四、子宫内膜癌
【疾病概述】
子宫内膜癌又称子宫体癌，是指原发于子宫内膜的一组上皮性恶性肿瘤。绝大多数为起源于子宫内膜腺体的腺癌，称子宫内膜癌或子宫内膜样腺癌，其他类型有棘腺癌、鳞腺癌、黏液性癌、浆液性癌、透明细胞癌、未分化癌等。子宫内膜癌为女性生殖道常见三大恶性肿瘤之一，高发年龄为58～61岁，绝经后妇女占70%～75%。多见于子宫底部内膜，以子宫两角部居多，可呈弥漫型或局限型生长。大多生长缓慢，局限在子宫内膜或子宫腔内的时间较长。转移途径主要为直接蔓延、淋巴转移，晚期有血行转移。极早期时无明显症状。一旦出现症状则多表现为阴道不规则流血，这是绝经后妇女最典型症状，其次可有异常阴道排液、下腹部疼痛等。
【用药原则】
1．手术治疗 Ⅰ期患者应做筋膜外全子宫切除术及双侧附件切除术。Ⅱ期应做广泛子宫切除术及双侧盆腔淋巴结及腹主动脉旁淋巴结清扫术。
2．放射治疗 癌细胞分化差的Ⅰ、Ⅱ期患者，宫旁有浸润者，可先行术前放疗。癌细胞分化差者，深肌层浸润者，宫颈已浸润者，盆腔有转移灶，血管淋巴管内有癌栓，腹膜后淋巴结转移者，术后应补充放射治疗；不宜手术的Ⅰ～Ⅱ期病例，可单行放射治疗。
3．药物治疗 不宜手术或放疗或治疗后复发等的晚期癌患者首选激素治疗。Ⅰa期年轻患者，要求保留生育功能者，也可考虑慎重应用。
4．化疗 常用化疗药物有顺铂、紫杉醇、多柔比星、氟尿嘧啶、环磷酰胺、丝裂霉素等。可以单独应用，也可几种药物联合应用或与孕激素合用。子宫内膜浆液性癌患者手术后应给予化疗。
【药物选择】
1．甲羟孕酮
（1）乳腺癌：口服，160mg/d，每次服或分次服；
（2）子宫内膜癌：口服，40～320mg/d，每次服或分次服；
（3）恶病质：口服，160～320mg/d，每次服用；
（4）痛经：口服，于月经周期第5天开始，1/d，每次4mg，连用20d；
（5）闭经：口服，每次4mg，每天2或3次，连服23d，停药2～7d后即可见撤退性出血；
（6）子宫内膜异位症或增生过度：口服，第1周每次4mg，2/d，第2周每次4mg，3/d，第3周每次8mg，2/d，以后，20mg/d，连用21d；
（7）子宫内膜癌或乳腺癌：口服，开始时每次4mg，2/d。以后渐增至30mg/d，也可每次40mg，4/d，连用2周，停药6～8周后，重复用药；
（8）不孕症：口服，本品4mg及炔雌醇0.05mg，1/d，共20d，连用3个月；
（9）避孕：口服，在探亲当日中午服2mg，当晚加服2mg，以后每晚服2mg，直至探亲结束，次日晚再服2mg。
2．羟孕酮（长效黄体酮） 深部肌内注射，每次0.25～0.5g，每周1次（用于癌症每周3次）。
3．枸橼酸他莫昔芬 口服，每次10～20mg，每天早晚各1次。
4．顺铂 静脉注射或静脉滴注，每次20mg/m2体表面积，连用5d。间隔3～4周可重复用药，亦可80～100mg/m2体表面积，每周期1次或动脉注射。
5．紫杉醇（泰素） 静脉滴注，135～250mg/m2体表面积，每3～4周1次，2～3周为1个疗程。
6．多柔比星（阿霉素）
（1）成人常用量：每次50～60mg，每3～4周1次，或每周20～30mg，连用3周，停用2～3周后重复。
（2）小儿用量：约为成人的一半，总剂量不宜超过400mg/m2体表面积，膀胱内或胸腔内可每次用30～40mg。
