如十一酸睾酮注射剂或口服剂。
5．丙酸睾酮
（1）不良反应：注射部位可出现疼痛、硬结、感染及荨麻疹。
（2）药物相互作用：与口服抗凝药合用，可增强口服抗凝血药的作用，甚至可引起出血；与胰岛素合用，对蛋白同化有协同作用。
（3）其他：用于乳腺癌治疗时，治疗3个月内应有效果，若病情仍进展，应立即停药。针剂应作深部肌内注射，不能静脉注射。换用其他睾酮制剂时，注意它们的作用时间不同。
6．米非司酮 参见“异位妊娠”。