第六节　诱发电位

第六节　诱发电位

脑诱发电位的检测，是应用计算机叠加技术检查神经功能状态的一种重要检测手段，是对感觉器官、感觉神经、感觉通路或感觉系统有关的任何结构进行刺激，而在中枢神经系统中产生可测出的电位变化。

诱发电位的特点：①诱发电位的出现与给予刺激之间有一定的时间关系；②某一种刺激引起的诱发电位在中枢神经系统中有一定的空间分布形式；③不同形式刺激引起的诱发电位有不同的反应形式。

诱发电位的种类包括体感诱发电位（somatosensory evoked potential，SEP）、视觉诱发电位（visual evoked potential，VEP）、脑干听觉诱发电位（brian stem auditory evoked potential，BAEP）、听觉诱发电位（auditory evoked potential，AEP）、运动诱发电位（motor evoked potential，MEP）和事件相关诱发电位（event-related potential，ERP）等。

本文将重点介绍与头面部疼痛有关的瞬目反射、颌骨反射和三叉诱发电位。

一、瞬目反射

瞬目反射（blink reflex，BR）是众多的脑干反射的一种（图4-1）。机械或电刺激诱发的瞬目反射与临床实践中所见到的角膜反射相似。

（一）检测方法及其注意事项

1．检测方法

（1）面神经直接刺激：在茎乳孔或耳前刺激面神经，于眼轮匝肌可记录面神经的直接反应，并测定末端运动潜伏期。这主要是为了与瞬目反射的R1潜伏期比较，以获得面神经近、远端不同的信息，动态观察还可反映病变远端神经的兴奋性变化。

（2）三叉神经刺激

①单刺激：阴极置于眶上切迹处，阳极位于阴极上方。也可刺激眶下神经或颏神经。波宽0．1～0．2ms脉冲电流，强度以引出稳定的反应波形为准，一般15～25mA。最好用两导程的示波器，双侧记录。R1仅在刺激的同侧可记录到，潜伏期大约为10ms；而一侧刺激可记录到双侧的R2，大约30ms。示波器范围在20Hz～10kHz，便足以诱发出R1或R2成分；灵敏度100～500μV／cm。

②成对刺激：成对刺激由阈下条件刺激和超强测试刺激组成，前者可阈下兴奋运动神经元；应注意所记录的反应，是第2个刺激诱发的，所以，潜伏期的测量应从第2个刺激伪迹算起。

2．检测时的注意点　受检者轻闭目，放松。每次测试至少记录4～10次反应，计算平均潜伏期和波幅，单一刺激时，每次测定后至少间隔5～10s或更长。成对刺激时，每次刺激后至少休息45～60s或更长，可达数分钟。

（二）瞬目反射的形成机制和反射环路

一般情况下，正常的瞬目反射由两个成分组成。刺激一侧三叉感觉纤维后出现潜伏期短、波形简单的R1以及双侧的长潜伏期R2，其反射弧的共同传入支为三叉神经的眶上分支及三叉神经感觉根，共同的传出支为面神经（图4-2）。

R1是一种少突触，皮肤、脑桥内的反射活动，其环路完全在脑桥范围内。其过程为：三叉神经-三叉主核-面神经核-面神经。整个过程仅涉及1～3个中间神经元的短链回路。R2为一多突触性的反射活动，且广泛分布于延髓外侧和脑桥。传入冲动经三叉神经进入脑桥后，沿三叉脊束下行到延髓，在投射到同侧和对侧面中间神经元之前，与外侧网状结构的中间神经元进行多突触联系，甚至可能涉及上丘及脑桥正中网状结构。

因此，早成分的反应恒定，重复性良好，可更好地反映沿反射通路的传导。而R2的潜伏时所反映的是：①轴突的传导时间；②中间神经元的兴奋性；③突触传递的延搁时间。因此，晚成分的正常变异较大，易受许多生理及心理因素的影响。

