第二节 神经阻滞
（一）药物的选择
1．局部麻醉药 将局部麻醉药注射到神经干、神经丛、神经根等部位，可以抑制或阻断疼痛冲动的上传，达到镇痛的目的。一般选择长效、毒性小的局麻药，如利多卡因、罗哌卡因。
2．糖皮质激素 对各种原因引起的炎症都有很强的抗炎作用。在炎症早期，糖皮质激素可减轻渗出、水肿、毛细血管扩张、白细胞浸润及吞噬反应，从而缓解红、肿、热、痛等症状；在炎症后期，可抑制毛细血管和纤维母细胞的增生，延缓肉芽组织的形成，防止粘连及瘢痕形成，减轻后遗症。但是皮质激素在抑制炎症的同时，也降低了机体防御功能，可致感染扩散，阻碍创口愈合。在临床疼痛治疗中应用糖皮质激素的原则为尽早、短期、小量、局部使用。常用药物有泼尼松龙、地塞米松、倍他米松、曲安西龙［氟羟强的松龙（康宁克通）］等。
3．维生素 对于维生素缺乏性神经炎可局部注射维生素B1和维生素B12。
（二）神经阻滞的方法和适应证
1．痛点阻滞 许多慢性疼痛疾病如紧张型头痛、肌肉劳损等均有明显的压痛点，每一痛点注射1%利多卡因或0．25%布比卡因1～4ml加泼尼松龙混悬液0．5ml（12．5mg），每周1～2次，3～5次为1个疗程，可取得良好效果。由于颅顶软组织由浅入深分为5层，即皮肤、浅筋膜（皮下组织）、帽状腱膜及颅顶肌（额、枕肌）、腱膜下疏松结缔组织、颅骨外膜。软组织的神经血管都运行于浅筋膜内，血管在皮下组织内往往和纤维束相愈着，血管损伤时不易收缩，因此出血多，需要加以压迫，才能达到止血目的。头顶部的血管和神经在浅筋膜内的分布都是由四周基底部向颅顶运行。头顶部神经都运行于皮下组织中，而且分布互相重叠，所以阻滞时必须注射在皮下组织内。由于皮下组织内有粗大的纤维束，注射时可感到阻力较大。因为神经分布相互重叠，故阻滞一支神经常得不到满意的效果。应当将神经阻滞的范围扩大。头皮血管丰富，局麻药吸收快，注药过程中要不断回抽，以避免局麻药入血。利多卡因总量应控制在400mg之内。头皮神经阻滞后，患者可能发生一过性头晕。应嘱其注射完毕后卧床休息10～20min，无症状后再离院。头皮有感染者，应避免进行神经阻滞。
2．神经阻滞 头颈部的神经性疼痛可选择相应的神经分支、神经干、神经丛或神经根阻滞。常见的有三叉神经阻滞、枕大和枕小神经阻滞、椎旁神经根阻滞等。沿着眶上神经、颞浅神经、耳颞神经、枕小神经、枕大神经做选择性环形阻滞，适用于偏头痛、肌紧张性头痛、心理性头痛、颅脑手术后切口痛等。
（1）眶上神经阻滞：患者取仰卧位，在其眼眶上缘偏内侧摸到切迹，距正中线2．5～3．0cm处。局部2%碘酊及乙醇（患者在此过程中应闭眼，以免损伤角膜）消毒。选用2．5cm的针头，与皮肤呈垂直刺入或为避免刺入眶内，也可与皮肤呈＜90°刺入，回抽无血，注入1%利多卡因混合液0．5～1．0ml。适用于三叉神经第1支疼痛、额部带状疱疹后疼痛、继发性神经痛（继发于颅内微小肿瘤，无需手术者）。注意针尖进入眶上孔不宜过深，以免损伤同行的动脉。阻滞后应常规压迫止血。如出现动脉损伤，压迫不及时，可出现眼睑淤血，1周后可自行吸收。阻滞后可出现上睑水肿，无须特殊处理。三叉神经第1支麻痹可造成角膜溃疡。
（2）滑车上神经阻滞：穿刺点位于眶上切迹内侧0．5～1．0cm处，方法同眶上神经阻滞。适用于额下部近中线皮肤的疼痛。
（3）眶下神经阻滞：患者取仰卧位。在其眶下孔距眶下缘约1cm，距鼻中线2．5～3．0cm，从表皮可触摸到浅凹。局部消毒后，选用2．5cm的针头，在眶下孔的内下方，刺入皮肤，同时用左手压住眶下缘，以免针尖滑入眶内伤及眼球。针尖触到眶下神经后，患者可出现上唇，鼻翼放射痛，充分回抽，无血后注入局麻药1．0～1．5ml，拔针后压迫3～5min。适用于三叉神经第2支疼痛。(https://www.daowen.com)
