第七节 X线检查
在CT和MRI广泛使用以后，虽然头颅平片检查已明显减少，但是还有许多疾病可由平片做出直接或间接诊断。头颅平片操作简单，比较经济，又无痛苦，是首选方法。它对头颅外伤、头颅先天畸形和颅骨疾病等的诊断最为适用，对颅内疾病的诊断也有一定帮助。在没有颅骨变化或虽有变化但不能明确诊断时，则需要依情况选用其他检查方法。
一、颅骨正常X线解剖
头颅普通X线平片检查是神经放射学中最基本的检查方法之一。众所周知，X线是一种高速直线运行的电磁波，当其穿透物体时，由于物体吸收作用，穿过物质的X线强度降低。密度大的物体吸收X线的能力强；反之，密度小的物体吸收X线的能力弱。X线平片检查不但能直接显示颅骨本身的疾病及继发性改变，如骨折、畸形、感染和肿瘤等，同时亦能根据颅骨的一些病理性变化间接或直接提供一些重要信息并做出相应的影像诊断。如蝶鞍扩大伴骨破坏提示有垂体瘤的可能，内听道骨破坏及开口扩大是听神经瘤最常见的表现，小儿鞍上钙斑以颅咽管瘤最为常见等。
由于头颅的解剖结构、特别是颅底的解剖结构甚为复杂，所以常需要采用不同的投照体位进行观察。目前临床较常用的投照体位包括头颅后前位（正位）、侧位、颏顶位、蝶鞍侧位、汤氏位（Towne位）、柯氏位和局部切线位等。
头颅骨由8块异形分离颅骨组成，其中额骨、枕骨、筛骨和蝶骨各一块，顶骨和颞骨各一对。由于颅骨在个体、性别、年龄之间存有明显差异，同一颅骨不同部位也可有差异，所以，在分析正常与异常的颅骨X线平片时应注意。颅骨在新生儿时为1层，随年龄的增长，逐渐分为3层，由内向外分别为内板、板障和外板。内板和外板为致密骨，外板较厚，内板较薄；板障为松质骨。由鼻根-外耳孔-枕外粗隆做一连线，其上部称颅盖骨，下部称颅底骨。
（一）颅盖骨
1．颅盖的构成及颅缝 成人颅盖因两侧重叠显影灰白。前部为额鳞，中部上方为顶骨，下方为颞鳞，后下部为枕鳞。额、颞、枕3骨鳞部的骨质较薄，颅盖之上缘显影致密，它是颅盖正中矢状切面的显影，切面影可分为致密的内板、外板及稀疏的板障。额鳞下部内板、外板之间的三角形透明影为额窦。在其内板深面的带状致密影为额骨嵴。枕鳞的中部外板向外隆起称为枕外隆凸，内板向内隆起为枕内隆凸。
在额骨与顶骨之间有冠状缝，顶骨与枕骨之间有人字缝，两缝都呈锯齿状的透明线影。前有额缝，两顶骨间见矢状缝，两侧为颞鳞缝和枕乳缝。额缝一般在2岁左右便愈合消失；其他各缝都要存在很长时间。颅盖各缝大约在30岁左右开始骨化闭合，其中矢状缝闭合最早，其顺序为矢状缝-冠状缝-人字缝和枕乳缝。各颅缝闭合的过程是先内板，后外板，然后全层骨化闭合。
颅缝之间可见多余的小骨块，称缝间骨，数目不定，多无病理意义。3块颅骨之间的接合部称颅囟。婴儿时期主要的囟门有6个，即矢状缝、额状缝与冠状缝会合处的前囟；矢状缝与人字缝会合处的后囟；额、蝶、顶、颞4骨之间的左右前外侧囟；以及顶、颞、枕3骨之间的左、右前外侧囟。此外，还有一些副囟如眉间囟、额间囟、顶间囟、和小脑囟等。各副囟门在出生前就已消失，后囟在出生后2个月消失成缝，前外侧囟在出生后3个月内消失成缝，而前囟和后外侧囟要1岁半至2岁方才消失成缝。
