第七节 手术治疗
手术治疗疼痛主要包括神经切断（切除）术和神经微血管减压术。
一、三叉神经痛手术
（一）三叉神经周围支的手术
三叉神经周围支的手术乃用于解除颜面部三叉神经分布区域内疼痛的一种手术方法。当患者有其他全身性疾病（高血压、糖尿病），体质较差，年龄较大，不能耐受更彻底的开颅手术（如三叉神经根切断术）时，且疼痛分布范围较为局限者，则以周围支的手术为宜。此种手术方法较为简单，不需要特殊设备，可在局麻下施行，其效果尚称满意。
1．眶上神经与滑车上神经的切断与撕脱术 术前剃去病侧眉毛，切口自眉毛的眉间开始，做一横行切口，略超过眶上切迹，长约2cm。皮肤切开后再切开筋膜与肌肉，直至骨膜为止。用自持乳突牵开器将切口作上下牵开，用示指诊出眼眶边缘，认定眶上切迹后进一步暴露神经与血管，先用血管钳夹住神经（眶上神经与滑车上神经），将滑车上神经切断，尔后用血管钳夹住眶上神经向近心端撕脱1～2cm，如见周围软组织出血可用双极电凝止血。
2．眶下神经切断术 显露此神经的方法有两种，分别在面颊部与口腔内施行。由于前者手术切口遗留颜面部瘢痕，只有在自愿接受该手术的患者中应用。
（1）面颊部入路：以眶下孔为中心，向双侧延长2cm，皮肤切开后，即可见皮下层与肌肉，置自持乳突牵开器做上下牵开，显露骨膜后，可见神经与血管自眶下孔穿出。用神经钩钩起神经，再用血管钳夹住，向近心端做旋转动作，直至将神经撕脱1～2cm为止，出血点电凝后，缝合切口。
（2）口腔内入路：口腔黏膜切口位于齿龈与上唇的交接线，做一横行长约2cm的切口，切口内端离中线约1cm，骨膜切开后，沿上颌骨向上剥离，即能显露眶下孔与眶下神经，同上法做神经撕脱后，缝合黏膜。
3．齿槽下神经切断术 沿下颌角的下缘做弧形切口，切开皮肤后，稍做皮下组织分离，用自持乳突牵开器牵开皮肤及皮下层，显露咀嚼肌，将咀嚼肌顺肌纤维稍加分离，再重置牵开器，即可窥见下颌骨，选择下颌骨中央部钻孔，当骨皮质去除后，见骨髓腔内的齿槽下神经。先用神经钩钩起，再用血管钳夹住，向近心端及远心端做旋转扭曲动作，即可将神经撕脱1～2cm，手术完成，缝合皮下组织及皮肤。
（二）三叉神经根的手术
1．Frazier颞区硬脑膜外入路切断三叉神经感觉根
（1）术前准备：与一般开颅术同。女性患者头发只做颞区局部剃除，以保留发容美观。
（2）手术体位：患者取坐位或侧卧位。用神经外科手术头架固定头部。
（3）麻醉以全麻为好。
（4）适应证：凡三叉神经分布区内疼痛者均可采用本手术。严重的偏头痛亦可采用此手术，但宜切断神经根的内侧部分，以去除脑膜和脑血管的痛觉神经分布。
（5）手术操作：手术须严格遵守操作步骤，不宜急于求成，否则有招致损伤重要脑部结构的危险。
第1步，切口。在外耳道前2cm垂直向上或自颧弓中点向后呈70°倾斜，长5cm左右。注意切口的下端不可超过颧弓，因在颧弓下方有面神经上支通过，切口太低时可能会切断此神经，遗留皱额困难。皮肤切开后，皮下组织中有颞浅动脉，可行结扎切断。颞肌筋膜同皮肤切口方向切开。其上下两端可超过皮肤切口，以利自动牵开器牵开，再分离颞肌肌纤维，显露颅底上方4．5cm×4cm颞骨。
第2步，颅骨钻孔。在颧弓上方1cm处做颅骨钻孔。用咬骨钳将骨孔扩大至直径3．5～4cm的方圆形骨窗，骨窗下缘必须平颅底，否则，将牵拉大脑有招致偏瘫的危险。在咬除颅骨之前，应以剥离子将脑膜先行推离颅骨，以免损伤脑膜中动脉。如万一损伤，暂以棉片填压止血。
第3步，阻断脑膜中动脉。将硬脑膜自颅中窝底分离。因脑膜中动脉通过棘孔，所以沿脑膜中动脉或颅骨上的脑膜沟进行解剖。在骨窗内可见脑膜中动脉的后支自前下方至后上方斜越而过。沿此动脉向前下方分离脑膜与颅骨，当达颅底时，此分支与脑膜中动脉的前支汇合，在中颅窝底的脑膜动脉沟内转向内后方，约2cm左右即达棘孔。如骨窗形成恰在颧弓之上，则棘孔的位置正对骨窗，只要自骨窗重直向内推进2～3cm，就达到棘孔的所在。棘孔辨认后，用脑压板在硬脑膜外将颞叶抬起，术野照明在冷光源照射下进行。
此时在棘孔部位将硬脑膜稍稍向上抬起，术者右手持吸引器在冷光源照明下将脑膜与颅骨分离，动作宜轻柔渐进，动脉便可游离清楚。用长镊夹持一颗绿豆大的小棉球，以直角剥离子将小棉球塞入棘孔内。一般棘孔长约5mm，与颅底垂直，一个棉球即可阻断脑膜中动脉，如遇较大棘孔，亦可加塞一个，当棘孔填塞后，脑膜上的出血显著减少，即可用双极电凝其颅内段，再沿棘孔之上切断此血管，继而向内侧将脑膜向颅底分离。
