神经物理性毁损
神经物理性毁损主要是采用射频电凝的方法对神经组织进行破坏，临床上最常用的是三叉神经半月节电凝术和脑深部核团毁损术，下面分述之。
一、三叉神经半月节电凝术
早在1931年，Kirschner首先介绍了半月神经节电凝术治疗三叉神经痛。当时他使用一种透热机，通过350mA的电流，借助X线照相控制，将电极刺入半月神经节进行电凝破坏，以达到解痛的目的。到1942年，他用此方法治疗1 113例，因其简单有效而迅速在欧洲开展。但后来因毁损范围不易掌握和由于其他原因发生了许多并发症遭到反对而停止。自20世纪60年代的后期，由于Sweet和Wepsic的努力，在技术上进行了一系列的改进，使疗效得以提高，并发症明显减低，而且几乎没有死亡率，此项技术又重新时兴起来。
（一）射频治疗仪的基本结构和治疗原理
1．基本结构 射频治疗仪一般包括振荡器、温控仪、刺激器、毁损针4部分。其工作原理是射频治疗仪产生的射频电流由电极针经神经组织构成回路产生热能，毁损病灶和组织达到治疗目的。电极针内装有热传感器，可测出被毁损区组织的温度，同时将温度传递给自动控制系统，当温度和时间达到预置点时，电流即自动断开。射频仪能产生刺激方波，可用来定位，确定电极的位置。
2．治疗原理 神经纤维有3种类型（有人分为4类）。按其直径大小和有无髓鞘可分为大直径含髓鞘纤维和小直径不含髓鞘纤维。在外周神经纤维里，只有传入与传出的有髓鞘A类纤维和传入的无髓鞘C类纤维。现一般认为，传导痛觉传入冲动的是Aα和C类纤维。Sweet等人在1965年实验证明较细的A和C类纤维对热刺激和射频电流比粗的Aα和Aβ纤维敏感，一般在70～75℃即发生变性，停止对痛觉冲动的传导。而粗的有髓鞘纤维在这一温度一般不会被破坏。因此，可利用射频和逐渐加热的方法，选择性控制破坏感觉神经的痛觉纤维而相对地保存触觉纤维从而解除疼痛，而部分或全部保留触觉。
（二）射频治疗的适应证和禁忌证
1．适应证
（1）经严格、正规药物治疗无效的三叉神经痛。
（2）乙醇封闭、甘油注射以及其他小手术治疗无效的三叉神经痛。
（3）各种手术后（包括本手术后）复发的三叉神经痛。这种手术特别适用于年龄大、不能耐受其他手术治疗的患者。
2．禁忌证 面部感染应禁忌。肿瘤压迫性三叉神经痛也不应采用此手术。
（三）手术方法和注意事项
1．手术方法
（1）术前向患者和家属做详细解释，让他们了解这种手术的后果和可能的不良反应，取得患者和家属的信任和合作。
（2）术前半小时常规肌内注射苯巴比妥0．1g，病侧面部备皮。
（3）在患侧面部定3个标点：标点1在外耳道前3cm，标点2在瞳孔的下方，标点3在口角外2．5～3cm处。标点1和2为稍向卵圆孔的位置，标点3为穿刺针经皮进针的地方。如果靶点包括第1、2分支，穿刺点在口角外3cm处较合适。
（4）患者可取平卧位或半坐位，常规消毒、铺巾。大部分可用普鲁卡因局部浸润麻醉，对普鲁卡因过敏的患者，或对疼痛特别敏感、恐惧的患者可用氯胺酮及其他速效麻醉剂做短暂麻醉。
（5）取中空18号或19号穿刺针，尖端5～10mm露出，其余部分均涂绝缘材料，按定好的标点进行穿刺，缓慢进针，直到卵圆孔。穿刺针刺入卵圆孔时，有一种穿透筋膜或肌腱感，到固有膜被穿透，通常可有小的突破感。穿刺时如针尖因抵达卵圆孔边缘而受阻，可将针尖左右或上下稍加移动，即可滑过骨缘进入骨孔。一般进针深度为6～7cm。