三叉神经病变时，瞬目反射可出现传入型损害：即刺激病侧时，双侧R2均延迟或减小；而面神经病变时，表现为传出型异常：即无论哪一侧刺激仅出现病侧R2的改变。

（三）直接反应／反射性反应

通过增加刺激强度，并观察面肌的收缩情况，可对面神经的兴奋性进行评价。正常阈值为3．0～8．0mA，这取决于皮肤电阻、皮肤温度以及面神经的解剖行程。在近端完全切断面神经后，神经远侧的兴奋性在4d左右的时间仍保持正常；1周后，开始出现Wallerian变性。因此，如果病后1周远侧的反应仍正常，则提示预后良好。在耳正下方、乳突前，或者直接在茎乳处刺激面神经，可诱发出面肌的动作电位。这是直接的M波，与刺激三叉神经时眼轮匝肌的反射性兴奋不同。直接反应的波幅大小，取决于有功能的运动轴突的数目；而起始潜伏期，则显示的是远端最快纤维的传导。

在评价Bell麻痹中面神经近端的病变时，直接反应的潜伏期几乎不能提供有价值的信息，即使有明显的轴突变性，残存轴突仍可显示正常或仅轻度延长的起始潜伏期，而直接反应的波幅，则反映轴突丧失的程度，可用之评价预后。更重要的是动态观察波幅的变化。必须注意，如果所用刺激强度过大，可能会激活咬肌的运动点；这样由于记录到了容积传导的电位，将错误地提示预后良好。

刺激三叉神经，可诱发眼轮匝肌的反射性收缩。与直接反应（反映远端神经的兴奋性）不同，瞬目反射所反映的是传入和传出通路的完整性，包括面神经近端节段。如前所述，瞬目反射的R1的潜伏期，可代表沿三叉神经、面神经以及脑桥传递的传导时间；而R2的可靠性较差，测试再测试潜伏期变异较大。

通过R1与直接反应（D）的比值（R／D），可将面神经远端段的传导与整个反射弧（包括三叉神经以及面神经近端段）的传导进行比较。

（四）各种神经疾病中的异常瞬目反射

瞬目反射的正常值见表4-1。

1．周围神经系统的病变

（1）三叉神经病变：Kimura（1989）的资料表明，93例三叉神经痛者，仅7例R1缺如或延迟；这提示三叉神经痛者，沿三叉神经第1支的神经传导是正常的，也说明三叉神经痛者，其三叉神经第1支未受损或仅有最轻度的受挤压。而17例因肿瘤、感染或病变导致面疼痛者，则有10例显示病侧R1明显延迟；病侧刺激时双侧R2延迟，提示反射弧的传入部分受损。R1潜伏期与面神经直接传导的比率增高，表明面神经远侧段传导正常，而仅仅是沿三叉神经通路的传导延迟，由此可见瞬目反射的鉴别诊断意义。

应注意，在三叉神经感觉性病变时，因冲动传导的障碍，使R1呈传入性延长，但R2相应的延长可能探测不出来，是因为正常值变异较大所致。

（2）面神经病变：在近端完全切断面神经后，4d内其远端的兴奋性仍为正常；但1周过后其兴奋性完全丧失，即发生了Wallerian变性。因此，病后1周，如远侧的兴奋性仍正常，那就预示恢复良好。

Bell面瘫常常是面神经近端的病变，这样，面神经的直接传导检查就不能提供有用的信息。因为即使远侧有明显的轴突变性，但剩下的轴突，可能正常或仅有潜伏期的轻度延长，而瞬目反射的潜伏期反映面神经全长的传导，包括在Bell面瘫中所累及的骨管内段。

在Kimura（1989）的资料中，144例患者，头1周内或为R1阻滞或延迟，但刚发病时不一定出现异常。所有瞬目反射异常者均表现为传出型损害，即无论哪一侧刺激，仅出现病侧R2的延迟或缺如。(https://www.daowen.com)

（3）多发性周围神经病：在各种多发性周围神经病中，凡有面神经或三叉神经损害者，都可影响瞬目反射。正常情况下，R1与R2是分开的，但在脱髓鞘性神经病变时，R1倾向于与R2合在一起，这样，在双侧同时记录时，R2仍能根据对侧的R2辨认出来。