第4步，确定卵圆孔。紧接棘孔的内前方是卵圆孔，只要将棘孔内侧的脑膜自颅底分离后，就能看到卵圆孔的外侧缘（即下颌神经的外侧）将脑膜与神经外膜分离后，在两者之间分出一个分界隙，然后沿此分界隙向后内方分离，将脑膜与固有膜分开。固有膜外侧边缘与脑膜常有黏着，可用刀沿固有膜外缘将粘连切开，分离范围后方须接近岩骨嵴，前方须将上颌神经的外膜与脑膜分离。
第5步，神经根切断。按上述分离后，即可见半月节的外侧大部及上、下颌神经，发现上、下颌神经的外膜与神经黏着；半月节与固有膜黏着；神经根则与固有膜游离，其间含有脑脊液，它与脑桥外侧面池相通。在半月节的后方，垂直神经根方向将固有膜切开，即可见脑脊液流出，吸净后见到三叉神经感觉根丝纤维，呈灰黄色，粗0．2～0．4mm，可用神经钩将根丝钩起，用钩形尖刀将其切断。切断的部位愈接近岩骨嵴愈好，因常有异位的半月节，可能有若干神经元仍然与中枢连接，引起神经再生、疼痛复发。
第6步，硬脑膜外置引流管1根。常规缝合颞肌、颞肌筋膜、皮下组织和皮肤。
手术中注意点：①分离硬脑膜和固有膜时，常易引起周围的静脉窦出血。若遇出血可用明胶海绵覆盖止血；②未找到卵圆孔之前，不宜将硬脑膜向后剥离太多，以免伤及岩大浅神经引起面瘫。
（6）术后处理：同一般开颅术。较严重的并发症是硬脑膜外血肿，宜仔细观察处理，24h后拔除硬脑膜外引流。
（7）评价：本手术较为安全，效果肯定，手术死亡率为1%～2．3%，角膜炎发病率1．1%～1．5%，面瘫发病率3．4%～4%，复发率为1%～14%。
2．颞区硬脑膜内入路切断三叉神经感觉根 麻醉、体位、切口和颅骨处理方法与上述Frazier的颞区硬脑膜外入路相同。硬脑膜呈马足蹄形切口、蒂部向下，以颅中窝底向上抬起颞叶，稍加牵拉，即可显露岩骨嵴。如仍有怀疑，可寻找小脑幕的附着处和岩上窦以资证实。偶可遇到局部粘连，尤以过去进行过甘油和乙醇注射者为多。少数可来自颞叶底面的一条静脉，行走至中颅窝的硬脑膜中，尔后返行，走向天幕。此静脉甚至可能位于Meckel腔的顶部硬脑膜中。必要时此静脉可予电凝，在中线位可见到海绵窦以及其连接的岩上窦，两者之间形成一钝角，在此角中，存在着Meckel腔，用一探针探查此腔，可触知一似有弹性的波动区域，据此可证实Meckel腔的存在，在此夹角中平分切开，即有脑脊液涌出，表明已确切进入Meckel腔。岩上窦或海绵窦不必打开。
另一切口与上述切口呈直角交错，此切口的内侧界是海绵窦、外侧界达岩骨嵴，此处为位于Meckel腔侧方的无名小静脉窦进入处，这一小静脉窦为切断所有第3支神经根时不可避免地须加以电凝者。
硬脑膜呈十字形切口并向背向翻转，即可见后根从半月节走向后并集合通过三叉神经门，用一钝钩挑起神经根，见在Meckel腔内侧的运动根呈斜形走向，其纤维较粗大且不甚光泽，手术显微镜有助于证实。
神经纤维的部分切断可在显微镜下（×4）进行，用钝钩提起神经纤维再用微形剪剪断，纤维切断后，放一片明胶海绵压迫在Meckel腔以防渗血。仔细缝合硬脑膜、颞肌筋膜及头皮。手术后处理同前。
此手术的惟一缺点是须抬起颞叶，术中或术后可引起脑水肿。只有硬脑膜外粘连过多，神经节和根无法显露时才采用此手术。
3．枕下入路切断三叉神经感觉根 本手术由Dandy首创，手术目的是在桥小脑角切断三叉神经感觉根。此手术的优点是：①能意外地发现肿瘤；②不易损伤运动根。由于显微手术技术的进步，此入路愈来愈被人们所重视。
（1）适应证
①三叉神经痛疑为同侧小脑桥脑角肿瘤所致者；
②头部恶性肿瘤引起疼痛，须做脑神经和其颈神经切断者；
③双侧三叉神经痛，一侧手术损伤了运动支（咀嚼功能已丧失），有必要保留运动功能者；
④过去行Frazier手术的复发者。
（2）术前准备：术前准备与一般开颅术同。
（3）操作方法：做枕下一侧纵向直线形切口，枕骨显露后，在鳞部做4cm直径的骨窗，其上至横窦，外至乙状窦和乳突，枕骨大孔后缘不必切除，骨窗内侧亦不必抵达中线。为了能较好地探查小脑脑桥角，骨窗应尽可能显露上方和外侧，如乳突气房被打开，宜应用骨蜡填充。硬脑膜呈放射状切开，密切注意防止损伤静脉窦，如万一被打开，须采用缝吊及（或）明胶海绵压迫及（或）结扎制止，将脑膜边缘用牵引缝线吊起。有时在牵开小脑半球前，先打开小脑延髓池放出脑脊液，以减低颅内压，有利于牵开小脑，或在显露脑桥外侧池后，吸除部分脑脊液，亦可利于显露手术部位。