（6）在针尖确实进入卵圆孔时，拔出管芯，大多数病例均有脑脊液流出。此时拍侧位片见针尖应位于斜坡突出部最高处。确定穿刺针未刺中颈内动脉，针尖向前插入0．5～1cm即达半月神经节池内，针尖依次遇到三叉神经的第3支、第2支和第1支。全部过程最好在荧光屏监视下进行。
（7）除去针芯后用射频电极取代，先给予0．5V的电压进行刺激，如在相应的三叉神经分布区出现感觉异常或疼痛，证明电极放置到了靶点。否则应重新置放。如需要超过2V的电压刺激才产生疼痛，也提示针的位置不理想，手术后可能不足以达到止痛。在定位准确后再给予45℃的热刺激，可进一步了解破坏的范围。在刺激的过程中，如发现有咬肌或眼球颤动，提示电极接近运动根或其他脑神经，电极也应重置。直到获得满意的破坏范围为止。
（8）在电极位置确定后，开动射频电流产生热度，逐渐加温，到患者有烧灼感时，静脉注射巴比妥类药物，患者短暂意识丧失，再增加温度10～20℃。首次电凝温度为60℃，持续60s。在电凝破坏时，可在三叉神经的相应支配区出现红斑。此系神经根受到热凝损伤，痛觉丧失的表现，一般情况下，红斑通常在低于产生热凝损伤的温度即出现。是观察射频治疗是否成功地限于受累三叉神经分支区的客观标志。在患者清醒后，仔细做面部感觉试验，用针测试三叉神经相应分布区，如痛觉消失，触觉和角膜反射存在，说明手术成功。否则应增加温度、延长时间按上述方法再进行电凝。每次增加温度5℃，延长时间30s，直到出现满意的感觉减退为止。为避免复发，麻木区应包括全部的扳机点在内，如果电凝的温度达到80℃，持续时间不应超过30s。在患者出现感觉减退后，至少应观察15min，以便确定这种破坏是否稳定。至于要多高的温度才能使痛觉丧失，而触觉保存，个体差异很大，需要根据感觉测试的情况而定。有报道，在同一温度下患者电凝的最长时间相差8倍。一般是1～4min，温度一般是60～80℃。
（9）术后第2天，患者一般可以出院，如疼痛无复发，抗三叉神经痛药可缓慢撤除。
2．注意事项
（1）穿刺深度一定要控制在6～7．5cm以内，不得过深，否则可伤及颈内动脉、静脉、眶上裂，引起严重的并发症。
（2）为使第1支、第2支痛觉消失，从卵圆孔的内侧进针为好。要使第3支痛觉消失，从卵圆孔的中间进针较好。要避免从卵圆孔的外侧方进针，以免偶伤及颞叶。
（3）在对第1支加热电凝时，一定要缓慢，注意保护角膜反射。
（4）射频电凝加热时和加热后应仔细、反复进行面部感觉检测。
（四）手术效果和并发症
1．手术效果 射频电凝破坏神经节后，疼痛即刻缓解率为91%～99%。由于针不能进入卵圆孔、患者不能耐受手术或其他因素迫使手术停止者为6%。国内黄山和王忠诚报道了200例，优良率为98%，有效率为99%；Tonnis和Kreissel报道为84．8%；Klar报道为95．4%；Schurmann和Bulz报道为98%。