不同类型的多发性周围神经病显示出有不同的异常瞬目反射，反应在吉兰-巴雷综合征（GBS）、慢性炎性脱髓鞘多发性神经病（CIDP）以及遗传性运动感觉神经病（HMSN）I型，大多数患者表现为面神经直接反应和R1缺如或延长；在糖尿病多发性神经病患者中，其异常率要低得多；HMSN-Ⅱ型，瞬目反射通常正常；慢性肾衰竭患者，瞬目反射可异常，但血液透析后可有改善。

各种病变时面神经直接反应以及瞬目反射的变化情况见表4-2，4-3。

2．中枢性病损时BR变化　中枢性病损时BR变化较为复杂，曾有文献详细描述（Kimura，1983；Ongerboer de Visser，1984）可根据脑干内病变部位将BR异常分为6种类型：

①一侧三叉神经脑桥入口处病损，BR异常为传入型，此时刺激病侧，R1和双侧R2反应延迟或缺失；

②一侧面神经核或其脑桥传出纤维病损，BR异常为传出型，此时刺激病侧R1、R2延迟或缺失，刺激健侧时，病侧R2延迟或缺失；

③一侧脑桥病损，影响同侧三叉神经感觉主核和面神经核联系纤维时，BR异常仅为病侧R1延迟或缺失；

④一侧三叉神经脊髓束核病损，BR异常为刺激病侧时，双侧R2延迟或缺失；

⑤一侧三叉神经脊髓束核和交叉的中间神经元纤维病损，BR异常为刺激病侧时，双侧R2延迟或缺失，刺激健侧时，病侧R2延迟或缺失（C型）；

⑥一侧延髓背盖中或下1／3病损累及交叉和不交叉的中间神经元纤维，BR异常为刺激病侧时，病侧R2延迟或缺失。而不论刺激何侧，健侧R2均正常（Aramideh等，1997）。

二、颌骨反射

颌骨反射（jaw reflex，JR）又称颌反射。该反射主要测试三叉神经反射弧，重点观察其脑干中枢的功能状态。

1．测试方法　作用电极置双侧咬肌的肌腹（颧弓后方与下颌缘之间的下1／3处），参考电极置于相应侧下颌角的下方，二者可用同类的表面电极或针电极，带宽和敏感度与EMG记录相同，分析时间20～50ms，以与仪器相连接的特定的叩诊锤叩击受检者下颌，同时启动EMG视屏开始描记，正常人可见JR的PNP　3相波形，至少叩击2～3次，并将这2～3次反应波重合或平均，以确定其起始潜伏期（OL）。

2．正常值和异常标准　正常人JR平均潜伏期（OL）为6．4～9．2（7．6± 1．3）ms，左右差值＜0．5ms。当左右侧JR的OL的差值大于0．5ms或一侧JR缺失，均属肯定异常。但健康老年人可以发现JR双侧缺失（Hopf，1994）。

3．解剖通路　由三叉神经咬肌的肌梭传入纤维，三叉神经第3支（V3）感觉根（非运动根）入脑干，达双侧三叉神经中脑核，该核发出纤维向下激活同侧脑桥的三叉神经运动核，再发出运动纤维至同侧咬肌，引起双侧咬肌收缩，属少突触反射（Ongerboer de Visser，1982；1996）。

4．临床应用　有学者对13例三叉神经痛，其中大多数药物治疗难以奏效者行外科治疗，用超频热凝三叉神经节7例，部分三叉神经根第3支或第2支（V3或V2）切断4例，一侧三叉神经根全部切断2例。临床效果均较好，术后行JR测试，7例行热凝术者，病侧JR的OL明显延长，较对侧延长0．7～2．8（平均1．6）ms；一侧三叉神经根部分或全部切断者，则病侧的JR消失，而对侧的JR均正常。但这13例手术前、后的针电极EMG均无失神经支配征象，进一步证实这种反射由三叉神经感觉根传入。有些神经电生理室已将JR作为临床神经电生理的常规检查，由于一侧下颌反射的异常甚至消失，仅临床检查是不能发现的，因此，JR可对临床提供有用的信息（Ongerboer de Visser，1996）。