轻柔地将小脑向内侧牵开，以显露小脑脑桥角，先认出内听道，此处为脑桥外侧池，可见有听神经、面神经、中间神经和内听动脉。于听神经的前方约2cm处，即为三叉神经根。此神经位于脑桥池的前部，须将脑池打开后才能清楚地见到，它离开脑桥后，向前、向上、向外到达岩嵴。在三叉神经根的附近有岩静脉，它自小脑半球进入岩窦中，因其与三叉神经根颇为接近，为寻找三叉神经的重要标志，操作时注意勿予损伤，如妨碍手术操作，可用双极电凝切断。
三叉神经感觉根的显露范围长1～1．5cm，位于运动根的后方，两者相距3～4mm，用神经剥离器将神经周围的结构稍加剥离后，按需要切断其全部或一部分，感觉根的纤维在接近脑桥部位相对地按照不同类型的感觉功能排列，痛温觉在根的较后侧，触觉在前侧。Dandy认为，在接近脑桥处切断感觉根的后3／4，能在三叉神经的整个分布区内有相等程度的痛觉减退，而触觉仍部分保留。
血管压迫并与神经粘连者。如为第3支痛，则宜切断感觉根50%，第2及3支痛，则全部切除。创口缝合同一般开颅术无异硬脑膜须紧密缝合，否则有可能术后头皮下顽固性积液。
本手术的优点：不易损伤运动根，在三叉神经的整个分布区内能保留部分触觉。
手术的缺点：此手术极易损伤面神经和听神经，小脑亦可因牵拉后受损。且此手术为颅后窝开颅术，由于三叉神经根的位置很深，如一旦有血管损伤出血，则危险性更大。因此，手术应由有经验的神经外科医师施行。
4．三叉神经痛的微血管减压术 1911年，Cushing最早注意到三叉神经痛可能是由于血管压迫引起。1932年Dandy报道三叉神经痛的病例，采用一侧枕下开颅后颅窝脑桥的神经根入口处显露三叉神经感觉根，他在一组病例中发现40%～50%的手术病例，感觉根入口处有动脉或静脉的异常压迫。1966年，Rand与Jannetta合作，应用颞下经天幕入路为5例患者采用动脉压迫三叉神经的减压术成功，又重新印证了Dandy与Gardner的血管压迫理论。此后，世界各国在临床大型病例组中，较多的报道了血管压迫引起的三叉神经痛。Hardy报道小脑上动脉与三叉神经的显微外科解剖关系，进一步肯定了三叉神经痛的微血管减压术。
（1）适应证：①凡三叉神经痛患者，临床症状较重，患病时间较长，经药物、神经阻滞治疗无效，病情逐渐加重者；②经其他手术失败者；③第1、第2、第3支同时存在的三叉神经痛的患者。
（2）术前麻醉准备：体位同枕下入路三叉神经感觉根切断术。
（3）操作方法：骨窗形成同三叉神经感觉根切断术。骨窗形成后，在横窦下方0．5cm处呈半弧形剪开硬脑膜并做一马蹄形硬脑膜瓣，向外侧翻转悬吊于头皮上，用小号吸引器头缓慢吸除小脑延髓池的脑脊液后，脑压随之减低，露出天幕下表面和小脑上部之间的间隙，用脑自持牵开器将小脑向中线牵开，先见内听道及其附近的面神经、听神经与内听动脉，其前方2cm左右，即见三叉神经根和脑桥，可先隔着蛛网膜观察三叉神经的走行及其邻近神经、血管、组织结构的关系，少数情况下，由于患者的蛛网膜增厚，并因岩静脉遮盖，影响观察，必须打开蛛网膜并电凝岩静脉才能看清神经与血管的关系。只用锐性分离三叉神经上面的蛛网膜，并注意不要拨动或干扰影响其内部结构。
术中判断神经受压的标准是：①在脑桥侧0．5～1cm距离内见三叉神经根受压；②神经根被推移或明显移位；③可见神经受压的压痕；④血管与神经紧密接触。
最常见者为来自天幕附近的小脑上动脉的血管襻。应小心地用微型尖细剥离子把压迫或接触神经的血管在其上游离和推开。用拉松的Teflon棉垫在神经根与血管之间，因此种棉有纤维交错，蓬松而富有弹性，使固定减压颇为牢靠稳妥。如无Teflon棉，亦可用涤纶片。方法是取涤纶片0．5cm× 0．5cm大小，用细长镊子将其垫在神经入口的血管与神经之间，减压即告完成。
上述操作完成后，请麻醉医师做双侧颈静脉压迫试验，以检查有无活动性出血，并注意观察衬垫材料是否移动。清点棉片，缝合硬脑膜，切口按解剖层次缝合。
