第四节 痛 经
【疾病概述】
在月经期或月经前后出现下腹部疼痛、坠胀，伴腰酸等不适称痛经。分为原发性和继发性两类，原发性痛经是指生殖器官无器质性病变的痛经，继发性痛经指如子宫内膜异位症、盆腔炎或宫颈狭窄等有盆腔器质性疾病引起的痛经。原发性痛经常见于25岁以下年轻女性，多在初潮后6～12个月发病。一般月经可规则，疼痛多自月经来潮前数小时或来潮后开始，一般月经长1d疼痛最剧，持续2～3d可缓解；疼痛程度不一，多呈痉挛性绞痛，部位在耻骨上，可放射至腰骶部和股内侧。可伴恶心、呕吐、腹痛、腹泻、头晕、乏力、面色发白、出冷汗等，严重时可晕厥。
【用药原则】
痛经时建议卧床休息，适当应用镇静、镇痛、解痉药对症治疗，可选择前列腺素合成酶抑制药如布洛芬等。非甾体抗炎药，饭后服药或加服保护胃黏膜药可减轻其不良反应。
【药物选择】
1．甲芬那酸（甲灭酸、扑湿痛） 首次剂量为500mg，以后500mg/6h，连续用药不得超过1周。儿童3/d，每次5mg/kg体重。
2．酮洛芬（优洛芬、酮基布洛芬） 口服，每次50mg，每日3或4次，或开始每次100mg，3/d，以后改为2/d。为避免对胃肠道刺激，应饭后服用，整个胶囊吞服；肌内注射，每次50mg。
3．吡罗昔康（炎痛喜康、吡罗喜康、吡氧噻嗪） 口服，每次20mg，1/d，饭后服；肌内注射，10～20mg/d。
4．复方孕二烯酮片（敏定偶） 口服，每天1片，在月经周期的第1天（即出血的第1天），连续21d服用白色药片，再连续7d服用红色药片。
5．吲哚美辛片 ①成人常用量口服。用于抗风湿，初始剂量为每次25～50mg，每日2或3次，最大量不应超过150mg/d。关节炎患者如有持续性夜间疼痛或晨起时关节发僵，可在睡前给予吲哚美辛栓剂50～100mg；用于抗痛风，初始剂量为25～50mg，继之25mg，3/d，直到疼痛缓解，可停药；用于退热，每次6.25～12.5mg，每日不超过3次。②小儿常用量口服，1.5～2.5mg/（kg·d），分3或4次服用，待有效后减至最低量。
6．倍美力 口服，每次0.5～2.5mg，每日不超过3次。
7．甲羟孕酮片 用于功能性闭经，口服，4～8mg/d，连服5～10d。用于子宫内膜癌，口服，每次100mg，3/d；或每次口服500mg，每日1或2次；肌内注射，起始为0.4～1g，1周后可重复1次，待病情改善和稳定后，剂量改为400mg，每月1次；或口服500mg，1/d。用于避孕，肌内注射，150mg，每3个月1次，与月经来潮第2～7天内注射。
8．硝苯地平 片剂，口服，开始每次10mg，3/d，每1～2周递增剂量1次，渐增至最大疗效而能耐受的剂量。住院患者可每隔4～6h增加1次，每次10mg。若按症状的发生次数和严重程度作为衡量疗效的标准，则剂量调整可以在3d内完成，但必须严密观察监护。成人剂量最大量为30mg，总量不超过120mg/d。缓释片，口服，10～20mg，2/d。控释片，口服，30～60mg，1/d。
9．复方丹参片 口服，3/d，每次3片。
【用药提示】
1．甲芬那酸（甲灭酸）
（1）不良反应：较常见腹不适、胃烧灼感、恶心、痉挛性腹痛、腹泻、消化不良。少见过敏性皮疹、胃肠溃疡。有报告可致精神抑郁、头晕、头痛、易激惹、视力模糊、多汗、气短、睡眠困难、食欲缺乏等。