（4）上颌神经阻滞：①侧入法：患者取仰卧位，取外耳道前方、颧弓下缘、髁状突和喙突之中间点（即下颌切迹处），局部消毒后，选用8cm的穿刺针，与皮肤呈直角刺入4．5～5．0cm可达蝶骨的翼突外侧支，测定穿刺深度，然后将针移至皮下，而将针的方向调向前上方刺入，进入翼腭窝，如出现颊部、上齿龈放射痛，可回抽无血时，注入1%利多卡因混合液2～3ml。②侧前入法：选用8cm的穿刺针，在颧弓下缘针与皮肤呈60°～80°向上前方眼窝方向进针5cm左右，如出现上颌神经支配区域的放射痛，经回抽无血后，注入局麻药2～3ml。适用于三叉神经第2支疼痛、上颌、上齿部手术后疼痛、继发性神经痛等。注意穿刺针穿刺不宜超过6cm，否则可能进入眶内或鼻腔内。注药前反复抽吸，以免麻药注入血管内。
（5）颏神经阻滞：患者取仰卧位或坐位。颏孔位于第2双尖牙根部，大致相当于下颌骨上、下缘间中点，距正中线2．5～3．0cm处，此孔一般呈椭圆形或圆形，孔口开向后上方。局部消毒，在标志点后上方与皮肤呈45°向前下方刺入直达骨面，刺激神经可出现放射痛。回抽无血后注入局麻药0．5～1．0ml。适用于三叉神经第3支痛（局限在颏部、下唇及其附近黏膜）。有些患者的颏孔小，针尖不易刺入。如果针尖不在颏孔，注药后局部可鼓起，应重新寻找颏孔。
（6）下颌神经阻滞：患者取仰卧位头偏向健侧。在其外耳道前方2cm，颧弓中点下方，下颌切迹中点。局部消毒后用10cm长针头，自穿刺点垂直进针4．0～4．5cm，可触及蝶骨翼突的外侧支，用戴手套的手指做标记，后移1．0cm，手指不动，退针至皮下，使针尖方向指向后偏上方刺入5．0cm左右，可得到下颌神经放射痛，回抽无血后，注入1%～2%利多卡因混合液。适用于三叉神经第3支痛、颏神经阻滞失败者、下颌和下齿术后疼痛。损伤卵圆孔周围的血管可引起出血、颊部肿胀。由于第3支含有运动纤维，可出现咀嚼肌麻痹，多为一过性，数小时后可恢复。穿破咽鼓管，引起恶心、头晕，平卧数小时可恢复。
（7）后上齿槽神经阻滞术：患者取坐位或仰卧位，头偏向健侧，头稍后仰，半张口，放松口唇，暴露上颌磨牙区前庭沟，在上颌第2磨牙远中颊侧前庭沟处进针（第3磨牙未萌出者，所取点应前移一个牙的距离）。戴无菌手套，消毒。注射针与上牙颌面呈45°向上向后推进使针尖向内紧贴上颌结节骨面向上、后内方进针2．0～2．5cm即可到达上牙槽孔附近，回抽无血后注入1%利多卡因混合液。适用于三叉神经第2支痛、上磨牙及外侧黏膜疼痛。
（8）下齿槽神经和舌神经阻滞：患者取坐位。取上、下颌磨牙的后部颊脂垫尖部，消毒。左手用镊子将注射侧口角及颊部拉向外侧，显露上下颌磨牙后部之颊脂垫及翼下颌皱襞，右手持穿刺针长10cm注射器从对侧两尖牙间呈水平方向在翼下颌皱襞外侧之颊脂垫尖处刺入。如颊脂垫尖部不明显，可在相当于颌面上方1．0cm处进针，注射器保持与下牙颌平行进针，直至触及骨面，此时进针深度在2～3cm，回抽无血后注射1%利多卡因混合液2～3ml，然后退针1cm，再注射同样药物1ml，以麻醉舌神经。适用于三叉神经第3支痛（分布于下磨牙及附近的黏膜、下唇及舌区）。
（9）三叉神经半月节阻滞：术前知情签字，准备好抢救设备。①前入法：在口角侧面3cm与眶外缘垂直线的交点。穿刺点先用利多卡因局部浸润，经下颌喙突前缘与上颌粗隆之间的间隙向上后卵圆孔方向缓慢进针6～7cm，可触及下颌神经而出现下颌部放射痛，再继续进针0．3～0．5cm，上颌出现剧痛说明针尖进入半月节内（也可在X线透视下调整针的方向），回抽无血和脑脊液，注入局麻药1%～2%利多卡因0．5～1ml（1～2min后三叉神经分布区出现麻木可以注入神经破坏药0．5ml）。如果穿刺后有脑脊液渗出可注入甘油0．2ml。②侧入法：患者仰卧，头偏向健侧。取颧弓下缘中点之下1～1．5cm下颌切迹上缘为进针点。皮肤做1个皮丘（相当于耳垂与鼻翼下缘之连线上大约在耳垂前方3cm处）边进针边浸润，皮丘要略低于下颌切迹上缘。用10cm长针头刺入，紧贴下颌切迹上缘进针可触及卵圆孔外侧的蝶骨大翼，调整向后下继续前行，触及下颌神经，会出现放射痛。在缓慢将针推进0．2～0．5cm，则针头可刺入半月神经节内，注入麻药0．5～1．0ml。有时侧入路不易进入半月神经节。适用于三叉神经痛经一般治疗无效且分支阻滞无效者、颜面部恶性肿瘤引起的疼痛。操作后应注意颅内出血、感染、其他脑神经损害等。