（4）术后处理：必须仔细观察生命体征，如出现呼吸困难、血压偏高，说明意识状态恶化，应警惕有颅内血肿的可能，特别是颅后窝血肿，应紧急开颅行血肿清除术。如采用坐位，术中脑脊液流失过多，可能并发颅内积气或积液，甚至形成张力性气颅，须做紧急钻孔排气。少数病例有耳鸣或不全面瘫，可能为术中碰拉听神经及面神经所致。出院时可服维生素B类药物或施尔康，一般3～4个月可痊愈。
（5）本手术的优点：神经本身无损伤，无面部感觉减退，无角膜反射迟钝，对原发性三叉神经痛可以根治。
（6）本手术的缺点：操作者必须具有小脑脑桥角开颅手术的熟练操作技术，手术操作较精细。有作者报道可能发生术后脑梗死及致死性出血，因此，选择病例应持慎重态度。
5．三叉神经脊髓束切断术 三叉神经脊髓束除接受三叉神经的痛觉、温觉纤维外，也接受来自中间、舌咽和迷走神经的痛、温觉纤维，如将此束切断，将造成上述所有神经分布区内的痛、温觉丧失。这些区域包括同侧面部皮肤、口、舌鼻、咽喉和眼球黏膜、同侧耳廓、外耳道、鼓膜和耳后乳突表面小范围区。
由于三叉脊髓束切断术必须测定痛觉丧失范围，故以局麻为好，但由于切割时能引起剧痛，故在切断时最好能使用短暂全身麻醉。
二、舌咽神经痛手术
原发性舌咽神经痛的治疗原则大致与三叉神经痛相似，先采取药物治疗，无效者再行外科治疗。药物治疗包括应用苯妥英或卡马西平，治疗效果较三叉神经痛的疗效差。据统计用药后的持续有效率，苯妥英为17．8%，卡马西平为20%。通常对舌咽神经痛也不采用乙醇封闭治疗的方法，而手术治疗是本病的主要治疗方法。
舌咽神经痛的手术治疗始于1920年，Sicard和Robineall首创从颈部入路至颅底做舌咽神经干切断，由于创伤较大，未能推广。此后Adson（1925）和Dandy（1927）改用枕下开颅，切断舌咽神经根的手术方法，术后常能获得永久性止痛的效果，迄今仍被临床广泛应用。其他舌咽神经痛的手术治疗方法还有：咽部舌咽神经周围支切断术和经颅后窝入路处髓束断切术，但效果均不如舌咽神经根切断术，在临床上很少应用。近年来，由于受到三叉神经痛治疗进展的启发，也有报道，采用显微血管减压术和经皮穿刺选择性舌咽神经射频温控热凝术者，目前治疗病例较少，治疗效果和手术经验还有待进一步总结。
（一）舌咽神经根切断术
采用局麻或地西泮镇痛麻醉，患侧枕下入路，做倒钩形、旁中线切口或乳突后横切口，切开及分离肌肉后，紧贴乳突内缘做枕骨鳞部骨窗，切开硬脑膜，排出脑脊液减压，进颅后操作可在手术显微镜（10倍）下进行。向内上方牵开小脑半球，显露骨颈静脉孔及汇集在该孔的舌咽、迷走和副神经根，舌咽神经根位于最前方，由数条细的神经根丝组成，其上方为较粗大的面听神经根，下方与迷走神经根之间有明显的狭窄间隙。先用显微剥离子刺激舌咽神经根，如引起典型疼痛发作，可进一步确认。用显微剪刀将舌咽神经根切断，再剪断迷走神经上部的1～2根丝。切断神经时，少数患者可有血压暂时性上升，应密切观察。
据Rushton统计129例患者手术效果，术后即刻止痛者占90%，但有4．7%患者有2～6周后疼痛复发，需要行第2次手术。手术死亡率为5%。死亡原因为术后颅内出血、小脑水肿或颅内感染等。国内林茂安报道19例，术后疼痛全部缓解，1例3年后复发。总的看来，本手术复发率较低。
术中同时切断迷走神经上部的1～2根丝有助于提高手术效果，这部分神经纤维参与传导耳支的痛、温觉传导，切断后不会引起运动功能障碍。
（二）舌咽神经根显微血管减压术
1977年，Laha和Jannetta报道应用显微血管减压对治疗舌咽神经痛也同样有效。手术方法大致与上述方法相同，但如在术中发现有血管压迫舌咽神经根，不需要切断神经，仅用尼龙或Teflon垫片将血管与神经根隔开。在施行该术探查过程中，需要尽可能向脑干侧显露，因有时血管压迫就在神经根出脑干处附近。当显露舌咽神经根后，先在显微镜下撕开其表面附着的蛛网膜，并将舌咽神经根与面听神经根间的蛛网膜一并剪开，并向脑干侧剥除，用显微脑压板从舌咽神经根和面听神经根的间隙中插入，轻柔牵开小脑绒球，有时还需要将第四脑室侧隐窝脉络丛向内牵开，延髓侧面及舌咽神经根的近端即可显露。如确认有血管对该神经根造成压迫，先游离血管，继在血管与神经根间隙塞入Teflon棉花，棉花不宜填塞过多，以免压迫脑干或刺激舌咽或迷走神经引起血压波动。