（2）药物相互作用：本品可加强抗凝药、溶栓药的作用，合用时须加强监测凝血指标及必要时调整用量，但对血小板聚集功能影响较小，故与阿司匹林同用时，引起胃肠道外出血的危险性比其他非甾体抗炎药小。饮酒或与其他非甾体抗炎药同用时增加胃肠道不良反应，并有致溃疡的危险。长期与对乙酰氨基酚同用时可增加对肾脏的毒性反应。与阿司匹林或其他水杨酸类药同用时，药效不增强，而胃肠道不良反应及出血倾向发生率增高。与肝素、双香豆素等抗凝药及血小板聚集抑制药同用时有增加出血的危险。与呋塞米同用时，后者的排钠和降压作用减弱。与维拉帕米、硝苯地平同用时，本品的血药浓度增高。本品可增高地高辛的血浓度，同用时须注意调整地高辛的剂量。本品可增强抗糖尿病药的作用。丙碘舒可降低本品排泄，增加血药浓度，从而增加毒性，故同用时宜减少本品剂量。本品可降低甲氨蝶呤的排泄，增高其血浓度，甚至可达中毒水平，故本品不应与中或大剂量甲氨蝶呤同用。药物的不良反应与所服用的剂量呈正相关因此服药超量时应作紧急处理，包括催吐或洗胃、口服活性炭、抗酸药或利尿药，并给予监测及其他支持疗法。
（3）禁用或慎用：对非甾体抗炎药过敏者禁用。动物实验证明本品的代谢产物易通过胎盘，孕妇不宜服用。
（4）其他：老年人用药更应注意毒性，开始用量宜小。宜于饭后或与食物同服，以减少对胃肠道的刺激。不宜长期应用，一般每次用药疗程不应超过7d。一旦出现腹泻及皮疹，应及时停用。
2．酮洛芬（酮基布洛芬）
（1）不良反应：以胃肠道反应为主，如胃部疼痛或不适、胀气、恶心、呕吐、腹泻、便秘等严重者出现胃溃疡、出血甚至穿孔。其次有水潴留（体重增加快、尿量减少面部水肿等）。变应性皮炎、口腔炎、耳鸣、精神抑郁、头晕、嗜睡、视力模糊等亦可出现。其他如心律失常、血压升高、心悸、幻觉、偏头痛、听力下降、四肢麻木、皮肤瘙痒、剥脱性皮炎、鼻出血、肝酶上升、间质性肾炎、肾功能下降、粒细胞减少、血小板减少、溶血性贫血等。
（2）药物相互作用：本品不应与丙磺舒同用，因后者可明显降低本品的肾脏清除率和蛋白结合率，导致血药浓度增高，而有引起中毒的危险。本品也不应与阿司匹林同用，因后者也可降低本品的蛋白质结合率，降低本品结合物形成及排出。饮酒或与其他非甾体抗炎药同用时增加胃肠道不良反应，并有致溃疡的危险。长期与对乙酰氨基酚同用时可增加对肾脏的毒性反应。与阿司匹林或其他水杨酸类药同用，药效不增强，而胃肠道不良反应及出血倾向发生率增高。与肝素、双香豆素等抗凝药及血小板聚集抑制药同用时有增加出血的危险。与呋塞米同用时，后者的排钠和降压作用减弱。与维拉帕米、硝苯地平同用时，本品的血药浓度增高。本品可增高地高辛的血浓度，同用时须注意调整地高辛的剂量。本品可增强抗糖尿病药的作用。丙碘舒可降低本品排泄，增加血药浓度，从而增加毒性，故同用时宜减少本品剂量。本品可降低甲氨蝶呤的排泄，增高其血浓度，甚至可达中毒水平，故本品不应与中或大剂量甲氨蝶呤同用。药物的不良反应与所服用的剂量呈正相关因此服药超量时应作紧急处理，包括催吐或洗胃、口服活性炭、抗酸药或利尿药，并给予监测及其他支持疗法。(https://www.daowen.com)
（3）禁用或慎用：有活动消化道出血症者禁用，肝硬化患者尤应慎重。有支气管哮喘者、心功能不全、高血压（用药后可致水潴留、水肿）、血友病或其他出血性疾病（用药后出血时间延长，出血倾向加重）、消化道溃疡病史（应用本品时易出现胃肠道不良反应，包括产生新的溃疡、肾功能不全者用后肾脏不良反应增多，甚至导致肾衰竭）患者应慎用本品。
（4）其他：本品有交叉过敏反应。孕妇及哺乳者不宜应用。小儿用药问题尚未见有关资料，老年人应用本品时血浆蛋白质结合率及药物排出速度可减低，导致血药浓度升高及半衰期延长因而需注意剂量调整。为了减少对胃肠道刺激，可与食物同服或饭后服用。对急需止痛者，可于进食前30min或进食后2h服药。长期用药时应定期随诊。
3．吡罗昔康（炎痛喜康）
（1）不良反应：恶心、胃病、食欲缺乏及消化不良等胃肠不良反应最为常见。中性粒细胞减少、嗜酸性粒细胞增多、血尿素氮增高、头晕、眩晕、耳鸣、全身无力、水肿、皮疹或瘙痒等。肝功能异常、血小板减少、多汗、皮肤瘀斑、脱皮、多形性红斑、中毒性上皮坏死、皮肤对光过敏、视力模糊、眼部红肿、高血压、血尿、低血糖、精神抑郁、失眠及定神紧张等。
