多囊卵巢综合征
【疾病概述】
多囊卵巢综合征是一种发病多因性分泌综合征，其临床特点为闭经、月经稀发或无排卵性子宫出血、多毛、油脂性皮肤及痤疮、肥胖、不孕、双卵巢多囊性增大和黑棘皮症等。
【用药原则】
根据患者的就诊要求分为治疗不孕、调整周期、处理高雄激素血症引起的临床表现。对肥胖者加强锻炼和限制高糖、高脂饮食以减轻体重；调整月经周期等。
【药物选择】
1．地塞米松 口服，0.75～3mg/d，每天2、3或4次。维持剂量为0.5～0.75mg/d。
2．螺内酯 治疗水肿性疾病，成人，口服，40～120mg/d，分2、3或4次服用，至少连服5d。以后酌情调整剂量。治疗高血压，开始口服40～80mg/d，分次服用，至少2周，以后酌情调整剂量，不宜与血管紧张素转换酶抑制药合用，以免增加发生高钾血症的机会。治疗原发性醛固酮增多症，手术前患者用量100～400mg/d，分2、3或4次服用，不宜手术的患者，则选用较小剂量维持。
3．醋酸环丙孕酮 激素替代疗法，对于未绝经妇女，月经周期第5天开始与雌激素同时服，每天1片，连服21d，停药后7d再继续服用。对于绝经后妇女，随雌激素同时服用，每天1片，连服21d，停药后7d再继续服用。
4．酮康唑 口服，成人常用量为0.2～0.4g/d，顿服或分2次服；2岁以上小儿常用量为3.0～6.0mg/（kg·d），顿服或分2次服。
5．盐酸二甲双胍 口服，开始每次0.25g，每天2或3次，以后根据疗效逐渐加量，一般1～1.5g/d，最多不超过2g/d。餐中或餐后服。
6．去氧孕烯炔雌醇片（妈富隆） 月经周期第1天起，1/d，每次1片，连服21d。休息7d后再开始新的周期。
7．枸橼酸氯米芬（氯菧酚胺、克罗米芬、氯酚胺、舒经芬） 参见“正常产褥”。
8．尿促性素 开始时75～150U/d，连用7～12d，至雌激素水平增高后，再肌内注射绒促性素（1/d，每次1 000U，连用5d，或一次3 000U），经12h即排卵。
9．绒促性素 参见“妊娠并发症”中“流产”。
【用药提示】
1．地塞米松（氟美松） 参见“妊娠并发症”中“前置胎盘”。
2．螺内酯
（1）不良反应：常见的有高钾血症，尤其是单独用药、进食高钾饮食、与钾剂或含钾药物如青霉素等及存在肾功能损害、少尿、无尿时。胃肠道反应有恶心、呕吐、胃痉挛和腹泻。少见低钠血症，单独应用时少见，与其他利尿药合用时发生率影响，长期服用本品在男性可致男性乳房发育、阳萎、性功能减退，在女性可致乳房胀痛、声音变粗、毛发增多、月经失调、性功能下降。中枢神经系统表现，长期或大剂量服用本品可发生行走不协调、头痛等。罕见有变态反应，出现皮疹甚至呼吸困难。暂时性血浆肌酐、尿素氮升高。轻度高氯性酸中毒，肿瘤等。
（2）药物相互作用：肾上腺皮质激素尤其是具有较强盐皮质激素作用者，促皮质素能减弱本品的利尿作用，而拮抗本品的潴钾作用；雌激素能引起水钠潴留，从而减弱本品的利尿作用。非甾体抗炎药，尤其是吲哚美辛，能降低本品的利尿作用，且合用时肾毒性增加。与激动α受体的拟肾上腺素药合用可降低本品的降压作用。治疗剂量的多巴胺可加强本品的利尿作用。与引起血压下降的药物合用，利尿和降压作用均加强。