术中如满意减压，术后患者疼痛可立即缓解。本术主要并发症据Jannetta报道是术中或术后可引起高血压危象。其初施行的6例手术中有2例引起血压明显升高，1例死于术后高血压危象，其认为系减压垫片压迫延髓所致。本组9例显微血管减压手术，有1例在减压棉填塞过程中，血压上升至28／17．3kPa（210／130mmHg）（该患者原来血压正常），撤除部分减压棉花并调整减压的位置后，血压又恢复正常。原因系压迫延髓还是系刺激舌咽或迷走神经根，不十分清楚，总之，在进行减压操作过程中，应密切注意患者的血压及其他生命体征。
三、大脑的止痛手术
丘脑腹后核、中央中核的后腹侧部、内髓板及其核、丘脑枕将粗感觉传递至大脑顶叶的1、2、3区（躯体感觉区），5与7区（躯体精神区）和顶-枕-颞交界处的39与40区（躯体认识区），枕叶的18区（精神视觉区），19区（视觉辨认区）。大脑皮质遂将粗感觉转变为痛觉认识（algognosia）与痛觉情感（algothymia）使“疼痛”成为一种“痛苦”。痛觉认识（位置、性质、强度、原因）是在顶、枕、颞区进行的。痛觉情感与前额叶功能有关。(https://www.daowen.com)
前额叶皮质（9、10、11、12区）和额叶眶面皮质（13、14区）接受丘脑内侧核的投射纤维，大脑半球内面的扣带回（23、24区）接受丘脑前核的投射纤维。切断这些投射纤维或切除相应的投射区之后，能减少患者对疼痛的反应，从而无“痛苦”反应，用以治疗某些晚期癌痛。
（一）顶叶皮质切除术
开颅后，用电刺激中央前、后回，确定身体各部位功能定位，切除顶叶1、2、3区的全部与5区的上部。因手术后止痛效果欠佳，复发率较高，更为严重的是常并发癫
，故现已弃用。
（二）前额叶的止痛手术
适应证：由于手术将造成智能和性格改变，所以仅用做最后的一种止痛措施。下列患者可行此手术：①癌痛，特别是当病变位于颈部或臂丛部位，不易用其他方法止痛；②患者一般情况较差，不能耐受其他止痛手术；③患者生存期较短，不值得施行其他手术；④急躁、焦虑情绪严重者；⑤慢性疼痛患者，因疼痛过久，有病态人格者。
1．前额叶白质切断术 患者取仰卧位，在局麻下行手术，以便随时了解患者的精神活动情况和调整白质切断范围。
（1）外侧进路（Freemann-Walts法）：切割平面位于侧脑室前角及冠状缝的前面。标志是：①矢状面从眉间向上12～13cm；②眶外缘后方3cm，颧弓上5cm（即翼点）。此平面实际上在上方与冠状缝重合，向下方通过侧脑室前面，再向下达蝶骨嵴。
于翼点前方1cm处行一纵行切口，用2．5cm环形钻行颅骨钻孔。硬脑膜十字形切开，电烙皮质血管，纵行切开皮质。用圆头脑针插入皮质切口。严格从冠状面水平推进直达大脑镰，即可量出大脑半球横径。如穿刺过程中脑针内流出脑脊液，表示进入脑室，应拔出脑针，改向较前方推进。
按照所测量出的大脑半球横径数，用刻有厘米标志的直或弯白质刀沿脑针穿入方向，严格从冠状切面做扇形切割，先向上继之向下切割，切割深度比大脑半球横径少1cm（可用黑丝线在白质刀上做标志）以免切断半球内侧面皮质。
拔出白质刀，如有持续性出血，宜扩大颅骨钻孔及皮质切口，直视下止血。常规缝合伤口。
（2）上方进路（Scarff法）：从眉间沿矢状缝向上后12cm处，向一侧或两侧各行冠状切口长7cm。在切口中点行一颅骨钻孔，并用咬骨钳将之扩大为3cm。
切开硬脑膜，电烙皮质血管，横向截开皮质，用圆头脑针插入皮质切口，对准眶外缘后方一指宽处推进至颅前凹底，刚位于蝶骨小翼前方。
沿脑针横向切开灰质，用狭带灯脑压板向前方牵开脑切口前份。直视下用吸引器将前额叶内的白质完全吸断切割。
用数块蘸Myodil的明胶海绵铺在脑切割口内，以便日后行颅骨X线摄片，了解切割范围及位置的情况。
2．额叶皮质局部切除术 行一侧或双侧额部开颅术，在软脑膜下用吸引器将皮质吸除，直达皮质下白质为止。切除范围是从冠状缝前5cm开始，切除约长4cm，宽4cm的一片皮质，其内缘需顺大脑镰向内下切除约1／2cm。切除范围包括9、10与46区。
以上所列各种大脑止痛手术的疗效：①手术破坏范围愈大，疗效愈持久；②术后患者的生存期愈短，疼痛复发愈少（故癌症患者的疗效较好）；③疼痛伴有精神因素者（如忧虑、急躁等），疗效较无精神因素者好。
（三）扣带回的止痛手术