2．手术复发率 三叉神经痛射频治疗的复发率较高。由于各位作者的随访标准和随访时间长短不一样，因而所报道的复发率也不一样，随访的时间越长，复发率越高。一般来说，非典型三叉神经痛比典型的三叉神经痛复发率高，单支疼痛的比多支疼痛的复发率高，行开颅手术的比未手术的复发率高。从报道上来看手术复发率为4．3%～80%，一般为18%～25%。Siegfried报道复发率为4．3%；Klar报道为18．2%；Kirschner报道为22%；Kubanyi报道为22．9%；Schurmann和Bulz报道为23%，而Menzel则报道为80%，其中大部分复发病例均在1～2年内。
Menzel在1975年对315例三叉神经痛射频治疗后进行了随访，平均为12年，最长为13年，复发率的随访标准包括残存症状、手术失败、疼痛复发3个方面，其复发率为80%，其中在1～2年内复发者为46．6%，进行第2次电凝术后的复发率为33%，第3次电凝术后的复发率为13．3%，经4、5、6次电凝术后的疼痛复发率为6．3%。有36．7%的患者需加用止痛药止痛，最终全部疼痛消失占所有患者的96．7%。
Siegfried报道其复发率为4．3%，他指出，为了避免高复发率，如果三叉神经受累部分是第2、第3分支，热凝温度一定要使该区疼痛完全消失，且热凝时间不得少于5min（即使在热凝的开始就出现痛觉丧失）。但对第1支要慎重。
3．并发症 三叉神经射频热凝术治疗后的并发症主要有以下几个方面。(https://www.daowen.com)
（1）面部感觉障碍：三叉神经痛射频电凝术后的面部感觉障碍几乎在所有的病例中均有，其出现率高达93．7%，这也证明，疼痛消失也仅能在三叉神经分支支配区的感觉明显减退或消失时才能得到。大多数的患者表现为触觉减退和麻木，少数患者表现为疼痛性麻木。这种感觉减退大多数的患者均能忍受，部分患者可自行缓解，但随着这种感觉减退的恢复，一部分患者将出现疼痛的复发。
（2）眼部损害：角膜感觉减退、角膜反射减弱出现率为3%～27%，明显的神经麻痹性角膜炎为1%～5%，术后角膜反射一旦消失，应立即戴眼罩或缝合眼睑，直到角膜反射恢复为止，以免发生角膜溃疡。角膜反射的消失一般是电凝三叉神经第1支破坏过度所致。因而在电凝第1支时温度控制在70℃以下为好。眼部的运动损害极为少见。
（3）三叉神经的运动支损害：主要表现为咬肌和翼肌无力，咀嚼障碍。因感觉消失而仅用一侧咀嚼肌者为83．3%，偶然有咬伤颊黏膜的现象，半数的患者有咀嚼力量减弱，但仅有23．3%的患者有此感觉。这种情况一般在6～9周后逐渐恢复。
（4）带状疱疹：半月神经节或感觉根电凝形成的热伤灶后，口角周围可形成这种疱疹。局部涂用甲紫或可的松软膏，数日可以治愈。
（5）颈内动脉损伤：此并发症比较少见，但十分危重。在穿刺时发现刺中颈内动脉应立即停止手术，局部加压。如在术中发现有颈内动脉的损伤，应停止电凝，注意观察，出血严重时应手术治疗。
（6）脑脊液漏：此并发症很少发生，多在患者的腮部形成皮下积液。这是因为在电凝后硬膜愈合较皮肤慢，脑脊液可沿穿刺道溢到皮下形成积液，穿刺抽吸、加压包扎一般可以治愈。
（7）其他并发症：脑神经麻痹、动静脉瘘、脑膜炎是极少见的并发症。有16．7%的患者中涎液分泌有增加，3．3%的患者感涎液减少。23．3%的患者感到鼻分泌物增加，而有6．7%的患者感到鼻分泌物有减少。由于鼓膜张肌损伤所致的听力下降约26．7%，泪腺分泌物增加者占16．7%，3．3%的患者有病理性眼干燥。电凝术后的并发症出现，其原因是多方面的。但穿刺不准和穿刺过深是主要原因。应引起注意。