三、三叉神经诱发电位

三叉神经诱发电位皮质成分的研究，按刺激方法大致可分为两类：第一，机械性刺激法，如叩击三叉神经分支出口外，但该法仅能观察三叉神经诱发电位（trigeminal somatosensory evoked potential，TSEP）的晚成分，技术复杂，且有明显的眨眼伪迹；以喷气（air puff）刺激角膜或鼻黏膜，有上述同样弊端，技术要求也高。第二，电刺激法为目前最常用的方法，刺激三叉神经第2或第3支，通常可以检出清晰的皮质成分，电刺激法中也有两种刺激部位，一是刺激牙髓或牙龈，刺激牙髓，主要兴奋无髓C纤维，刺激电量较大，受试者有疼痛、不适感，且准备工作复杂，刺激牙龈，需要受检者配合，刺激点不易固定，有时也引起疼痛，且有10%～15%受试者不能引出TSEP，但尚难以广泛应用于临床。二是刺激上、下唇或颏孔、眶下孔（三叉神经的第2支或第3支）。这种刺激法资料较多，以下首先介绍这种方法。

（一）三叉神经诱发电位皮质成分研究

1．表面电极刺激法　刺激部位为上和（或）下唇，刺激强度为2．5～3倍感觉阈，以EEG（脑电图）国际10～20系统的C5和C6为记录部位，Fz或FPz为参考点，检测TSEP皮质早成分，分析时间为50ms；晚波分析时间为250ms（大于200ms的成分不恒定）。其他技术参数与SEP检测类似。结果，TSEP早成分可见3个波，即N13（12．8±0．9）；P19（19．3±1．4），N30（28．6±1．7）。有作者分别刺激上、下唇，比较三叉神经第2支和第3支及左、右半球的反应，发现刺激上唇与刺激下唇的TSEP各波极性恰好相反，且刺激下唇的TSEP各波潜伏期略延长。下唇刺激的TSEP与用电刺激颏孔（另一电极置下颌中部）所得TSEP的结果相同（N5、P9、N14、P23、N34）。他们对因顽固三叉神经痛手术的患者检测TSEP，发现术中在三叉神经节处可记到N5，而三叉神经节热凝术后N5和P9消失，所以推测N5起源于三叉神经节，而其后各波为皮质电位，显而易见，这种推测是欠严谨的。

2．针电极刺激法　用直径0．45mm的针电极插入颏孔，另一针电极于其下5cm处，强度3～4倍感觉阈（2～4mA），刺激电脉冲时程为0．05ms；刺激率2．1～3．5次／s。记录导联①P3、P4以同侧乳突或锁骨为参考点；②01、02分别以Cv7左、右侧为参考点，该法的结果与表面电极刺激颏孔或下唇结果近似。N5出现率为100%，余均在50%左右，波幅变化大，不适于临床应用。

（二）三叉神经诱发电位的远场电位研究

表面电极刺激法：刺激部位为上唇，刺激强度为2倍感觉阈，Fz记录，参考为同侧乳突，地线为对侧乳突，分析时间为10～15ms；主要为10ms内可见5个波，分别为T1、T2、T3、T5、T7。其发生源为T1，为三叉神经节邻近，T2为三叉神经根近脑干处，T3可能起源于三叉神经感觉主核或脑干内多源性电场的综合。

罗晶等在实施三叉神经微血管减压术取得满意疗效的基础上，对三叉神经痛患者与无三叉神经痛的正常人及三叉神经减压手术前后的三叉神经体感诱发电位（TSEP）和三叉神经动作电位（TCAP）进行了对比研究。结果发现，三叉神经痛患者减压手术前TSEP的P3有潜伏期明显延长，且波幅亦明显增高；对三叉神经痛患者术中在三叉神经根入脑部检测动作电位的潜伏期却与正常对照组相比无明显变化，减压前后亦无明显差异。结果说明了三叉神经根受压虽有某种髓鞘增生及脱髓鞘的病理形态学变化，而其传导功能并无明显障碍。P3（N3）潜伏期的明显延长主要反映了三叉神经脊束核及其突触前、突触后电位的异常。因此，推测原发性三叉神经痛的发病部位在外周，即三叉神经根部血管的压迫性刺激性损伤，而发生疼痛的部位源于中枢即三叉神经脊束核部位。

（乔　慧）