近百年来，由于神经生理学、神经病及神经外科学的进展，将扣带回和海马回所形成的Broca边缘叶称为“情绪脑”（thymencephlon），目前公称之为“边缘系统”。扣带回在边缘系统中占重要地位，对情绪有重大作用，疼痛与情绪是不可分割的。情绪的冲动从扣带回-海马回-穹窿-乳头丘脑束-丘脑前核-扣带回，形成papez回路，调节情绪与记忆。因此，切断或破坏扣带回，可治疗伴有焦虑、抑郁等情绪障碍的顽固性疼痛；对颈部恶性肿瘤引起的顽固性疼痛效果亦甚好。
1．扣带回切除术 仅切除双侧扣带回前半部。行右额开颅术，骨瓣后缘相当于由眉间向上后13cm处。额叶上内缘与上矢状窦相连的血管上放置银夹或电烙之，但应小心保护大静脉，轻拉额叶内面，于距离额叶上内缘1cm的皮质切口，顺此切口用吸引器吸去范围约3cm×3cm的皮质，下方达胼胝体上缘，深度达白质。术中小心保护额极动脉及胼周动脉。继之将此手术区所显露的大脑镰由下向上切开，直达上矢状窦下缘；此切口两唇各贯于缝线并向两侧牵开，同法切除左侧扣带回，切除面上放置一块蘸Myodil的明胶海绵。缝合大脑镰切口，在右侧扣带回切除面上亦放置一块Myodil的明胶海绵以备日后行颅骨X线摄片，了解扣带回切除范围及位置的情况，常规闭合伤口。
2．立体定向扣带束切断术 手术方法与一般立体定向手术相同。自眉间上方9cm，离中线1．5cm处钻孔。行脑室造影确定电极方位。
正位片上，电极穿刺方向稍偏内，其尖端应在侧脑室外上角的内侧，最好在离中线0．5cm处，侧位片上，电极尖端应位于侧脑室前极的后方3～4cm，在侧脑室表面上方1cm处。
按上述方位，在X线电视荧光屏控制下，插入电极后，用8W高频电烧烙60s，先在离侧脑室表面1cm处电烙60s，然后将电板拔出1cm，在距侧脑室表面2cm处再做一破坏灶，行双侧手术。
（四）功能性垂体切除术
所谓功能性垂体切除术，系指切除正常的垂体腺，以达到治疗依赖激素癌（主要是乳腺癌、前列腺癌，其次是甲状腺癌、卵巢癌）的骨转移性疼痛之目的而言。内分泌学及实验生物学资料记载，患乳腺癌者行此术后癌扩散减慢，癌转移消退，一般情况改善，系由于促性腺激素特别是催乳激素受抑制所致；而转移性骨疼痛的消除系由于生长激素突然受抑制所致。
1．禁忌证。
（1）有肝转移者。
（2）严重贫血并骨髓弥慢性转移者。
（3）多发性脑转移者。
（4）双侧肺转移并胸腔积液者。
（5）卵巢转移并腹水者。
（6）局限性巨大肿块呈菜花状溃烂者。
2．方法。
（1）经颅内额下进路：行额部开颅术，从脑膜内进行颅内操作，抬起额叶，显露视交叉区切断垂体柄后，将剥离子导入鞍隔下，逐步谨慎地剥离垂体，如能保持垂体包膜完整，可顺利地将垂体整个摘出，但实际操作过程并非易事。通常经颅内额下进路行功能性垂体切除术较方便的仍系切开鞍隔后用直的及弯的刮匙分离刮出垂体，留下的空腔用Zenker溶液涂拭鞍底，破坏可能残留的垂体组织细胞以达到完全切除垂体的目的。
（2）经颅外蝶骨进路：手术采用气管内插管麻醉，取半坐位，头向后仰45°左右。在上唇及上齿龈交界处做横切口，两侧到犬齿，将鼻黏膜自鼻中隔和鼻腔底部撬起，切除下1／3鼻隔软骨、硬骨和下部犁状骨。打开蝶窦后，尽量推开窦内黏膜。然后在X线电视荧光屏及手术显微镜控制下，严格从中线打开鞍底，硬脑膜呈十字形切开；用微型手术器械及双极电刀在垂体和硬脑膜之间分离垂体，切断垂体柄，将垂体整个或分块切除。或仅切除垂体前叶保留垂体后叶，鞍内所留腔隙用同种肌肉片填塞之，最后用鼻中隔软骨衬在鞍底开口处蝶鞍内面，亦可用黏合剂如Histoacryl黏合此软骨片以免鞍内肌肉脱落，并可防止脑脊液鼻漏。将鼻黏膜放回原位，鼻内填入凡士林纱布，术后24～48h取出，缝合齿龈黏膜。
3．对进行功能性垂体切除术的患者，于术前、术中、术后均应给予激素治疗，以加强患者的应激反应，防止或减少术后发生肾上腺皮质危象，减少因下丘脑损伤而发生的反应。一般在术前1～5d即开始应用，术中、术后均需要维持，成人用量如下：
（1）术前3d，给泼尼松5mg口服，每日3次。
（2）术前1d，给氢化可的松100mg，静脉滴入。
（3）术中，氢化可的松100～200mg，静脉滴入。