（3）联合化疗：用于治疗霍奇金淋巴瘤，联用多柔比星、博来霉素、长春新碱和达卡巴嗪。用于治疗乳腺癌，联用环磷酰胺、本品和氟尿嘧啶。用于治疗恶性淋巴瘤，联用环磷酰胺、多柔比星、长春新碱和泼尼松。用于治疗胃癌，联用氟尿嘧啶、本品和丝裂霉素。用于治疗急性髓细胞性白血病，联用本品和阿糖胞苷。用于治疗淋巴母细胞型急性白血病的诱导缓解，联用本品、长春新碱和泼尼松。用于治疗软组织肉瘤和成骨肉瘤，联用环磷酰胺、长春新碱、本品和达卡巴嗪。用于治疗未分化小细胞型肺癌或肺腺癌，联用甲氨蝶呤、本品、环磷酰胺和环己亚硝脲。
7．氟尿嘧啶
（1）静脉滴注：成人，0.5～1g/d，每3～4周连用5d；也可每周1次，每次0.75g，连用2～4周后休息2周作为1个疗程。滴注速度愈慢，疗效较好而毒性反应相应较轻。小儿，每次10～12mg/kg体重。
（2）动脉插管注射：每次0.75～1g。
（3）联合化疗：用于治疗消化道腺癌，选用丝裂霉素、氟尿嘧啶、长春新碱联合应用。用于治疗乳腺癌，选用环磷酰胺、甲氨蝶呤和氟尿嘧啶联合应用。用于治疗胃癌或胆道系统和胰腺癌，选用氟尿嘧啶、多柔比星、丝裂霉素或氟尿嘧啶、多柔比星和亚硝脲类联合应用。
（4）浆膜腔内注射：丝裂霉素10mg和顺铂50～60mg，溶于氯化钠注射液50～100ml中，注入浆膜腔内，然后转动体位使药物与胸、腹膜腔多方面接触，每7～10天可重复1次，连用3、4或5次为1个疗程。
（5）动、静脉给药：用氯化钠注射液或5%葡萄糖注射液稀释，浓度不高于50mg/ml。
8．环磷酰胺
（1）成人：静脉注射，每次500mg/m2体表面积，每周1次，2～4周为1个疗程。口服，2～3mg/（kg·d）。(https://www.daowen.com)
（2）小儿：口服，2～6mg/（kg·d）。静脉注射，每次2～6mg/kg体重，每日或隔日1次；或每次10～15mg/kg体重，每周1次，以氯化钠注射液20ml稀释后缓慢注射。
9．丝裂霉素
（1）静脉注射：每次6～8mg，以氯化钠注射液溶解后静脉注射，每周1次；也可每次10～20mg，每3～4周重复1个疗程。
（2）动脉注射：剂量参见静脉注射。
（3）腔内注射：每次8～16mg。
（4）联合化疗：氟尿嘧啶、多柔比星、丝裂霉素。主要用于胃肠道肿瘤。
10．醋酸甲地孕酮 口服，每次160mg，1/d；高剂量口服，每次160mg，每天2、3或4次。
11．美法仑（法兰） 口服，0.25mg/（kg·d），连用5d，每5～6周重复1个疗程。
（1）卵巢癌：口服，0.2mg/（kg·d），连用5d，每4～5周重复1个疗程。
（2）多发性骨髓瘤：静脉注射，每次0.4mg/kg体重，每2 周1次，共4次。动脉灌注，用于上肢每次30～40mg，用于下肢每次45mg（可与噻哌啶合用）。腹腔内注射，每次40mg，胸腔注射，每次20mg，每周1次，4或5次为1个疗程。
【用药提示】
1．甲羟孕酮（安宫黄体酮、梅格施、宜利治、美可治）
（1）不良反应：治疗肿瘤时，治疗剂量大可出现类库欣征。较常见的有胃肠道反应，食欲缺乏、痤疮、液体潴留和水肿、体重增加、过敏性皮肤炎症、精神压抑、乳房疼痛、女性性欲改变、月经紊乱、不规则出血或闭经。少见的有头痛，胸、臀、腿特别是腓肠肌处疼痛，手臂和脚无力、麻木或疼痛，突然的或原因不明确的呼吸短促，语言发音不清，视力改变、复视、不同程度失明等。长期应用可引起肝功能异常，缺血性心脏病发生率上升。早期妊娠时应用可能引起女性后代男性化，后代发生生殖道畸形，多见于尿道下裂。