（五）射频电凝后诱发电位的观察
Lafchaw指出：半月神经节或后根痛觉纤维的破坏程度与止痛的近期效果和疼痛的复发有关。三叉神经体感诱发电位是直接反映三叉神经功能状态和解剖完整的电生理指标，因而这种诱发电位可作为三叉神经节射频电凝术后估价损伤程度的方法。
正常人刺激三叉神经引起的皮质诱发电位为一多相复合波，主要位相为正相P1波、负相N1波，正相P2波和负相N2波组成。刺激一侧三叉神经可以在两侧半球的投射区记录到波形、位相一致的诱发电位，只是对侧的诱发电位各波的潜伏期较同侧短，波幅较同侧高。
记录方法和条件：刺激电极放置在颧弓中点下方1．5～2cm处。记录电极置在两侧大脑半球的颜面投射区（C5、C6）。参考电极置在额部正中。刺激频率为1次／s，波宽为4ms。刺激强度以被试者主观感觉为准。谭郁玲报道，三叉神经痛患者的刺激强度比正常人高，患者组的平均强度为118V，最高为200V。正常人的刺激强度平均为78V，最高为140V。
三叉神经痛患者在射频治疗前的诱发电位P2波和N2波的潜伏期较正常人延长，各波的波幅较正常人高。经射频治疗后的三叉神经痛患者的诱发电位与治疗前相比有明显改变。在同等刺激强度下，部分患者的P1波消失，各波波幅较前有明显降低，其潜伏期无明显变化，统计资料表明，以P2波的降低有较大意义。
经射频治疗后的患者，如三叉神经痛的发作消失，电刺激面部有感觉减退，则诱发电位的波幅明显下降。其痛觉减轻程度与波幅降低程度呈平行关系。
三叉神经痛患者的P2波波幅明显高于正常人，这可能是由于三叉神经痛患者的痛觉冲动传到大脑皮质所引起的皮质反应较正常人明显，射频治疗后破坏了痛觉冲动传导的道路，传导到大脑皮质的信息减少了，诱发电位的波幅也因而降低。
二、舌咽神经射频电凝术
1997年报道，应用定向穿刺和射频电凝技术，破坏位于颈静脉孔处的舌咽神经和迷走神经，治疗舌咽神经痛。
操作方法与穿刺三叉神经半月节的Hartel法大致相同，在患侧口角外2．5cm进针，穿刺方向正面对准向前直视的瞳孔，侧面对准外耳道前方3cm，但下斜15°，进针过程中用摄颅骨侧位片及颅底片的方法，引导电极针进入颈静脉孔，此时拔出针芯应有脑脊液滴出，继用0．1～0．3V的脉冲电流刺激精确定位，待患者在刺激后出现咽痛、耳痛、咳嗽等，说明已命中神经，接通射频电流，逐渐加温电凝，对神经破坏。
本术在电凝破坏神经感觉纤维的同时，不可避免地会破坏运动纤维，术后会引起声带麻痹，故本术不适于原发性舌咽神经痛，而适用于已造成声带麻痹的头颈部恶性肿瘤所引起的继发性舌咽神经痛患者。
三、脑深部核团毁损术
在疼痛治疗方面主要采用的是丘脑破坏术。
躯体的多种感觉与感官的上升冲动除嗅觉外在未到达大脑皮质之前先到丘脑。丘脑是体内感觉系统的第一个转换站，将传入的感觉冲动再组合，转换为特殊的冲动才传送至大脑皮质。
在丘脑内有如下痛觉投射区可选择为立体定向术的治疗靶点：
（1）腹后核：司痛、温觉及一部分触觉的脊髓丘脑束及三叉丘脑束的纤维与其他的感觉纤维（内侧丘系）在中脑以上即混合在一块，终止于丘脑腹后核。脊髓丘脑束终于腹后核的外侧部分，三叉丘脑束终于腹后核的内侧部分。腹后核的传出纤维主要投射于后中央回，来自该核内侧部的纤维投射于后中央回下部，来自该核外侧部的纤维投射于其上部；来自该核前部的纤维投射于其前缘，来自该核后部的纤维投射于其后上方。