与下列药物合用时，发生高钾血症的机会增加，如含钾药物、库存血（含钾30mmol/L，如库存10d以上含钾高达65mmol/L）、血管紧张素转换酶抑制药、血管紧张素2受体拮抗药、非甾体抗炎药和环孢素等。有报道与卡托普利、依那普利合用有引起致死性心脏病事件。与葡萄糖胰岛素液、碱剂、钠型降钾交换树脂合用，发生高钾血症的机会增加。本品使地高辛半衰期延长。与氯化铵合用易发生代谢性酸中毒。与具有肾毒性药物合用，肾毒性增加。甘珀酸钠、甘草类制剂具有醛固酮样作用，可降低本品的利尿作用，而本品可减弱甘珀酸钠对溃疡的愈合作用。与锂盐合用，锂排出减少血锂浓度增高。与噻嗪类利尿药或氯磺丙脲合用，可引起低钠血症。与华法林合用，抗凝作用减弱。
（3）禁用或慎用：对本品过敏或其他磺酰胺类药物过敏、高钾血症者忌用。有无尿、肾功能不全、肝功能不全，因本品引起电解质紊乱可诱发肝性脑病、低钠血症、酸中毒，可加重酸中毒或促发本品所致的高钾血症、乳房增大或月经失调者应慎用本品。
（4）其他：本品可通过胎盘，孕妇应在医师指导下用药，且用药时间应尽量短。老年人用药较易发生高钾血症和利尿过度。给药应个体化，从最小有效剂量开始使用，以减少电解质紊乱等不良反应的发生。如每天服药1次，应于早晨服药，以免夜间排尿次数增多。本品起作用较慢，而维持时间较长，故首日剂量可增加至常规剂量的2～3倍，以后酌情调整剂量。与其他利尿药合用时，可先于其他利尿药2～3d服用。本品应于进食或餐后服药，以减少胃肠道反应，并可能提高本品的生物利用度。
3．醋酸环丙孕酮(https://www.daowen.com)
（1）不良反应：可能偶有乳房胀痛、头痛、胃肠道不适、体重改变、水肿。
（2）禁用或慎用：有雌激素或孕激素禁忌证者禁用。
（3）其他：应在医师指导下应用，用药前应作全面体格检查。如长期使用，应每半年作一次体检，检查乳房和子宫内膜厚度。如首次出现偏头痛和发作频繁的头痛；突发的视觉或听觉障碍；首次出现血栓性静脉炎或血栓栓塞性疾病的症状；出现黄疸、全身瘙痒、血压明显升高应立即停药。
4．酮康唑
（1）不良反应：本品可引起血清氨基转移酶（谷丙转氨酶、谷草转氨酶）升高，属可逆性。偶有发生严重肝毒性者，主要为肝细胞型，表现为黄疸、尿色深、粪色白、异常乏力等。通常停药后可恢复，但也有死亡病例报告。儿童中亦有肝炎病例发生。胃肠道反应较为常见的有恶心、呕吐、腹痛及食欲缺乏等。男性乳房发育（与抑制睾丸素和肾上腺皮质激素的合成有关）。偶有患者发生过敏性休克，可在应用第1剂后发生。尚可发生皮疹、皮肤瘙痒、头晕、嗜睡、畏光等反应。
（2）药物相互作用：特非那定、阿司咪唑与酮康唑、伊曲康唑的合用属禁忌，合用时由于抑制细胞色素P450代谢致特非那定或阿司咪唑血药浓度升高，可导致Q-T间期延长，严重室性心律失常，并可致死亡。西沙必利与酮康唑、伊曲康唑、静脉用咪康唑合用属禁忌，其机制与阿司咪唑等合用时相同。乙醇与酮康唑合用，可使肝毒性发生机会增多，按受长程治疗或原有肝病的患者尤应严密监护，并应避免喝含酒精饮料。抗凝药、香豆素或茚满二酮衍生物与酮康唑同时应用可增强前者作用，导致凝血酶原时间延长，对患者应严密观察，监测凝血酶原时间，在应用酮康唑时应调整此类药物的剂量。酮康唑可使环孢素的血浓度增高，肾毒性发生的危险性增加，因此仅在非常严密观察及对血药尝试监测的情况下，才考虑两类药物的联合应用。