（2）药物相互作用：本品与化疗药物合并使用，可增强其抗癌作用效果。与肾上腺皮质激素合用可促进血栓症。
（3）禁用或慎用：孕妇，肝、肾功能不全者禁用。对本品高度过敏者，血栓性静脉炎、血栓栓塞性疾病、严重肝功能不足、因骨转移导致的高钙血症、月经过多者禁用。
（4）其他：如出现不规则子宫出血，可依病情加服炔雌醇0.05～0.1mg，连服3次。
2．羟孕酮
（1）不良反应：少数在用药后有恶心、呕吐、头晕、乏力、乳胀、疲乏等反应，一般均轻，不需处理。
（2）禁用或慎用：活动性肝炎、肾炎患者禁用。子宫肌瘤、血栓病史及高血压患者慎用。
（3）其他：妊娠的头4个月内不宜应用黄体酮类药，因本品对胎儿有潜在的伤害。
3．枸橼酸他莫昔芬（三苯氧胺）
（1）不良反应：在治疗初期，骨和肿瘤疼痛可以一过性加剧，继续治疗可逐渐减轻。少数绝经期前的妇女可发生卵巢囊肿。长期（17个月以上）和大量（240～320mg/d）治疗则视网膜病和角膜浑浊发生率升高。罕见的需引起注意的不良反应有精神错乱、肺栓塞血栓形成、无力、嗜睡、子宫内膜增生、骨膜息肉和内膜癌。较多见的不良反应有潮热、恶心、呕吐和体重增加。较少见的有月经紊乱、头痛、外阴瘙痒、皮肤红斑和干燥。
（2）药物相互作用：雌激素可影响本品治疗效果。抗酸药、西咪替丁、法莫替丁、雷尼替丁等改变胃pH，使本品肠衣片提前分解，对胃有刺激作用故应与上述药物相隔1～2h服用。
（3）其他：治疗期间应定期监测全血计数和血钙浓度。
4．顺铂 参见“外阴恶性肿瘤”。
5．紫杉醇
（1）不良反应：骨髓抑制是剂量限制毒性，常见中性粒细胞减少偶见血小板减少和血红蛋白下降，后者与紫杉醇给药的次数和总量有关。轻度变态反应可表现为潮红、瘙痒和皮疹。严重的变态反应以呼吸困难、低血压和胸痛为主。周围神经毒性常见轻度四肢麻木，偶见肌无力，罕见癫
样大发作。脱发可达100%。关节、肌肉酸痛发生率占55%。少数可出现胃肠道反应及一过性肝功能损害。心电图异常改变。注射部位外漏可致静脉炎或疏松结缔组织炎。
（2）药物相互作用：倘若先给予顺铂之后，再给予紫杉醇时可产生更为严重的骨髓抑制，因为前者使后者的清除率降低约1/3。在接受酮康唑治疗的患者，紫杉醇的代谢有可能受到抑制。与其他细胞毒药物联合应用时，应酌情减量。
（3）禁用或慎用：对本品或其赋形剂（聚氧乙烯化蓖麻油）有变态反应者、妊娠和哺乳妇女及严重的骨髓抑制患者禁用。育龄妇女和心脏传导功能异常患者慎用。
（4）其他：为预防有可能发生的变态反应，所有患者在给紫杉醇之前6～12h口服地塞米松20mg，紫杉醇给药之前30～60min肌内注射或口服苯海拉明50mg和静脉注射西咪替丁300mg或雷尼替丁50mg。配制药物时必须加以注意，宜戴手套操作。本品滴注开始后1h内，每15min测血压、心率和呼吸1次，注意变态反应。
6．多柔比星（阿霉素） 参见“阴道恶性肿瘤”。
7．氟尿嘧啶、丝裂霉素 参见“外阴恶性肿瘤”。
8．环磷酰胺 参见“妊娠合并自身免疫性疾病”中“皮肌炎及多发性肌炎”。