2．颅盖骨的血管压迹
（1）脑膜中动脉压迹影：由血管的压迫内板出现浅沟，搏动着的脑膜中动脉长期影响颅骨内板所致。表现为分支的线条状密度减低的阴影，脑膜中动脉穿棘孔入中颅窝后，分成前后两支，前支较粗大而清晰，于冠状缝平行走行，向后上行至颅顶中上部渐渐消失；后支较细小，横贯颞鳞向后上斜行。脑膜中动脉沟起始处最清楚，可稍呈行曲状，在行程中逐渐变细，形态颇直，犹如冬天落叶的树枝。脑膜中动脉压迹在2岁出现，中年非常明显。其清晰度要视颅骨之厚薄而有所不同。
（2）脑膜中静脉压迹：一般细小难见，又称蝶顶窦。位于冠状缝后方，上下粗细均匀，走行较直且不分支，显示为带状透明影，上通上矢状窦，下端与蝶骨大翼后缘下蝶顶窦相延续。
（3）板障静脉沟：板障静脉为营养静脉，以顶骨多见，一般比脑膜中动脉稍粗，但不清晰，呈网格状或星芒状，无固定位置，可越过骨缝与相邻骨之板障静脉沟延续。10岁以上逐渐加宽。
（4）导静脉压迹：穿通颅骨内外板的静脉称导静脉，至后颅窝短小而横行的透明管影，其前端通向乙状沟。此外，还有顶骨孔，位于顶骨上缘，为一圆形透明小孔。
（5）静脉窦压迹：横窦和乙状窦显影良好，常呈宽带状密度减低影。横窦自枕内隆突上缘开始，向前至颞骨岩锥后缘向下，最后开口于颈静脉孔。
3．蛛网膜颗粒压迹 吸收脑脊液入静脉窦的蛛网膜颗粒，压迫内板出现许多颗粒状凹陷。侧位片上多分布于额顶部上缘，表现为边缘锐利但不整齐的圆形透明影，其直径为5～10mm。常位于矢状窦两旁，距中线不超过4cm，两侧往往对称。
4．脑回压迹影 颅骨受到迅速生长的脑回压迫，在相应的内板上出现压迹，即脑回压迹，X线表现为屈指状、卵圆形或长条形的密度减低影，两压迹影之间常有密度较高的骨嵴影分隔。脑回压迹多见于颞顶骨的下部，颞鳞和枕骨的下部。儿童在2岁以后由于大脑发育较颅骨快，出现压迹；10～20岁压迹多且清晰。成年以后压迹反而不明显。老年人脑回萎缩，压迹逐渐消失。
（二）颅底骨
颅底高低不平，由前向后分为颅前窝、颅中窝、颅后窝3部分，颅前窝位置最高，颅后窝位置最低，整个颅底呈阶梯状排列。
1．颅前窝 颅前窝前自额骨垂直部的后下缘，后至蝶骨小翼和蝶平面之后缘。后前位中央为筛板和蝶骨平板所构成的洼地，其两旁相当于眶顶有多数水平方向密度增高的弧形影，系脑回压迹在额骨水平部所形成的压迹。侧位由两侧的眶板和居中的蝶平面、筛板及鸡冠阴影组成。其中额骨眶板显影致密，左右重叠可出现双影。眶板的上面因有脑回压迹而不平坦，在其后部有一向上尖形突起为蝶骨嵴。它是由眶板后缘与蝶骨大翼之间构成的骨嵴上延所致，以此可视为眶板的后界。眶板后延为蝶骨小翼，其向后的突起为前床突。在前床突的下方另有一条较短横行致密线向前下方伸入眶区，它是蝶平面的显影。蝶平面的前端延续为筛板，鸡冠常不显影。