Mark行立体定向术破坏腹后核，系于顶部离中线4～5cm行颅骨钻孔。按下列位置先破坏腹后内侧核：外缘平均线离中线12．1mm（±2．4mm）；内缘平均离中线5．8mm（±1．2mm；前缘平均在后联合前方8．8mm（±1．2mm）；后缘平均在后联合前方0．4mm（±1．1mm）；上缘平均在后联合上方0．8mm（±1．0mm）；下缘平均在后联合下方1．5mm（±0．9mm）。继之再破坏腹后外侧核。
破坏灶的制造，可采用机械切割、药物注射或高频电烙（电极可用单极或双极的）。
手术时应根据气脑造影片核对电极位置。当电极尖端已到达目标点时用低频刺激（每秒8～10周）能引起相应的身体部位疼痛，疼痛部位与电极的位置相符。
（2）中央中核的后腹部：1967年，坪川发现破坏丘脑腹后外侧核，止痛效果不好，有时反而产生剧烈的中枢痛，或出现对侧偏身感觉障碍。根据神经解剖资料，脊髓丘脑束仅有1／3终止于腹后外侧核，而该束主要部分却终止于中央中核、中央外侧核和束旁核。此外与痛觉有关的上行传导束不仅是脊髓丘脑束，还有脊髓网状束与脊髓顶盖束。电生理学研究发现丘脑中只有后核、中央中核的后腹部才对有害刺激起反应。坪川遂选用中央中核后腹部为靶点进行立体定向丘脑破坏术来制止顽痛。
（3）内髓板及其核：丘脑内髓板及其核团可分为前、中、后3部分。前部与情绪活动有关，中部与运动活动有关，后部与感觉活动有关，后部包括中央中核，束旁核，中央外侧核，界核；各核的纤维投射到大脑皮质第二感觉区。
感觉通路内有髓的Aδ纤维所传导的“快速痛”冲动及无髓的C纤维所传导的“延能痛”冲动均可达丘脑内髓板后到各核的神经元内。高频（high frequent）刺激内髓板后份可导致对侧偏身呈弥漫性烧灼痛。内髓板后份对特异性感觉系统具易化作用，反过来特异性感觉系统又可对内髓后份具抑制作用，构成感觉的间脑控制系统。对顽固性痛病例行内髓板后份立体定向破坏灶可获良好止痛作用，术后无感觉缺损。Sano据此提出行丘脑髓板切开术（thalamolaminotomy），其法如下：
先行气脑造影，显示第三脑室，测量并计算颅骨钻孔的位置，以使穿刺针向颅骨枕区钻孔能沿正确方向插至丘脑内髓板处。
患者取坐位，于局麻下按X线检查所测得的位置进行颅骨钻孔，穿刺侧脑室并注入20～30ml空气及3～5ml Myodil与脑室液的混凝悬液，进行脑室造影，再次核对穿刺方向。将电极插至丘脑内髓板，先行电刺激，了解患者的感觉反应，然后才行破坏术。
（4）丘脑枕：接受来自腹后外侧核、板内核的多数传入纤维。丘脑枕的纤维投射至顶叶后份的5与7区（躯体精神区），特别是投射至顶-枕-颞三角区的39区与40区（躯体认识区），还投射至枕叶的19区（视觉辨认区）、18区（精神视觉区）。Siegfried指出，丘脑枕系一多种感觉的复合体，是一个对多种感觉刺激起反应的神经元池（neural pools）；其作用是将传入冲动从一个系统传递至另一个系统，并可将冲动传递至大部分的新皮质区。其行立体定向丘脑枕切断术（stereotactic pulvinarotomy）治疗弥漫性转移性疼痛、幻肢痛、精神性疼痛取得良效。
（张建国 张 凯）