（2）药物相互作用：饮酒或与其他抗炎药同服时，胃肠道不良反应增加。与双香豆素等抗凝药同用，后者效应增强，出血倾向显著，用量宜调整。与阿司匹林同用，本品的血药浓度可下降到一般浓度的80%，同时胃肠道溃疡形成和出血倾向的危险性增加。
（3）禁用或慎用：有交叉过敏。对阿司匹林或其他非甾体抗炎药过敏的患者，对本品也可能过敏。妊娠后3个月服药的孕妇可抑制分娩，造成难产，同时可出现胃肠道毒性反应。此外，在妊娠后期长期用药可以有致胎儿动脉导管早期闭锁或狭窄，以致新生儿出现持续性肺动脉高压和心力衰竭。孕妇禁用。本品可引起乳汁分泌减少，与用药量有关，哺乳期妇女不宜用。胃溃疡、十二指肠溃疡、慢性胃病者或有这类疼痛病史者不宜应用。有凝血机制或血小板功能障碍、哮喘、心功能不全或高血压、肾功能不全、老年人应慎用本品。
（4）其他：长期用药者应定期复查肝、肾功能及血象。过量中毒时应即行催吐或洗胃，并进行支持和对症治疗。饭后给药或与食物或抗酸药同服，以减少胃肠刺激。
4．复方孕二烯酮片（敏定偶）
（1）不良反应：最常见的有恶心、呕吐，少见胃肠道痉挛、疼痛、饱胀等、阴道突发性大出血、阴道滴血、月经经血量改变、痛经及在服药后出现的闭经、水肿、皮肤出现持续的色素沉着。乳房胀痛（压痛、肿胀及分泌）、体重增加或减轻、子宫颈发生糜烂和分泌的改变。在产后服用时有可能使乳汁分泌减少。胆汁淤积型黄疸、瘙痒、偏头痛、子宫平滑肌瘤增大、过敏性皮疹、抑郁症、糖耐量下降、外阴或阴道白色念珠菌病。下列不良反应见于使用其他口服避孕药的妇女中，应考虑为本品可能出现的不良反应：对接触镜不能耐受、角膜曲率改变（变陡）、白内障、光过敏、紧张不安、嗜睡、类经前紧张综合征、阴道炎、血卟啉病、类膀胱炎综合征、结节性红斑、多形性红斑、舞蹈病、腿痉挛、头发脱落、背痛、多毛症、肾功能受损、头痛、眩晕、食欲改变、性欲改变。
（2）药物相互作用：①会引起避孕失败的药物。可影响口服避孕药的药物包括抗惊厥药（苯妥英、扑米酮、巴比妥类）、利福平、抗生素（氨苄西林、氯霉素）和可能有影响的非类固醇抗炎药（保泰松）。②据报道，与呋喃妥因、青霉素V和新霉素合用时会产生经期出血。③受口服避孕药影响的药物。降糖药、口服避孕药可降低葡萄糖耐量，偶然可略微增加胰岛素或口服降糖药的需求量，对患糖尿病的妇女应密切观察。抗凝药、口服避孕药可能降低双羟基香豆素的药物作用（口服避孕药禁用于患有某种形式的凝血障碍的患者）。雌激素可能抑制三环抗抑郁药，如丙米嗪和脱甲基丙米嗪的代谢导致该类药物血浆水平的升高和在体内的积聚。口服避孕药可干扰地西泮和氯氮
的氧化代谢导致药物原形在血浆内积聚。对长期服用苯二氮
类药的妇女应注重监察其镇静作用有无增强。雌激素可增强糖皮质激素的作用。缓和缓泻剂不会降低本品的效力，但是假如在服用本品期间或服用后不久发生呕吐或腹泻，会减低削弱避孕的可靠性。
（3）禁用或慎用：有或曾有血栓性静脉炎、血栓栓塞病史及存在这类疾病易感因素或原发疾病时（如凝血系统障碍并具有血栓形成和某种心脏病，例如瓣膜型心脏病）禁用。患有或曾有脑血管或冠状动脉病变禁用。确诊或疑患乳腺癌或子宫内膜癌禁用。诊断未明的阴道出血禁用。严重的肝功能不全存在胆汁淤积型黄疸、妊娠瘙痒症、曾患或现患肝脏肿瘤、慢性特发性黄疸（Dubin-Johnson综合征，又名先天性非溶血性黄疸直接胆红素增高Ⅰ型）、先天性非溶血性黄疸直接胆红素增高Ⅱ型（Rotor综合征）禁用。明确或怀疑已妊娠，有妊娠疱疹的病史，有在妊娠时耳硬化症加重的病史禁用。并发血管改变的糖尿病、脂肪代谢异常、镰状细胞性贫血禁用。