2．颅中窝 位于颅前窝后下方，前界为蝶骨小翼和蝶平面之后缘。后界在中部为鞍背，两侧为颞骨之岩上嵴。颅中窝的中央为蝶鞍，两侧为容纳颞叶的侧凹；侧位片蝶鞍显影于侧凹正中，互不重叠。蝶鞍上面有凹窝容纳脑垂体，称垂体窝，呈圆形或椭圆形；垂体窝底为一层弧形致密线结构，其前端在前床突下方向前转折，转折处稍隆起。为鞍结节。继续向前为蝶平面，两者间为视神经交叉沟。垂体窝后壁向上翘起即鞍背，鞍背上端两侧有环形的硬膜覆盖，称鞍隔，垂体柄由此穿过，在平片上不能显示。如前后床突间韧带骨化称桥形蝶鞍。蝶鞍附近或离其较远的颅内病变，常能直接或间接影响它，因此在X线诊断学上具有重要意义。蝶鞍前后径是测量垂体窝前后壁之间的最大距离，国人正常值8～16mm，平均11．5mm。深径测量方法有两种，其一是测量鞍结节与鞍背顶突之间的连线至垂体窝底的最大垂直距离；国人正常值4～13mm，平均8．4mm。其二是测量前后床突连线至垂体窝底的最大垂直距离；国人正常值7～14mm，平均9．5mm。垂体窝的大小间接反映垂体的大小，特别是提示颅内占位性病变。侧位上侧凹的范围后界为致密的颞骨岩锥，下界即侧凹底与蝶窦常重叠，前界为一前突的弧形致密线，是构成侧凹底和前壁的蝶骨大翼在侧位投照时的显影。颅中窝底有许多神经和血管所穿通的孔道，自前向后依次为视神经孔、眶上裂、卵圆孔、破裂孔和棘孔等。
（1）视神经孔：为视神经和眼动脉所通过的管道，其长轴右前向外下。须拍摄神经孔位片才能观察其形态，常呈卵圆形。大小直径为3～7mm。
（2）眶上裂：为眼眶后部眶尖通向颅中窝的结构，通过此裂的有视神经、动眼神经、滑车神经、展神经、交感神经和许多小动脉。眶上裂最易显示于眼眶位呈狭长三角形，底部居于内侧，其上内方的边缘由蝶骨的内侧段构成，而外下缘由蝶骨大翼的边组成。眶上裂的大小变异很大，两侧可稍不对称。
（3）圆孔：居蝶骨大翼之前内侧，通过三叉神经的上颌支，常于眼眶位显示于眼眶的下方，大小可不对称，直径为2～5mm。
（4）卵圆孔：位于蝶骨大翼的外后方，为三叉神经的下颌支和脑膜副动脉通过，在颅底位显示最佳，常呈卵圆形，其长径的方向大致与岩锥平行，卵圆孔的内后边缘常较模糊，前外缘常清晰。大小为4mm×9mm，两侧可不对称。
（5）棘孔：位于卵圆孔的后外方，为脑膜中动脉所通过，呈卵圆形或圆形。长径为1～6mm，横径为1～4mm，两侧可不对称。(https://www.daowen.com)
（6）破裂孔：居于岩尖的前内侧，此孔与颈动脉管相交，形态不规则，两侧大致对称。
3．颅后窝 前自鞍背及岩嵴开始，后界为枕内隆突以下的枕骨内面。侧位片颞骨岩锥显影非常致密，锥尖向前，锥底居后，其中部有圆形透明影为乙状沟。乙状沟上端向后转折为横沟，下端向前通颈脉孔。斜坡的致密线向后下延伸，穿经岩锥时常不明显，抵达岩锥下方，此致密线重新显现，并向前反折成为枕骨基底部的下面。反折处即为枕骨大孔的前缘。颅后窝的后壁由枕骨构成，其内、外板并行伸向前下，而且逐渐融合成为锐利的下端，即枕骨大孔的后缘。颅底位中央为枕骨大孔，其前半有一致密的骨块为枕骨髁阴影，常与寰枢相重叠。枕大孔的两旁有颈静脉孔和舌下神经孔。在枕骨髁与下颌骨关节突之间有一细长的致密骨影，为茎突，一般长2～3mm。岩骨背侧可见内听道及开口。正常内听道的密度为3～10mm，平均5mm左右，但有30%的正常人，其两侧之宽度可有1～2mm的差别。
