五、子宫肉瘤
【疾病概述】
子宫肉瘤是起源于子宫肌层或子宫肌层内的结缔组织或子宫内膜结缔组织的一种恶性程度极高的肿瘤。其临床特点为早期症状不明显，随肿瘤发展而出现症状、异常阴道出血、腹痛、腹部肿块、压迫症状（肿块增大压迫邻近器官可产生尿频、尿急、尿潴留、排尿困难、下肢水肿等），晚期病例出现贫血、发热、消瘦及转移症状（咳嗽、咯血、下肢瘫痪等）。
【用药原则】
1．手术治疗 做全子宫或子宫次广泛切除及双侧附件切除术，一般主张同时做盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结切除术；年轻患者肿瘤局限、恶性程度低者，可考虑保留卵巢，但若为子宫内膜间质肉瘤、恶性苗勒管混合瘤不宜保留卵巢。
2．放射治疗 肿瘤较大者术前加用放射治疗，可使肿瘤缩小，提高手术切除率；术后加用放射治疗可减少术后复发率；不宜手术者可单作放射治疗。
3．化疗药物 长春新碱、放线菌素D（更生霉素）、环磷酰胺（VAC方案）。异环磷酰胺、表柔比星、顺铂（IEP方案）。
【药物选择】
1．硫酸长春新碱 成人用量，静脉注射，每次1～1.4mg/m2体表面积，或每次0.02～0.04mg/kg体重，每次量不超过2mg。每周1次，1个疗程总量为20mg；小儿常用量，静脉注射，每次0.05～0.75mg/kg体重，每周1次。
2．放线菌素D（更生霉素） 临用前加灭菌注射用水溶解，静脉注射，成人每次0.2～0.4mg，小儿，0.45mg/m2体表面积，组成联合化疗方案，1岁以下慎用。
3．环磷酰胺
（1）成人常用量：静脉注射，每次500mg/m2体表面积，每周1次，2～4周期为1个疗程。口服，2～3mg/（kg·d）。
（2）小儿常用量：口服，2～6mg/（kg·d），静脉注射，每次2～6mg/kg体重，每日或隔日1次，或每次10～15mg/kg体重，每周1次，以氯化钠注射液20ml稀释后缓慢注射。
4．异环磷酰胺
（1）单药治疗：1.2～2.5g/（m2·d），静脉给药，连续5d 为1个疗程。
（2）联合用药：1.2～2.0g/（m2·d），静脉给药，连续5d 为1个疗程。每1个疗程间隙3～4周。给予环磷酰胺的同时及其后第4、8小时，将保护药美司钠400mg溶于氯化钠注射液10ml内，静脉推注（美司钠剂量为异环磷酰胺的20%）。
5．表柔比星
（1）成人常用量：每疗程为50～60mg/m2体表面积，3～4周后重复（腔内化疗可于2～3周后重复）。每疗程剂量可1次给予，也可等分于1～3d内分次给药或与每疗程第1、8天等分给药。联合给药时一般可用单剂量的2/3。总剂量不宜超过700～800mg/m2体表面积。
（2）儿童用量为成人量的1/3～1/2。胸腔内或膀胱内每次可用50～60mg，前者可与顺铂同用但胃肠道反应明显增加，大多需用药前静脉给予5-羟色胺受体抑制药和地塞米松，以避免立即可能出现的恶心、呕吐。如在腹腔内化疗时可每次用60mg，联合应用顺铂和氟尿嘧啶或丝裂霉素，特别是大容量腹腔内联合化疗可提高疗效。动脉内给药也宜联合给药，特别是联用顺铂更佳，每2～3个月1次。
6．顺铂 静脉注射或静脉滴注，每次20mg/m2体表面积，连用5d，间隔3～4周可重复用药，亦可80～100mg/m2体表面积，每周期1次或动脉注射。(https://www.daowen.com)
【用药提示】
1．硫酸长春新碱 参见“阴道恶性肿瘤”。
2．放线菌素D（更生霉素）
（1）不良反应：骨髓抑制为剂量限制性毒性，血小板及粒细胞减少，最低值见于给药后10～21d，尤以血小板下降为著。胃肠道反应表现为恶心、呕吐、腹泻，少数有口腔溃疡，始于用药数小时后，有时严重，为急性剂量限制性毒性。脱发始于给药后7～10d，可逆。少数出现胃炎、肠炎或皮肤红斑、脱屑、色素沉着、肝肾功能损害，均可逆。