（4）其他：必须强调，服用口服避孕药的妇女不得吸烟。不应中断服药以防止提前出现的药物撤退性出血。在发生呕吐或腹泻期间及症状消失后的7d应采用非激素的避孕措施（不包括猜测排卵时间或测量体温避孕法）。如在这7d中，将用红色无活性药片，则应在服下包装中的最后一片活性药片（即废弃7片红色无活性药片）后的次日即开启新的一盒药片服用。这意味着该妇女将到两盒药片服完后，才出现行经期。假如降低本品效能的情况持续存在，应考虑采用其他避孕措施。
5．吲哚美辛（消炎痛）
（1）不良反应：本品的不良反应较布洛芬、萘普生及双氯芬酸多。胃肠道不良反应有消化不良、胃痛、胃烧灼感、恶心、反酸等症状。少数可出现溃疡、胃出血及胃穿孔。神经系统症状有头痛、头晕、焦虑及失眠等，严重者可有精神行为障碍或抽搐等。肾脏症状有血尿、水肿、肾功能不全，在老年人多见。各型皮疹，最严重的为大疱性多形红斑。造血系统受抑制而出现再生障碍性贫血、白细胞减少或血小板减少等。变态反应有哮喘、血管性水肿及休克等。
（2）药物相互作用：与对乙酰氨基酚长期合用可增加肾脏毒性反应。与其他非甾体抗炎药同用消化道溃疡的发病率增高。与阿司匹林或其他水杨酸盐同用并不能加强疗效，而胃肠道不良反应则明显增多；由于抑制血小板聚集的作用加强，可增加出血倾向。饮酒或与糖皮质激素、促皮质素同用，可增加胃肠道溃疡或出血的危险。与洋地黄类药同用，本品可使洋地黄的血浓度升高而增加毒性，因而需调整洋地黄剂量。与肝素、口服抗凝药及溶栓药合用时，因本品与之竞争性结合蛋白，因此有增加出血的潜在危险。本品与胰岛素或口服降糖药合用，可加强降糖效应，须调整降糖药的剂量。与呋塞米同用，可减弱后者排钠及抗高血压作用，其原因可能是由于抑制了肾脏内前列腺素的合成。本品还有阻止呋塞米、布美他尼及吲达帕胺等对血浆肾素活性增强的作用，高血压患者应注意。与氨苯蝶啶合用可致肾功能减退。本品与硝苯地平或维拉帕米同用，可致后两者血药浓度增高，因而毒性增加。丙磺舒可减少本品自肾及胆汁的清除，增高血药浓度，使毒性增加，合用时须减量。与锂盐同用，可减少锂自尿排泄，使血药浓度增高，毒性加大。与秋水仙碱、磺吡酮合用可增加胃肠溃疡及出血的危险。本品可使甲氨蝶呤血药浓度增高，并延长高血浓度时间，正在用本品的患者如需以中或大剂量甲氨蝶呤治疗，应于24～48h前停用本品，以免增加甲氨蝶呤毒性。
（3）禁用或慎用：有交叉过敏反应。本品与阿司匹林有交叉过敏性，由阿司匹林过敏引起的喘息患者，应用本品时有可能引起支气管痉挛。对其他非甾体抗炎镇痛药过敏者也可能对本品过敏，这类患者禁用。本品用于妊娠的后3个月时可使胎儿动脉导管闭锁，引起持续性肺动脉高压，孕妇禁用。本品可自乳汁排出，对婴儿可引起毒性反应，哺乳期妇女禁用。活动性溃疡病、溃疡性结肠炎及其他上消化道疾病及病史者禁用。癫
、帕金森病及精神病患者，本品可使病情加重。有心功能不全及高血压等病的患者、肝、肾功能不全者、血友病及其他出血性疾病患者、再生障碍性贫血、粒细胞减少等患者应慎用。老年患者易发生毒性反应，应慎用。
（4）其他：用药期间定期检查血象及肝、肾功能；长期用药者应定期检查眼科改变。14岁以下小儿及老年患者一般不宜应用此药，如必须应用时应密切观察，以防止不良反应的发生。为减少药物对胃肠道的刺激，本品宜于饭后服用或与食物或制酸药同服。
6．倍美力（结合雌激素制剂） 参见“老年性阴道炎”。
7．甲羟孕酮（安宫黄体酮、梅格施、宜利治） 参见“子宫内膜癌”。
8．硝苯地平 参见“妊娠并发症”中“早产”。
9．复方丹参片
（1）不良反应：轻微，少数可出现胃肠道症状或皮疹，偶有月经过多现象。
（2）禁用或慎用：药品性状发生改变时禁止服用，孕妇慎用。