（三）颅内生理性钙化
1．松果体钙化 位于颅腔的中线，呈米粒样、圆形或卵圆形，10岁以上逐渐可见，20岁以上占20%～30%。其直径常在5mm以下。
2．脉络丛钙化 脑室内脉络丛的小血管可因管壁退行性变而钙化，呈细小斑点状致密影，沿脑室分布。最易见的部位是侧脑室三角区，此外，脉络丛集结呈球状，其钙化影较密集，为小点状致密影，直径1～1．5cm处。
3．硬脑膜钙化 较常见的是大脑镰钙化，出现率10%以下。大脑镰钙化常发生在前部。
4．其他钙化 如果后床突韧带和附近鞍隔钙化，可形成桥形蝶鞍。蛛网膜颗粒钙化，位于矢状窦两旁。
（四）脑颅的测量
1．头颅各径测量 靶片距为100cm。①颅宽：正位片上测量颅外最大横径；②颅长：侧位片上测量颅外最大前后径；③颅高：侧位片上测量颅顶至颅底的全高。
头颅指数＝（颅宽／颅长）×100%。此指数说明头颅的形态，＞80%为短头形，＜70%为长头形，70%～80%为中头形。
2．儿童颅腔指数 靶片距为80cm。①颅宽：后前位片上测量两侧颅骨内板之间的最大距离；②颅长：侧位片上测量前后颅骨内板之间的最大距离；③颅高：侧位片上先自鼻根至枕骨大孔后缘划一连线，再测量自颅顶内板至此连线的最大垂直距离；④下颌颈内侧间距：后前位片上测量两侧下颌颈内缘之间的距离。
颅腔指数＝（长＋宽＋高）／下颌颈内侧间距×10。90%的脑积水患者颅腔指数增大。
二、脑血管造影
脑血管造影是将含碘造影剂注入颈动脉或椎动脉，使脑内血管显影，并根据脑血管的分布、形态、位置等变化来判断颅内疾患。1927年Moniz首先用于临床，经皮直接穿刺，切开血管行单根血管造影，随着X线机设备、造影剂和造影技术的不断改进和发展，目前已经可以进行经导管多根血管全脑血管造影，双向连续摄片，立体放大摄片，数字减影脑血管造影。由于CT和磁共振成像技术的应用，大大提高了中枢神经系统的定性诊断，脑血管造影不仅作为观察供血、肿瘤染色和血管疾患的诊断和补充，更重要的是已经作为经导管实行介入性治疗的重要手段，因此，熟悉和掌握脑血管造影的检查和诊断十分重要。
（一）脑血管造影的适应证
1．颅内血管性疾病 动脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、血管闭塞和烟雾病等。
2．外伤性颅内血肿 可观察血肿大小、位置和硬膜外、硬膜下、脑内以及多发血肿的定位。
3．颅内出血 脑内或蛛网膜下隙出血。
4．颅内占位病变 脑肿瘤、脓肿、结核瘤和脑寄生虫病等。
CT可以直接观察病变大小、形态、部位、数目、密度。大多数病变可以正确定性，如外伤性颅内血肿、高血压、脑出血、颅内占位病变以及血管闭塞、烟雾病等间接表现，但CT不能显示脑血管本身的详细结构。因此，已有CT设备的单位，脑血管造影已大大减少，上述适应证适用于无CT设备的医院。
（二）脑血管造影的禁忌证
1．对碘剂过敏者。
2．有严重出血倾向者。
3．穿刺处皮肤有炎症者。
4．心、肝、肾严重功能不全者。
（林 燕 高培毅）