一、淋 病
【疾病概述】
淋病是由淋病奈瑟菌所致的泌尿生殖系统黏膜表面急性或慢性化脓性传染性疾病，多数同时伴有衣原体或支原体感染，是目前世界上发病率最高的性传播性疾病。主要侵袭部位是尿道、尿道旁腺、前庭大腺、宫颈管腺体、输卵管、盆腔等。潜伏期为1～14d，女性患者初期症状常较轻或无症状。当患者抵抗力减退时就可出现临床症状。可出现盆腔炎、输尿管炎等并发症。一般在性接触2～5d后发病。包括急性尿道炎、前庭大腺炎、尿道旁腺炎、宫颈炎等。首先出现尿频、尿急、尿痛、排尿困难症状，阴道分泌物黄色脓性，量多，伴有尿道口及舟状窝烧灼样疼痛及蚁行感、排尿时加剧。外阴、阴道口及尿道口充血、红肿、分泌物增加且呈黄色或黄绿色、黏稠状，若有尿道旁腺炎，以手指挤压尿道时，可见脓液自尿道口流出。淋菌性前庭大腺炎常为单侧，前庭大腺开口处红肿、剧痛、局部烧热，腺管闭塞，严重者可形成前庭大腺脓肿。当感染蔓延由宫颈淋病向上发展可成为宫内膜炎、输卵管炎、盆腔炎、输尿管卵巢脓肿。若淋病奈瑟菌和衣原体播散到上腹，可引起肝周围炎。淋病治疗不及时或虽经治疗但不彻底形成慢性淋病，经一定时间后，当患者抵抗力较弱时，潜伏在腺体深处的细菌再次活跃而再次急性发作。临床上表现为发病7～10d后症状减轻，但3周后症状可能恢复如初。在慢性期一般症状较轻，患者常有外阴部胀痛、性交痛、白带增多、腰腹痛等症状。10%～20%患者伴有盆腔炎、继发不育和宫外孕等妇科病。妊娠早期淋菌性宫颈管炎，可导致感染性流产与人工流产后感染。妊娠晚期易发生胎膜早破、羊膜腔感染综合征、早产，分娩时可出现产程延长。分娩后产妇抵抗力低，若有损伤易发生播散性淋病。若胎儿幸存，经未治孕妇阴道娩出，可以发生新生儿淋菌结膜炎、肺炎，甚至出现淋菌败血症，使围生儿病死率明显增高。故新生儿淋菌结膜炎多在生后1～2周内发病，可见双眼睑肿胀，结膜发红，有脓性分泌物，若不及时治疗，病情继续发展，可导致失明。
【用药原则】
治疗应尽早彻底，遵循及时、足量、规范用药原则，以免迁延为慢性感染或耐药菌株产生，同时应注意有无衣原体、支原体感染。药物首选对淋病奈瑟菌敏感的大观霉素、第三代头孢菌素等抗生素。性伴侣应同时治疗，避免重复感染。对有并发症淋病用药应大剂量，时间宜长。患者在治疗症状消失后4～7d复查分泌物涂片培养，连续阴性方为治愈。患者应适当休息，保持外阴清洁，暂时停止性生活，注意隔离，内裤、浴巾、衣物等应煮沸消毒，禁止与婴幼儿同床、同浴。在淋病高发地区，孕妇应于产前常规筛查淋菌，淋病孕妇娩出的新生儿，均应用1%硝酸银液滴眼预防淋病奈瑟菌性眼炎，应预防性用头孢曲松25～50mg/kg体重（＜125mg）单次给药。应注意新生儿可发生播散性淋病，治疗不及时可致死亡。
【药物选择】
1．丙磺舒（羧苯磺胺） 口服，4/d，每次0.5g，可增强青霉素、头孢菌素的作用。
2．普鲁卡因青霉素 肌内注射，临用前加适量灭菌注射用水使成混悬液，每天1或2次，每次40万～80万U。
3．诺氟沙星（氟哌酸） 胶囊，每天3或4次，每次200～400mg，宜空腹，疗程为3～8d，少数3周；注射剂，每12h一次，每次200～800mg。
