八、滋养细胞肿瘤
是一组来源于胎盘滋养细胞的疾病，可分为葡萄胎、侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌及胎盘部位滋养细胞肿瘤。后3种病变又称妊娠滋养细胞肿瘤。各种滋养细胞疾病的发生分别与胎盘或配子形成的不同阶段的病理改变有关，相互之间存在一定联系。葡萄胎属于异常形成的胎盘，并伴有特异性遗传学异常，与绒毛滋养细胞有关，属于良性绒毛病变。其临床特点有停经后不规则阴道流血。妊娠呕吐严重且出现时间较早，体格检查时有子宫体积大于停经月份、变软，子宫妊娠5个月大小时尚不能触及胎体，不能听到胎心，无胎动，应怀疑葡萄胎。较早出现妊娠高血压征象，尤其在妊娠28周前出现子痫前期、双侧卵巢囊肿及出现甲状腺功能亢进征象，如在阴道排出物中见到葡萄样水泡组织，应高度怀疑。
（一）葡萄胎
【疾病概述】
葡萄胎亦称水泡状胎块，由于妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛间质水肿，内含大量透明的浆液性液体使体积极度胀大，使每个绒毛变成膨大的水泡状，而间质内胎源性血管消失。其发生可能与营养不良、病毒感染、卵巢功能失调及卵子异常、染色体异常等有关。其典型的临床表现有停经2～3个月后开始阴道断续流血，常后期大量出血，间有水泡样组织排出；早孕反应出现早且严重。多数患者子宫异常增大、变软，半数患者卵巢增大、形成黄素囊肿。血、尿B-绒促性素观测值均大大高于正常妊娠相应月份值。
【用药原则】
一经确诊，应立即给予清除，并进行预防性的化学治疗。最重要的是在术后做好近2年的随访工作，嘱患者进行定期检查，做好避孕。
【药物选择】
1．甲氨蝶呤 肌内注射，1/d，每次15mg。连续用药5d 为1个疗程。
2．氟尿嘧啶 静脉滴注，1/d，每次28～30mg/kg体重，6～8h滴完，过慢或过快都影响疗效，8～10d为1个疗程。
3．放线菌素D 静脉滴注，1/d，每次8μg/kg体重，4～6h滴完，8～10d为1个疗程。
【用药提示】
1．甲氨蝶呤 参见“异位妊娠”。
2．氟尿嘧啶 参见“外阴恶性肿瘤”。
3．放线菌素D（更生霉素） 参见“子宫肉瘤”。
（二）侵蚀性葡萄胎和绒毛膜癌
【疾病概述】
侵蚀性葡萄胎系葡萄胎发展而来，绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤可发生在葡萄胎、足月妊娠、流产或异常妊娠以后，分别与绒毛前和绒毛外滋养细胞有关。其临床特点有不规则阴道出血、腹痛、盆腔肿块，病灶侵及肺与支气管症状（多有咳嗽、咯血，若阻塞支气管则形成肺不张），转移灶近胸膜，出现胸痛及血胸，急性肺栓塞表现为肺动脉高压及呼吸循环功能障碍，阴道转移灶（多位于阴道下段前壁，为紫红色结节，破溃后可引起大出血），脑转移（早期可出现一过性意识丧失，以后有头痛、呕吐、抽搐、偏瘫以至昏迷等症状）。
【用药原则】
1．手术治疗 病变位于子宫，化疗无效者可做子宫切除。原发部位在子宫，出现大出血、感染或穿孔，为挽救生命，做急诊手术，术后再化疗。(https://www.daowen.com)
2．化疗
（1）侵蚀性葡萄胎及绒癌Ⅰ～Ⅲ期：氟尿嘧啶＋放线菌素D（更生霉素）（5-FU＋KSM）、甲氨蝶呤＋放线菌素D（更生霉素）（MTX＋KSM）、甲氨蝶呤＋放线菌素D（更生霉素）＋环磷酰胺（MTS＋KSM＋CTX），疗程间隔2～3周。
（2）绒癌Ⅲb及Ⅳ期：疗程1，放线菌素D（更生霉素）＋依托泊苷＋甲氨蝶呤（EMA）。疗程2，长春新碱＋环磷酰胺。
【药物选择】
1．氟尿嘧啶 静脉注射或静脉滴注所用剂量相差甚大。单药静脉注射剂量一般为10～20mg/（kg·d），连用5～10d，每疗程为5～7g（甚至10g）。若为静脉注射，通常为300～500mg/（m2·d），连用3～5d，每次静脉滴注时间不得少于6～ 8h；静脉滴注时可用输液泵连续给药维持24h。用于原发性或转移性肝癌，多采用动脉插管注药。腹腔内注射，每次500～600mg/m2体表面积，每周1次，2、3或4次为1个疗程。
2．放线菌素D（更生霉素） 临用前加灭菌注射用水溶解，静脉注射，成人每次0.2～0.4mg，小儿剂量为0.45mg/m2体表面积，组成联合化疗方案，1岁以下慎用。
3．甲氨蝶呤 每周7.5～15mg，最高为25mg，口服或静脉注射，用药时间需达2年以上。
4．环磷酰胺 成人常用量，单药静脉注射为每次500～1 000mg/m2体表面积，加生理盐水20～30ml，静脉注射，每周1次，连用2次，休息1～2周重复。联合用药，500～600mg/m2体表面积。
5．依托泊苷
（1）成人常用量：①静脉注射。睾丸肿瘤及支气管肺癌等联合化疗方案中，50～100mg/（m2·d），连续3～5d，每3～4周为1个疗程。②口服。70～100mg/（m2·d），连续5d，或30mg/（m2·d），连用10～14d，3～4周为1个疗程。
（2）小儿常用量：静脉滴注，100～150mg/（m2·d），连用3～4d。
6．长春新碱 成人用量：静脉注射，每次1～1.4mg/m2体表面积或每次0.02～0.04mg/kg体重，每次量不超过2mg，每周1次，每个疗程总量为20mg。小儿常用量：静脉注射，每次0.05～0.75mg/kg体重，每周1次。
【用药提示】
1．氟尿嘧啶 参见“外阴恶性肿瘤”。
2．放线菌素D（更生霉素） 参见“子宫肉瘤”。
3．甲氨蝶呤 参见“异位妊娠”。
4．环磷酰胺 参见“妊娠合并自身免疫性疾病”中“皮肌炎及多发性肌炎”。
5．依托泊苷 参见“卵巢肿瘤”。
6．硫酸长春新碱 参见“阴道恶性肿瘤”。