用药错误案例分析

【案例一】　患者李某，听到电子叫号后，到窗口取药，审核药师核对姓名及就诊科室后，发放药品；同一窗口，间隔1个患者后，再次出现李某的姓名，药师意识到有患者同名，详细询问患者病情后，发现药品发错。及时与处方患者联系，患者未服用，避免了ME引起差错事故。

1．分析　患者同姓名取药，虽然发生的概率不高，但偶有出现，审核药师尤其是新上岗的药师在审核时，易忽略该问题的出现。

2．解决方案　①在取药凭证及电子处方中同时添加具唯一性的处方流水号和（或）ID号，审核药师核对取药凭证时，一定要核对流水号和患者ID号。②发现问题，及时采取补救措施，避免酿成差错。

【案例二】　某患者取走抗菌药物头孢克洛，过期15d，患者服用3次后，发现药品过期，投诉。

1．分析　合格准确的药品经窗口发给患者是药房工作最后、最重要的流通环节，在此之前，药品的请领、摆放、调剂、效期检查、特殊药品管理等工作环节都同等重要，过期药品发出，各环节都负有责任，在这些环节只要有1人注意，履行职责，都不会发生此事件。

2．解决方案　①将药品更换并给予患者适当经济补偿；②查找药品失效原因为库房将退回的近效期药品不慎混在正常药品中，发放到药房；③按职责对药品请领人员、效期药品检查人员、调剂人员、审核人员对此事负有同等责任，分别按科室制度处罚。

【案例三】　医生处方开思诺思（镇静催眠用药），字迹潦草，收费处将其按恩里思（抗过敏用药）收费，药师发放时也将其按恩里思错误发放。由于此两种药品易搞错，科室将此两种药品做特殊药管理，逐日盘点，管理人员当日盘点时发现错误，及时与患者进行联系，尚未服用。

1．分析　处方为手写处方，医生在繁忙中，易字迹潦草，给收费、调剂带来安全隐患。

2．解决方案　①建立电子处方，规范处方格式；②药师审核发药时，要以原始处方为依据，而不能单从电脑看收费处传过来的电子处方信息；③易混淆的药品建立特殊管理方案，及时查找问题；④发现问题，及时联系，为患者换药，避免ME引起差错事故。

【案例四】　某患者取药后返回到窗口，称某种药品在发放时少给3盒。

1．分析　患者来医院就诊到回家的过程中，情况复杂，一旦发现药品数目不对，他们首先想到就是药房少给药品，但是大部分都不是药房原因造成的，为了避免纠纷，需要用事实证明。

2．解决方案　①查看监控摄像，画面显示药房按处方实数发放；②给患者看录像，建议患者再想一想和找一找；③建立相关处理登记本。解放军总医院门诊药房于2008年逐个窗口安装摄像监控装置后，有效地避免了窗口相关纠纷并对防范不法分子也起到一定作用。