4．大观霉素（壮观霉素、淋必治） 临用时，取本品1支，加0.9%苯甲醇溶液5ml，猛力振摇成混悬液后，深部肌内注射。每次2g，一般1次即可，对于使用其他抗生素治疗而迁延来的患者，可每次肌内注射2g，1个月内用药2次。
5．盐酸四环素片 4/d，每次0.25～0.5g。
6．氧氟沙星片 成人常用量，口服，每次200～400mg，2/d。治疗急性非复杂性下尿路感染，每次200mg，2/d，疗程为10～14d。治疗非复杂性淋病原菌奈瑟菌尿道炎和宫颈炎，400mg单剂。用于腹腔感染的治疗，每次300～400mg，2/d，疗程为10～14d。用于急性盆腔炎的治疗，每次400mg，2/d，疗程为10～14d。注射剂成人常用量同口服，仅供缓慢静脉滴注用，每200mg静脉滴注时间不得少于30min。
7．头孢噻肟 成人剂量一般为2～6g/d，分2或3次静脉注射或静脉滴注。严重感染者，6～8h给药2～3g，最大剂量不超过12g/d。治疗无并发症的肺炎链球菌炎或急性尿路感染，1g/12h。
8．琥乙红霉素片 口服，成人1～2g/d，分3或4次服用。小儿30～50mg/（kg·d），分3或4次服用。治疗梅毒，成人每次0.5g，每6h一次，早期梅毒疗程为15d，晚期梅毒为30d。
【用药提示】
淋菌性尿道炎、宫颈炎、前庭大腺炎的患者应大剂量单次给药。淋菌性盆腔炎及传播性淋病等，需要连续给药。淋菌性脑膜炎疗程为10～14d，而淋菌性心内膜炎疗程至少4周。
1．大观霉素（壮观霉素）
（1）不良反应：注射部位疼痛、荨麻疹、眩晕、恶心、发热、寒战、失眠等。偶见小便量减少，血红蛋白、血细胞比容及肌酸酐减低，碱性磷酸酶、尿素氮、血清谷丙转氨酶升高。
（2）药物相互作用：与喹诺酮类药联合应用，可增强疗效。
（3）禁用或慎用：对本品过敏者、肾病患者禁用。
（4）其他：孕妇和儿童不可应用。不得静脉给药。应用药品治疗淋病时，可能会掩盖或延迟潜伏性梅毒的症状，需密切观察症状，并进行梅毒检测。
2．头孢曲松钠（头孢三嗪） 参见“异常产褥”。
3．丙磺舒片（丙磺丝、丙舒磺、对二丙胺磺酰苯甲酸、二丙磺胺苯甲酸、羧苯磺胺）
（1）不良反应：常见有轻度头痛、食欲缺乏、胃不适、恶心、呕吐等；偶见急性痛风发作、尿酸结石、头晕、面部潮红、尿频、牙龈疼痛等；罕见有呼吸困难、发热或皮肤瘙痒、皮疹等变态反应，出血、粒细胞减少和再生障碍性贫血，肾病综合征，肝坏死等。
（2）药物相互作用：不宜与依他尼酸、呋塞米、噻嗪类等利尿药、乙酰唑胺、保泰松、吲哚美辛、吡嗪酰胺、利福平及口服降糖药同服，如必须同服，应注意调整剂量；同时饮酒亦需注意调整剂量。水杨酸盐抑制本品排尿酸作用，本品与阿司匹林或其他水杨酸盐制剂勿同时应用。(https://www.daowen.com)
（3）禁用或慎用：本品与磺胺类药有交叉过敏反应，对磺胺过敏及肾功能不全者和哺乳期妇女、2岁以下小儿禁用。本品可通过胎盘进入脐血，妊娠期妇女用药应慎重。血液生化和血象异常、有消化性溃疡病史者、痛风急性发作尚未控制的患者应慎用，尤其在肾功能减退或与青霉素同用时更应慎重，肾尿酸结石患者，应用本品后可加重。