（4）术后，氢化可的松100～200mg，静脉滴入，每日1次，共2d；再减半量，2～3d后改为口服泼尼松5mg，每日3次并逐渐减量。或术后用地塞米松15～30mg，静脉滴入，2d后减为半量，2～3d后改用泼尼松5mg口服，每日3次，并逐步减量。如垂体功能减退症状严重者，可减少至维持量，继续使用，此外，术后如有甲状腺功能减退症者，可加服甲状腺片0．03～0．06g，每日1次。
4．术后出现尿崩症者可用垂体加压素，以鞣酸盐油剂的作用最长，每次肌内注射0．1～0．5ml，可维持3～5d或用垂体后叶粉剂，经鼻道吸入，每剂20～50mg，可维持3～4h。也可用垂体后叶素，每次皮下注射0．5～1．0ml（每毫升含5～10U），每日数次，但用后易发生腹痛、腹泻、水中毒并发症，故少采用。
（五）经蝶穿刺垂体破坏术
1．禁忌证
（1）绝对禁忌证：败血症、颅内压增高、溃疡病；
（2）相对禁忌证：耳、鼻、喉感染，明显的止血功能紊乱。
2．方法 患者仰卧，头呈过伸位固定在能透过X线的头架上。全麻、经口行气管插管。仔细消毒鼻孔，用消毒棉球蘸20%可卡因及1／60 000肾上腺素，放置于中、下鼻甲之间以达局部麻醉及止血之效。
术者立于患者头侧，用一根15号，长15cm的穿刺针。针上每隔0．5cm有一刻度，以衡量穿刺针进入深度，针芯尖端呈三棱形，易穿过骨质，针穿入鼻孔后，直对蝶鞍方向及蝶窦前壁推进，达蝶窦后，在X线电视荧光屏控制下，调整穿刺针方向，使之正对蝶鞍后床突稍下方并严格居中线，针进抵鞍底时，可用小木锤轻敲几下帮助穿过，待看清针已在鞍内，拔出针芯，如无血及脑脊液流出，则注入少许Myodil于穿刺针内。如穿刺针已进入垂体腺，则注入Myodil时有一定阻力，且可见Myodil上升到垂体柄。继之用注射胰岛素的注射器每2～3min注入0．1ml乙醇，共注入0．6～1ml。其中有0．3ml乙醇可能留在针内，可反复放入针芯2～3次，将之推至鞍内，拔针。
3．术后 ①定时测量血压、脉搏、呼吸；②记录尿量，测量尿比重；③行激素替代疗法。
（六）交感神经手术
1．交感神经 交感神经低位中枢位于胸1至腰3脊髓节段侧角（中间外侧柱）的交感神经核。由此核发出节前纤维（有髓纤维）经脊髓前根出脊髓后即离开脊神经，构成白交通支，进入脊椎两旁的交感神经节，换神经元后发出节后纤维（无髓纤维）经灰交通支进入脊神经，供应血管壁、汗腺和立毛肌；另一部分从交感神经节发生的纤维，直接支配内脏、腺体和内脏血管。
2．交感神经节和交感神经干 交感神经干是由两条交感神经节连成的神经索，在脊柱两旁对称纵列，交感神经节又称椎旁神经节，每侧有22～24个。其中颈部3个，即颈上、中、下神经节。在胸腰部和骶部，神经节按身体节段排列，胸节11～12个，腰节3～4个，骶节4～5个。在骶部，二交感神经干逐渐接近，在尾骨处合成单个的尾神经节。
下面将与交感神经切除有关的神经节分述如下：
（1）颈下神经节：形状不规则。左右两侧分别位于颈部第7颈椎横突基部与第1肋骨之间，在脊椎椎体的前外侧面，居肋骨胸膜凹的间隙内，左侧颈下神经节较右侧者低，此神经节常与第1胸节融合成星状神经节，居锁骨下动脉后方，靠近椎动脉的起始部。
（2）胸交感神经链：左右两侧分别自第1肋间隙向下至第11肋处，位于相应的椎体旁。
从颈下神经节往下交感链的位置逐渐外移，胸1交感神经节位于第1胸椎椎体的前外侧，在第1肋骨头下方，至胸2交感神经节时，其位置已移到椎体外侧面。胸交感神经节有灰、白两种交通支与相应的脊神经连接。此神经链前面为壁胸膜；外缘发出交通支形成肋间隙后界；内缘在右侧上方有上肋间静脉干、下方有奇静脉干，在左侧上方有上肋间动脉，下方有主动脉胸段，此神经链在每一肋间隙处，神经节间相连节段的后方有肋间隙的血管蒂（动脉与静脉）垂直交叉而过。
（3）腰交感神经链：计4～5个，全长18cm。左右两侧分别位于第1～4腰椎椎体的前外侧面，在腰大肌附着点的内侧。右侧被下腔静脉覆盖，左侧被腹主动脉覆盖，腰1交感神经节隐蔽在主隔脚之下，腰4交感神经节被髂总动脉覆盖，腰1～3脊神经有白交通支至相应的交感神经节；4个交感神经节都有灰交通支至相应的脊神经，并有分支至主动脉和髂动脉以及参与形成腹下神经丛。
整条腰交感神经链均位于厚的腰大肌腱膜的疏松结缔组织内，此神经与腰大肌及其腱膜的毗邻各人不一。Laux与Guerrier根据解剖学资料指出，腰交感神经链可位于：①腱膜前；②腱膜内；③腱膜下；④肌肉内；⑤肌肉下。
