用药错误的监测和处理

五、用药错误的监测和处理

（一）加强管理和教育

医院主管部门应对医生、护士、药师等各级人员加强职业道德教育，培养工作人员的责任感，树立爱岗敬业和精益求精的精神，使各类人员都清醒地认识到任何的疏忽都可能给患者的生命带来严重的威胁。完善各项行政规章制度和技术操作规程，对上班时闲聊、做私活等无关事情者及不按照医疗规定开具、发放或使用药物的人员给予批评。

加大信息化建设，健全药物与患者信息的数据库，研究和构建药品配伍禁忌检出系统、药品不良相互作用检出系统，有条件的单位应实行电子处方，解决处方书写诸如缺项、文字辨认不清而搞错药名等问题。现在很多医院已经实施电子处方信息化平台，这些都有利于防范ME的发生；设计和建立非惩罚性的ME报告和分析系统对用药错误进行监测，有利于减少ME相关不良后果，并能使同行从中吸取教训，故应将ME的报告列为常规工作。

医院要加强处方书写，编写处方书写规范管理制度，定期检查处方，并进行分析，对不合格的处方及时通报有关人员，对造成不良影响的处方要通报全院，吸取教训。

药剂人员要加强责任心，充分认识到调剂工作的重要性，调剂不仅仅是照方取药，而是药学人员为广大患者提供的药学服务。药剂人员必须严格把关，保证服务质量。

（二）对医生、护理环节的监控和处理

医师是患者用药的第一环节，《处方管理办法》对医师开具处方的行为进行详细的规定，对医师容易产生的ME防范起了很大作用。《处方管理办法》的第4章“处方的开具”中的第十四条规定医师应当根据医疗、预防、保健需要，按照诊疗规范、药品说明书中的适应证、药理作用、用法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方。正确的诊断，根据诊疗规范和药品的适应证使用适宜的药物是医师开具处方的根本，也是防止ME的基础。

1．对于医生而言应熟知熟记药物的名称、剂量、规格、脚注及用法用量，在写医嘱时要仔细，首先要避免有书写不清的情况，其次要避免有笔误（如小数点、0的问题）的出现，不要为了简便不写或忘记写药品的单位，最好在写完后能核对一遍，以减少由于过忙而出现的差错。医师在处方时还要注意详尽地询问病史，才能很果断地写出和发出正确的处方。

由于医药科技日新月异的发展，医生对很多药物特别是非专科药物不了解，药师有责任提醒医生重视合理使用药物，注意所开出的医嘱及处方准确无误，才能有效防范ME。不论是门诊还是住院药房，药师要与医护人员经常保持联系，特别是有疑问时应及时沟通，可用电话咨询，也可请患者到医生诊室修改处方，如果患者不愿意或不方便，可以派人去修改，特殊情况也可经电话沟通后，请医生事后修改。

在新药层出不穷的形势下，医师必须重视自身道德素质和业务素质的提高，如果因为利益造成的ME问题，则应该按照医院规定给予制止和进行相关处罚。

若因处方有问题提醒后，医生仍坚持使用，则请医生在有争议处再签名（加上处方签名，称为双签字）。但有明显ME的处方不得发放。查对和执行医嘱时应严格把关，及时查出漏洞，不正确的医嘱不能执行；药师在做差错补漏时要准确仔细。

2．对于护士而言应忙而不乱，仔细查对医嘱和所领取的药品。在给药前询问有否过敏史并向患者简介药品。对自己不熟悉的知识也要通过各种途径及时补充，把好住院患者用药的最后一关。

3．药师审核处方时，要审核用药是否符合临床诊断，用法用量是否符合常规使用要求，遇到容易导致过敏的药物要查看是否皮试阴性或询问患者是否对此药物过敏。发现问题后应主动与医生联系，建议其更改处方。在审核处方时一定要注意开方医生的处方权限，发现越权开方的，应向其所在科室进行通报。