（4）其他：服药期应加服碳酸氢钠或枸橼酸钠，多饮水。
4．普鲁卡因青霉素
（1）不良反应：变态反应，本品毒性虽低，但变态反应较常见，在各种药物中居首位，严重的变态反应为过敏性休克。毒性反应少见，肌内注射部位可发生周围神经炎。
（2）药物相互作用：丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松和磺胺药减少青霉素的肾小管分泌而延长本品的血清半衰期。青霉素可增强华法林的抗凝作用。
（3）禁用或慎用：有青霉素类药或普鲁卡因过敏史者，以及青霉素或普鲁卡因皮肤试验阳性患者禁用。
（4）其他：患者对普鲁卡因或其他卡因类局麻药过敏者也可能对普鲁卡因青霉素过敏应注意。用药前必须先做青霉素皮肤试验及普鲁卡因皮肤试验。若其中任何一药试验阳性者均不可应用本品。
5．氧氟沙星、头孢噻肟 参见“妊娠并发症”中“流产”。
6．盐酸四环素
（1）不良反应：本品可沉积在牙齿和骨骼中，致牙齿产生不同程度的变色黄染，牙釉质发育不良及龋齿，并可致骨发育不良。口服本品可引起胃肠道症状，有恶心、呕吐、上腹不适、腹胀、腹泻等。口服量每次不宜大于0.5g，以减少胃肠道反应。本品的应用可使全体内正常菌群减少，导致维生素缺乏、真菌繁殖、出现口干、咽痛、口角炎、舌炎、舌苔色暗或变色等。二重感染，长期应用本品类药物可诱发耐药金黄色葡萄球菌、革兰阴性杆菌和真菌等的消化道、呼吸道和尿道感染，严重者可致败血症。本品可致肝毒性，通常为肝脂肪变化，在妊娠期妇女、接受高剂量静脉给药者、原有肾功能损害的患者易发生肝毒性，但肝毒性亦可发生于并无上述情况的患者。本品所致胰腺炎也可与肝毒性同时发生，患者并不伴有原发肝病。变态反应较青霉素类少见，可引起药物热或皮疹，后者可表现为荨麻疹、多形红斑、湿疹样红斑等，也可诱发接触性皮炎。本品所致的过敏性休克、哮喘、紫癜等亦偶有发生。偶可致良性颅内压增高，可表现为头痛、呕吐、视盘水肿等。本品应用时，局部可产生疼痛等刺激症状严重者发生血栓性静脉炎。
（2）药物相互作用：与制酸药如碳酸氢钠等合用时，由于胃pH增高，可使本品的吸收减少活性降低，故在服用本类药物后1～3h不应服用制酸药。与葡萄糖酸钙、乳酸钙及含镁缓泻药等各种含钙、镁、铁离子的药物合用时，本类药物可与其中的金属离子形成不溶性络合物，使药物吸收减少。与全麻药甲氧氟烷合用时可增强其肾毒性。与强利尿药如呋塞米等药物合用时可加重肾功能损害。与其他具有肝毒性的药物合用时可加重肝损害。降血脂药考来烯胺或考来替泊与本类药物合用时，可影响本类药物的吸收，有指征合用时，须间隔数小时方可服用另一类药物。避孕药，口服含雌激素类避孕药与本类药物同时应用，可降低避孕药的效果，以及增加经期外出血。
（3）禁用或慎用：对本品或本类任何一种药物过敏史者禁用本品。肾盂肾炎伴肾功能减退的妊娠妇女静脉滴注本品应属禁用。原有肝病者、肾功能损害者、8岁以下小儿应慎用本品。