3．交感神经阻滞术和切除术 随着自主神经系统的解剖及生理知识不断增进及许多临床经验的总结，公认下列疾病经药物治疗无效，采用交感神经阻滞术，可以使疾病得到改善，反复使用甚至可使疾病得到治愈。对于病情严重者，经交感神经阻滞术后症状如能得到改善者，可考虑行交感神经切除术。①伴有交感神经功能障碍的肢体痛如灼性神经痛、幻肢痛、残端痛、Sudeek损伤性营养不良，行交感神经阻滞术和切除术可解除交感神经功能亢进和阻断自主神经性疼痛传导径路，达到止痛目的；②伴有血液循环不足所致疼痛如Raynaud病、血栓闭塞性脉管炎、红斑性肢痛症、四肢血管损伤后供血不足，行交感神经阻滞术和切除术，能解除血管痉挛，促进侧支循环，达到止痛和治疗原发病的目的；③内脏疼痛，行交感神经阻滞术和切除术可阻断自主神经性疼痛传导径路，解除血管痉挛，达到止痛目的。
（1）交感神经阻滞术
①星状神经节阻滞术：目的是阻断头、颈和上肢的交感神经。最多采用的是前方进路，最易施行。患者可取仰卧位或正坐位，头部向所拟阻滞的对侧转45°。在胸锁乳突肌后缘距锁骨上2横指处，以左手示指将胸锁乳突肌及颈动脉向前牵开，在示指尖前做皮肤小泡，再以22号10cm长穿刺针经皮肤小泡垂直刺入，直待刺达第6颈椎横突时，将针退回再改向内下方向刺入以接近椎体外缘时，于1min内缓缓注入1%普鲁卡因10～15ml，观察5～10min。
如患侧上肢发热或疼痛减轻，手潮红，温度上升，桡动脉搏动明显和有力，患侧面部干燥、无汗、出现霍纳综合征，则说明效果良好。
②胸交感神经阻滞术：患者侧卧，于棘突外侧3cm处做皮肤小泡，用22号10cm长穿刺针取与皮肤表面成45°向中线刺入，先使穿刺针刺中椎体横突，然后将穿刺针顺横突尖端滑过，利用横突作为支点深入以达到椎体前外侧，然后退出2mm（即退出椎前筋膜），于此处注射1%普鲁卡因5～10ml，以观察止痛效果。
③腰交感神经阻滞术：患者健侧卧位，阻滞侧在上，躯干前弯，髋关节和膝关节屈曲。平第2～3、3～4和4～5腰椎棘突间，画3条左右方向的水平线，在距中线6cm处以甲紫标出3点，用0．5%普鲁卡因溶液于上述3点各做一皮丘，首先以22号10cm长穿刺针向皮丘刺入，进针方向与脊柱的矢状面成25°～30°，当进针到4～5cm时，针尖触及横突，此时将针向上或向外倾斜，当越过横突后继续向深部刺入2～3cm，即可达腰椎椎体旁并接近腰交感神经节。以1%普鲁卡因溶液20ml缓缓注入。以下2点操作同此点，注射后观察5～15min，如患肢发热、疼痛减轻、皮肤颜色变红、温度升高、足背动脉搏动增强，说明效果良好。
（2）交感神经切断术
①胸交感神经切断术：患者取俯卧位，头低，颈部前屈。两上肢前伸，将肩胛骨牵向外方，保证在呼吸时，腹部能自由运动。自第2胸椎开始到第5胸椎，离棘突约2cm处，做纵行切口。顺斜方肌、菱形肌和骶棘肌等肌纤维走行方向，分开肌纤维。准确地测定第2、3肋骨，并将第2、3肋骨切断，咬除肋骨头和相应横突，找出肋间神经，术中注意避免误伤胸膜，用手指钝性分离胸膜，并将胸膜向外侧牵开，顺第2、3肋间神经，用神经钩向椎间孔处追寻，并显露胸交感神经节。游离第2和第3胸交感神经节，在第4交感神经节下端切断交感神经干，向上分别切断第2、3肋间神经与交感神经节的各交通支。将游离的交感神经节用筋膜包裹，并埋藏在附近的肌肉内，彻底止血后，在胸膜外放引流条。分层缝合各层肌肉、筋膜、皮下组织和皮肤。交感神经节和灰白交通支9、10交感神经干在第4交感神经节以下切断，并以筋膜包裹埋藏于附近肌肉内。
②腰交感神经切除术（腹膜外进路）：患者取仰卧位，手术侧稍向对侧翻转抬高，自11肋前端呈方形向下到髂前下棘内方，止于腹股沟前壁腹直肌外缘2横指处。显露腹外斜肌及其腱膜，并使皮肤切口之全长将腹外斜肌顺肌纤维分开，继之顺同一切口切开腹内斜肌及腹横肌，切开腹横筋膜，即见腹膜外脂肪露出。用手将腹膜连同输尿管向内侧推移，直达腰大肌，髂动、静脉及椎体。
寻找交感神经干：左侧者居于椎旁的腰大肌与腹主动脉间的沟内，右侧者直接位于下腔静脉之后。分离并切除第2～4腰交感神经节和神经干。
用温盐水冲洗创口并彻底止血后，在腹膜后放置引流条，分层缝合肌肉、筋膜、皮下组织及皮肤。
（张建国 张 凯）