与制酸剂、抗胆碱药、抗惊厥药、组胺H2受体拮抗药、奥美拉唑、硫糖铝等合用可使本品的吸收明显减少，应在服酮康唑后至少2h方可服用这些药物。利福平、异烟肼可增强酮康唑的代谢，合用可降低本品的血浓度，导致治疗失败或复发。故应谨慎合用上述药物。苯妥英钠与吡咯类药合用时，可使苯妥英钠的代谢减缓，致使其血浓度明显升高，同时使吡咯类药血浓度降低，因此两类药物合用时应严密观察。本品中所含缓冲剂可使消化道pH升高，与去羟肌苷合用时可影响本品的吸收，故需间隔2h以上服用。
（3）禁用或慎用：对本品及其成分有过敏史者禁用。2岁以上小儿、有胃酸缺乏、酒精中毒或肝功能损害者应慎用。
（4）其他：酮康唑可与食物同服，以减少恶心呕吐反应和促进吸收。治疗念珠菌病疗程至少2周，治疗需持续至病原检查阴性。慢性皮肤黏膜念珠菌病通常需长期维持治疗。本品可透过胎盘，在孕妇中应用宜避免，确有指征使用时必须权衡利弊。哺乳期妇女应暂停授乳。如同时应用西咪替丁或呋喃硫胺，至少应口服酮康唑后2h再服用上述药物。服药期间禁服酒精类饮料。如发生头晕、嗜睡时需引起注意。由于本品可致肝毒性发生，故已有肝损害患者应避免使用本品，如确有指征应用时，则需谨慎并减量服用。
5．盐酸二甲双胍
（1）不良反应：常见有恶心、呕吐、腹泻、口中有金属味。乏力、疲倦、体重减轻、头晕、皮疹。乳酸性酸中毒罕见，表现为呕吐、腹痛、过度换气、神志障碍、血液中乳酸浓度增加而不能用尿毒症、酮症酸中毒或水杨酸中毒解释。可减少肠道吸收维生素B12，使血红蛋白减少导致巨幼细胞贫血，也可引起吸收不良。
（2）药物相互作用：本品可加强抗凝药（如华法林等）的抗凝血倾向。西咪替丁可增加本品的生物利用度，并减少其肾脏清除率，两者合用时可增加乳酸和丙酮酸比值，故应减少本品剂量。树脂类药与本品同服可减少本品在胃肠道的吸收。
（3）禁用或慎用：由于该药可通过胎盘和经乳汁排泄故禁用于孕妇、乳母。有非胰岛素依赖型糖尿病伴有酮症酸中毒、非酮症高渗性昏迷等急性代谢紊乱、肝及肾功能不全、心力衰竭、急性心肌梗死、严重感染和外伤、重大手术及临床有低血压和呼吸衰竭缺氧情况；糖尿病合并严重的慢性并发症；静脉肾盂造影剂前2～3d；酗酒，严重心肺疾病患者，维生素B12、叶酸和铁缺乏的患者，全身情况较差的患者应禁用。老年患者应慎用。
（4）其他：对肥胖非胰岛素依赖型糖尿病患者，单纯饮食控制效果不满意者，本品作为首选。对胰岛素依赖型及非胰岛素依赖型中需用胰岛素治疗的患者，本品与胰岛素联合应用可加强胰岛素的降血糖作用减少胰岛素的用量，以防止低血糖反应。用药期间要经常检查空腹血糖、糖化血红蛋白、糖化血清蛋白及尿酮体，定期测血肌酐、血乳酸浓度。
6．妈富隆
（1）不良反应：恶心，头痛，乳房胀痛，体重增加，情绪波动。
（2）药物相互作用：与巴比妥、四环素、利福平、活性炭及某些缓泻剂合用，可发生不规则出血，并致本品药效降低。
（3）禁用或慎用：孕妇及大量吸烟者（尤其是35岁以上的妇女）禁用本品。
（4）其他：本品可减低糖耐量，糖尿病患者应增加胰岛素或其他降糖药的剂量。
7．氯米芬片 参见“正常产褥”。
8．尿促性素 参见“绝经前期功能失调性子宫出血”。
9．绒促性素[人绒毛膜促性腺激素（HCG）波热尼乐、安胎素、普罗兰] 参见“妊娠并发症”中“流产”。