在审核患者医嘱或处方时，多注意患者是否使用了器官毒性药物，如老年患者使用万古霉素等肾毒性药物时，应当对患者做必要的肾功能监测；此外，患者在使用地高辛、氨茶碱、卡马西平等治疗窗较窄的药品时，应当询问患者是否做了治疗药物监测（TDM）。如果没有采取上述监测，药师应当与医生联系，对其提出建议。

4．建立处方抽查制度。从药学的角度实施抽查制度和合理用药评价制度，对处方中可能出现的不合理、不规范用药重新进行“过滤”，是为医生处方再把一道关；既是为患者的生命安全、医药费用把关，也是为医院、医生的医疗信誉把关；是与医护人员共同努力，保障患者安全、有效、经济、合理地使用药物。

由临床药师或兼职临床药师每月随机抽查处方若干张，医嘱若干份，统计患者性别、年龄、用药数量等，先进行叙述性分析，然后统计汇总，并加以详细说明后，进行归纳，并对有特色的治疗或特别不合理的治疗写出药历。通过抽查处方、病历医嘱，对发现的不合理用药情况进行仔细分析、研究（有疑问可以查阅文献、请教专家，或与临床医学专家、医生一起讨论），得出结论后定期通报。

所查处方不合格项目包括以下内容。

（1）缺项：①前记部分。是否未写科别；未写年龄或仅写“成”；有无临床诊断、或诊断与用药不符、或仅写“取药”。②处方正文部分。药物名称是否不全或未使用通用名；未写规格、或书写错误；数量、用法、用量错误，或超时、超量使用。③处方后记部分。医生是否签名、盖章；签名与盖章是否符合；有无开具日期。

（2）大处方：按处方管理规定，急诊处方一般不超过3d用量，门诊处方一般不超过7日用量，用药量可以酌情延长的主要是指慢性病患者、肿瘤患者，老年人群、行动不便者、某些外地患者等特殊情况，但医生必须注明原因和理由。

（3）不同类别或不同使用方法的药物开在同一张处方上：西药、中成药、中药饮片应分别开具处方；内服、外用、注射给药等不同给药途径不应开在同一张处方。

（4）非专科开药：例如不是中医不得开具中草药处方，不得开具非本专科的中成药。

对于每月抽查中发现的不合格处方，可按照表8－1进行登记。

5．建立处方点评制度。建立不合格处方统计和处方点评制度，是实施药品安全性监控的一个重要环节。为了认真贯彻实施《处方管理办法》，加强处方管理，控制“大处方”、乱用药现象，为了提高医院合理用药水平，也提高药房药师的业务水平，降低药费，防范医疗风险，应结合医院实际，建立处方点评制度，定期进行处方点评和动态监测及超常预警工作。点评统计的样表见表8－2，表8－3。

这种点评制度相对于临床药师直接参与制订药物方案来说，显然属于事后监督。但在目前我国临床药师严重缺乏、临床药学经验不足、医院药剂科业务量大、药学人员知识老化的情况下，事后监督仍有不可替代的优势：药师有比较充裕的时间进行分析研究；边学习边点评，较有信心也较容易开展工作；较直接参与临床更容易推广和开展，更容易重点监控不合理处方、“大处方”，对滥用药、乱用药起到全局监督作用。

按照医院职能化管理规定，对不合格处方和“大处方”，进行科室和错误分类统计汇总，计算占全日处方的不合格比例，上报给医院机关部门，为目标考评提供数据，对金额排名靠前的药品和部分异常增量品种进行讨论，决定是否采取停药、限制使用、更换供应商等措施。一般对存在问题的药品和医生，先通过多种形式给予警示，提出整改方案；如果仍然不改，将上报医院相关部门根据目标管理考评办法进行处罚。

6．处方点评具体事例。某医院从2003年实行处方点评并定期公示以来，医院药品收入占业务收入的比例大幅下降，2006年平均门诊费用人均94．94元。作为经济较发达地区的三甲医院，该门诊费用明显低于2005年全国医院门诊的人均126．9元费用，全院药品收入只占业务收入的30．78%，各项指标能控制在全国平均水平以下，这很大程度得益于该院几年来持之以恒实行的“处方点评”制度，从合理用药角度总体把关，严格控制了医疗费用。