（10）舌咽神经阻滞术：舌咽神经是混合神经，含有4种纤维成分，内脏传入纤维的胞体位于颈静脉孔的岩神经节，把舌后1／3、软腭、腭扁桃体、咽、颈内动脉窦和颈内动脉球部的多种内脏感觉冲动（包括味觉）传入脑。内脏传出纤维起于延髓泌涎核。其纤维在耳神经节交替后分布于腮腺，是腮腺的分泌神经。躯体传出纤维起自疑核，其轴突直接支配茎突咽肌和咽缩肌。躯体传入纤维很少，胞体位于上神经节，将耳部小块皮区的感觉冲动传入脑。舌咽神经经由颈静脉孔出颅后，伴随颈内动脉、静脉下降，经茎突，绕过茎突咽肌的下缘，分布于舌及咽部。它是舌咽部重要的痛觉传入神经。①茎突内侧阻滞法：患者仰卧，头偏向健侧。消毒。取乳突与下颌角之间连线的中点，使用7号针头，5ml注射器，经穿刺点垂直穿刺，缓慢进针，深度不宜超过2cm，针尖触到茎突后，沿茎突前滑过大约0．5cm，可注入1%利多卡因混合液2～3ml。②口腔表面麻醉法：患者取坐位，张口，采用2%～4%利多卡因行舌后1／3咽部喷洒，一次用量不超过2ml。③口腔内阻滞法：患者取坐位，头后仰。先行口腔内表面麻醉（避免患者恶心），自咽腭弓下方穿刺至扁桃体下、后、外侧壁，回抽无血，注局麻药1ml。另外，也可在舌根部注入局麻药1ml，以阻滞舌咽神经的终支——舌支（位于舌神经的上方）。适用于舌咽神经痛的鉴别诊断和治疗。注意事项：损伤颈内动脉、静脉后出血。因与迷走神经、副神经、舌下神经走行很相近，易引起伴随神经阻滞，而出现心动过速、心悸、恶心、呕吐、窒息感、声音嘶哑、语言困难、发呛、吞咽困难等。
（11）面神经阻滞术：面神经由2个根组成，一个是粗大的运动根，另一个是细小的中间神经（感觉根）。面神经包含躯体传出纤维、内脏传出纤维和内脏传入纤维3种主要纤维成分。此外，可能还含有少量躯体传入纤维，它们传导耳部皮肤的外感觉和表情肌的本体感觉。面神经的表情肌支有颞支、颧支、颊肌支、下颌缘支、颈支。①神经干阻滞术：患者仰卧，头偏向健侧。乳突前方0．5cm处消毒，用7号针头，进针方向与额状面平行与矢状面呈35°进针深度2．5～4．5cm。如出现眼睑闭合不良回抽无血可注入2%利多卡因混合液3～5ml。②面神经分支阻滞术：耳前下颌骨髁状突下方1cm处，即下颌颈，消毒后用7号针头垂直刺入皮肤达骨膜后，回抽无血液，注入2%利多卡因混合液3～5ml。适用于面肌痉挛。注意无菌操作，避免腮腺发生感染。面肌痉挛缓解后，可能出现一过性的面神经麻痹。
3．星状神经节阻滞（stellate ganglion block） 神经节由下颈交感神经节和第1胸交感神经节融合而成，位于第7颈椎和第1胸椎之间前外侧，支配头面、颈肩、上肢、心脏、胸腔大血管、气管、支气管、胸壁。阻滞时患者平卧，肩下垫1个薄枕，取颈后仰卧位。在环状软骨平面摸清第6颈椎横突。术者用2手指将胸锁乳突肌、颈内动脉和静脉一起推向外侧。在环状软骨外侧垂直进针，触及第6颈椎横突，将针后退0．3～0．5cm，回抽无血液，注入0．25%布比卡因或1%利多卡因10ml。注药后同侧出现霍纳综合征（瞳孔缩小，上眼睑下垂，无汗，结膜充血）和面部温度增高，说明阻滞有效。星状神经节阻滞的并发症包括药物误注入血管引起毒性反应；药液误注入椎管内，引起血压下降，呼吸停止；气胸；膈神经麻痹；喉返神经麻痹；臂丛神经阻滞。
（焦希平 王保国）