（2）药物相互作用：维生素K可降低其疗效，故用本品时应慎用维生素K类药物；有放疗增敏作用，但有可能在放疗部位出现新的炎症，而产生“放疗再现”的皮肤改变，应予注意。
（3）禁用或慎用：有患水痘史患者禁用。孕妇禁用。哺乳期妇女慎用，1岁以下幼儿慎用。
（4）其他：用药期间应严格检查血象。注射时防止药液漏出血管外。
3．环磷酰胺 参见“妊娠合并自身免疫性疾病”中“皮肌炎及多发性肌炎”。
4．异环磷酰胺
（1）不良反应：骨髓抑制为主要毒性，有轻到中度白细胞减少和血小板减少，大多可在第21天恢复正常。代谢产物可产生出血性膀胱炎，表现为排尿困难尿频和尿痛，可给药后几小时或几周内出现，通常停药后几天内消失。中枢神经系统毒性，与剂量有相关性，表现为焦虑不安、神情慌乱、幻觉和乏力等，少见晕厥、癫
样发作甚至昏迷。少见有一过性无症状肝肾功能异常，若高剂量给药可因肾毒性产生代谢性酸中毒。注射部位可产生静脉炎。心脏和肺毒性罕见。其他还有脱发、恶心、呕吐等。长期用药可产生免疫抑制、垂体功能减退、不孕症和继发性肿瘤。
（2）药物相互作用：先前应用顺铂患者可加重异环磷酰胺的骨髓抑制，神经毒性及肾毒性。同时使用抗凝血药，可能引起凝血机制紊乱而导致出血危险。同时使用降血糖药如磺胺尿素，可增强降血糖作用。与其他细胞毒药物联合应用时，应酌情减量。
（3）禁用或慎用：孕妇及哺乳期妇女、严重骨髓抑制者、对本品过敏者禁用。低清蛋白血症，肝肾功能不全、骨髓抑制及育龄期患者慎用。
（4）其他：用药期间定期检查白细胞、血小板计数和肝肾功能。本品与放疗同时应用，可使放疗引起的皮肤反应加重。本品溶液剂配制后应尽快使用。
5．表柔比星（表阿霉素）
（1）不良反应：脱发、骨髓抑制最常见，白细胞可于有药后10～14d降至最低点，多在3周左右逐渐恢复，贫血和明显血小板减少罕见。食欲缺乏、恶心、呕吐，但在与多柔比星相比，其程度较多柔比星为轻。心肌毒性也较多柔比星轻，其发生率和严重程度与本品累积量成正比。用药后常见有心律失常、心动过速等，但多为一过性而很快恢复。迟发的严重心力衰竭大多在用药后半年以后或总剂量逾700～800mg时发生，应注意这种严重心肌损害有时可突发而无任何先兆。药液外溢，可导致红肿、局部疼痛、甚至疏松结缔组织炎或坏死。肝、肾功能损害罕见。但在本身有慢性肝病或肝转移时可引起血清丙氨酸氨基转移酶升高甚至黄疸。
（2）药物相互作用：如与其他化疗药同用，应避免相互接触和放入同一容器内给药，与严重抑制骨髓的亚硝脲类、丝裂霉素同用应酌减用量，与大剂量环磷酰胺或胸部放疗同用更应减量。不能与肝素溶液混合，否则可形成沉淀。也不能长期与碱性溶液接触。不宜与地塞米松或氢化可的松琥珀酸钠同时滴注。氨茶碱与本品接触可使溶液变成紫蓝色。与头孢菌素类药物可引起沉淀。在用表柔比星期间最好避免同时应用任何可能导致心脏或肝脏功能损害的药物，以避免增加用本品后可能发生的心肌或肝功能损害。本品可能与柔红霉素和多柔比星呈交叉耐药性。与环磷酰胺、氟尿嘧啶、甲氨蝶呤、顺铂等可发生协同作用。用表柔比星治疗时慎行疫苗接种。
（3）禁用或慎用：表柔比星和柔红霉素、多柔比星一样，能透过胎盘。所以在妊娠初期的3个月内禁用，哺乳期妇女也不宜应用。患带状疱疹等病毒性疾病时不能用表柔比星。如有以往用过足量柔红霉素或多柔比星或对两药曾有变态反应者，周围血象白细胞＜3.5×109/L或血小板＜50×109/L，发热或严重感染，心肺或肝肾功能失代偿者，65岁以上的老年人或2岁以下的幼儿及原有心肌病变者慎用本品。
（4）其他：给药期间，同用大量维生素C、E或泛癸利酮可能有减轻表柔比星心肌毒性和保护肝脏的作用。用药期间应多饮水，用药后可给予止呕药预防胃肠道反应。本品不能作鞘内注射。
6．顺铂 参见“外阴恶性肿瘤”。