（三）对药师环节的监控和处理

药师在防止ME中起着关键性的作用。作为处方的审核者，提高自身的业务素质，及时发现处方中的各类差错，是有效防范ME的重要保证。

1．药品发放的监测与处理　调剂人员和审核发放人员应当确保所调配和所发放的药物准确无误。要严格处方“四查十对”，中药处方还要审查是否有“十八反十九畏”。坚持两人查对制度，详细对照药品名称、规格和数量，尤其是一些名称相似、包装相近的药品更要重点查看。对小数点、单位、拼写，两种药物是否为同一类、有无相互作用等细微之处要仔细察看。

发放药品时不管是面对护士还是患者，药师都要认真交代用法用量。特别是面对患者应当主动交代清楚，以方便患者服用。同时对一些有重要注意事项的药物应在药盒上用标签提示，如抗组胺药应交代服药后不能驾车、高空作业；一些控释片应交代不能嚼碎服；卡他灵眼药水应交代须将药片溶解后滴眼等。有一些特殊用法的药物、药品的储存与保管等容易疏忽的细节，要注意提醒患者。往往多一句对药品的介绍和解释，就能防患于未然，发药时要呼叫患者姓名，核对处方流水号及发票确认无误后，按处方医嘱写好用法、用量，注意事项（如避光、冷藏）后方可发出，要求字迹清晰。

严格药品的科学摆放：药品摆放定位合理，对于外包装相似，同品种不同规格的药品，要有明显的标识，便于区别，减少差错发生的概率。

合理调整药房布局，规范处方调剂流程：解放军总医院主要把处方调配流程中的收方、配药、核对3个环节分为3个区域，并采用了电子叫号系统，3个环节相对独立，互不干扰，最大限度避免由于个人因素造成的差错。收方人员负责审核处方，将不合格处方退回，合格处方经过条形码扫描，打印取药凭证给患者，处方放在调剂筐内等待调剂，电子信息同时传至审核窗口，等待确认，患者坐在大厅等候区域等待叫号取药；调剂人员根据处方上的药品，进行调剂核对，完成后放在审核区内，等待核对发放；核对人员核对无误后，扫描处方条形码，电子屏幕显示患者姓名，扩音器呼叫患者姓名，患者持取药凭证到窗口取药，审核药师核对取药凭证，无误后收回取药凭证，发放药品并进行用药交代。

发药交代与用药指导对于杜绝患者发生ME是很重要的。《处方管理办法》第三十三条规定，向患者交付药品时，要进行用药交代与指导。《处方管理办法》的处方点评中专门对发药交代时间进行记录，是对发药交代与用药指导的高度重视，这是提高患者用药依从性的一大保证。一定要向患者交代清楚用药注意事项，还有需要忌口的食物和慎用的药物。

2．静脉用药集中调配的监测与处理　静脉用药集中调配的工作流程较多，包括医嘱审核、排药、配液和成品下送等，每一步对药品的安全性都至关重要，为避免出现用药错误，必须加强各个步骤环节的审核工作。

（1）排药审核：对照打印的医嘱标签核对摆药筐中的药品，包括名称、厂家、规格、数量、批号等，需加入非整单位药品时审核药师应当将剂量用红笔标识，对配液人员做出警示，确保配液前药品的准确性。

（2）配液审核：配液人员在配液操作前对药品再次进行核对（内容同上），同时在药师做好的非整单位标识处签字确认。

（3）成品审核：药学人员对配好的液体进行澄明度和性状检查，同时还须核对空药品瓶与标签上的药品内容是否一致，有问题的液体应及时挑出，重新取药配制。

（4）建立操作人员登记本，记录每一步操作人员，便于追溯。

3．药房管理环节的监测与处理

（1）药房负责人员防范ME的责任与监督过程。药房负责人员要有预见性，加强对差错易发人群的教育和差错多发时间的监控，发现有不良情绪的人员做到及时提醒或及时替换，以主动质控防范差错。针对曾发生用药错误的环节提出改进措施，对发生的差错认真分析，使更多的人接受教育，总结经验。