（4）其他：用药期间应定期检查肝、肾功能。哺乳期妇女应避免应用或停止哺乳。口服本类药物时，应饮用足量水，避免食管溃疡和减少胃肠道刺激症状。长时间静脉给药有发生血栓性静脉炎的可能，故应在病情许可时改为口服给药。本类药物大多数宜空腹服药，即餐前1h或餐后2h，以避免食物对吸收的影响，但盐酸多西环素和米诺环素例外。
7．琥乙红霉素
（1）不良反应：服用本品后发生肝毒性反应者较服用其他红霉素制剂为多见，服药数日或1～2周后患者可出现乏力、恶心、呕吐、腹痛、皮疹、发热等。有时可出现黄疸，肝功能试验显示淤胆，停药后常可恢复。胃肠道反应有腹泻、恶心、呕吐、中上腹痛、口舌疼痛、食欲缺乏等，其发生率与剂量大小有关。大剂量（≥4g/d）应用时，尤其肝、肾疾病患者或老年患者，可能引起听力减退，主要与血药浓度过高（＞12mg/L）有关，停药后大多可恢复。变态反应表现为药物热、皮疹、嗜酸性粒细胞增多等，发生率为0.5%～1%。偶有心律失常，口腔或阴道念珠菌感染。
（2）药物相互作用：本品可抑制卡马西平和丙戊酸等抗癫
药物的代谢，导致其血药浓度增高而发生毒性反应。与芬太尼合用可抑制后者的代谢，延长其作用时间。与阿司咪唑或特非那定等抗组胺药合用可增加心脏毒性，与环孢素合用可使后者血药浓度增加而产生肾毒性；本品与氯霉素和林可酰胺类有拮抗作用，不推荐同时使用；本品为抑菌药，可干扰青霉素的杀菌效能，故当需要快速杀菌作用如治疗脑膜炎时，两者不宜同时使用；长期服用华法林的患者应用本品时可导致凝血酶原时间延长，从而增加出血的危险性，老年患者尤应注意，两者必须同时使用时，华法林的剂量宜适当调整，并严密观察凝血酶原时间；除二羟丙茶碱外，本品与黄嘌呤类药物同时使用可使氨茶碱的肝清除减少，导致血清氨茶碱浓度升高和（或）毒性反应增加，这一现象在合用6d后较易发生，氨茶碱清除的减少幅度与本品血清峰值成正比。因此在两者合用时和合用后，黄嘌呤类药物的剂量应予调整；本品与其他肝毒性药物合用可能增强肝毒性；大剂量本品与耳毒性药物合用，尤其肾功能减退患者可能增加耳毒性；与洛伐他汀合用时可抑制其代谢而使血浓度上升，可能引起骨骼肌溶解；与咪达唑仑或三唑仑合用时可减少两者的清除而增强其作用。
（3）禁用或慎用：对本品或其他红霉素制剂过敏者、慢性肝病患者、肝功能损害者及孕妇禁用。由于本品有相当量进入母乳中，故哺乳期妇女慎用或暂停哺乳。
（4）其他：溶血性链球菌感染用本品治疗时，至少需持续10d，以防止急性风湿热的发生。肾功能减退患者一般无需减少用量，但严重肾功能损害者本品的剂量应适当减少。用药期间定期检查肝功能。患者对一种红霉素制剂过敏或不能耐受时，对其他红霉素制剂也可能过敏或不能耐受。因不同细菌对红霉素的敏感性存在一定差异，故应做药敏测定。
8．诺氟沙星
（1）不良反应：本品的不良反应率略高于氧氟沙星。其他参见“环丙沙星”。
（2）药物相互作用：参见“环丙沙星”。
（3）禁用或慎用：对本品有过敏史者，或对喹诺酮类任何一种药物过敏者禁用。
（4）其他：本品宜空腹服用，并同时饮水250ml。当尿液呈碱性，易出现结晶尿，为避免结晶尿的发生，宜多进水以保持24h排尿量在1 200ml。
9．甲硝唑 参见“妊娠合并消化系统疾病”中“急性阑尾炎”。