合理配备人员，不疲劳上班。以规避或减少因长时间重复工作而可能产生的差错，适时调整药剂人员生活和工作中的情绪或精神状态，根据取药高峰将工作人员弹性排班，每日保证足够数量的药师在窗口审核，窗口按时间段换岗，使每位工作人员在窗口工作时间基本相同，保持良好的工作状态，以防止差错事故发生。

（2）药房引进整包装自动发药机和急诊智能化调剂系统，有助于减少处方调配差错，减轻工作人员的劳动强度。特别是在夜间急诊发药时，调配与审核工作由1人完成，后半夜人体生理条件易产生困倦，从而导致差错的概率增加，引用自动化设备完成调配，加以人工审核，相当于二次审核查对，提高调配准确率。

（3）加强岗位考核，实施有效的监督机制，每一个工作岗位要有切实可行的监督考核措施，使各项制度得到真正落实。定期检查窗口配发的药品是否正确，询问患者对药品的使用方法、注意事项是否明确，把每个岗位工作的技术含量，工作强度和工作质量进行量化。

（4）在药房建立调配差错应急预案、内部调剂差错处理方案，设置药品质量检查登记本、药品效期登记本、差错登记本，严格执行用药差错登记制度。制订处罚规定，每月奖金除按完成工作的质量和数量发放外，还应按科室相关处理方案分析差错性质，视存在的因素和影响大小对责任人给予不同程度的奖金扣发。做到责任明确，奖罚分明，使调剂差错降低到最低限度。

此外，如有可能，应在发药窗口安装摄像监控装置，全方位、24h监控，便于事后调查核对，解决相关纠纷。对于因药物供应不及时、制剂有效时间短或药品出现质量问题，不能满足患者要求所引起的纠纷，应分析原因尽快解决，不宜拖拉。

（四）对患者环节用药错误的监测和处理

患者依从性不好是医师、药师用药指导不力的直接后果，除发放药品时注意交代用法用量和解释注意事项外，还应发挥药师在用药安全合理方面应有的作用，采取开展用药咨询和壁报等宣传教育手段，普及用药知识，对患者进行用药指导，并加强与患者的交流和随访。

患者由于缺乏相关的疾病和药物知识，会出现许多用药误区，比如，认为贵药就是好药、药物吃得越多病就好得越快等。应该利用各种机会宣传用药安全的科学知识，引导广大民众树立正确的用药理念，不盲目用药甚至滥用药物。在医（药）师的指导下合理用药，以减少和杜绝药物不良反应的发生。《优良药房工作规范（2005版）》对用药教育与指导的内容和形式有较详细的规定，对提高药学服务水平有很大帮助。

还应建立用药咨询登记备案制度。可将用药咨询者详细资料输入计算机备案，在此基础上逐步建立起《合理用药数据库》和《患者查询数据库》及典型患者药历资料，对患者咨询的问题和解答、跟踪情况进行登记，收集有关用药的临床疗效、配伍禁忌、不良反应等信息，以便及时发现药物咨询服务工作中出现的问题，并迅速予以解决。同时也可对用药者实行药学跟踪服务，对实际用药过程中出现的问题进行具体指导。

对出现的ME问题投诉要慎重做好善后工作，对患者的反映做到察言观色，注意态度，冷静对待并尽快处理。主要步骤有：①接到了ME的投诉后，受理投诉人员应详细记录投诉内容及患者或家属联系方式，同时向负责人报告。②查找原始处方及监控录像核实情况。③分析调剂差错原因，如该用药差错确实属于药师责任，依照差错类别进行积极处理。④合理要求尽可能满足，不合理要求注意解释清楚。必要时对用药错误给患者造成的后果进行检查，并根据后果判断是否需要采取治疗手段减少伤害。⑤填写药品调剂差错报告及处理过程，对杜绝再次发生类似错误提出建议。