第五节 物理疗法
一、概述
物理疗法（简称理疗）是指利用各种物理因子（电、力、光、声、热等）对人体的刺激作用，引起人体各种反应，以调节生理功能，影响病理过程和克制病因，而达治疗目的。
理疗的种类很多，本节重点介绍与镇痛有关的电、光疗知识。
二、电疗的分类
1．低频电疗 应用频率在1～2 000Hz，电压在100V或100V以下，强度在1～30mA的电流于临床称为低频电疗。这种电流特点：①频率低，每一周期都有可能使神经肌肉发生1次兴奋；②电流强度小，通过人体往往不致产生热效应；③电流方向为单向，多有正负极之分，故有电解作用；④频率不仅低而且具有单向性质，不易通过电容，故人体组织对它的阻力大。在医学上主要利用低频电流能引起离子移动、电解等理化效应和它对神经、肌肉、血管的各种作用来达到治疗目的。常见用间动电、电兴奋、经皮神经电刺激镇痛疗法等。
2．中频电疗 应用频率在2 000～10 000Hz，电压在100V或100V以下，强度在31～100mA的电流于临床称为中频电疗。这种电流的特点是：①方向多为双向，无正负之分，不会产生电解效应；②频率（f）高，组织容抗（Xc＝／2πfc）随着f的上升而下降，人体对它的阻力显著减小；③由于阻力减小，通过人体的电流相对增大（但仍不足引起热效应）；④频率＞2 000Hz，单个周期已不能使神经肌肉发生1次兴奋，必须连续通过多个周期才能引起1次兴奋等。在医学上主要利用这种电流无电解作用，对皮肤刺激小，能明显降低人体电阻，电流作用到达较深的程度，以及利用它能作为一种载波，将低频成分载入人体（如被低频调制时），作用于神经、血管、肌肉以达到治疗目的。常用的方法包括中波、短波、超短波、火花等。
3．高频电疗 频率＞100 000Hz。有如下特点：①对神经肌肉无兴奋作用：当频率＞100 000Hz时，正弦电流的每个周期的时间＜0．01ms，两者均达不到兴奋神经肌肉的阈值，因此，高频电流对神经肌肉无兴奋作用。实验证明，从频率为100 000Hz时的交流电流起，其刺激作用明显降低，频率150 000 Hz者尚有微弱的刺激性；频率为500～1 000kHz时，就不能引起神经肌肉兴奋，但可能有较大强度的高频电流作用于人体。②产热明显：在低、中频电流中，由于通过的电流较小，产热不明显。但高频电流由于频率上升，容抗急剧下降，组织电阻可降到数百、数十、甚至数欧。由于电阻明显下降，通过人体的电流急剧增加，因而产热明显。③治疗时电极可离开皮肤：从物理学可知，电容的容抗大小阈与该电容电流的频率有密切关系，随着电流频率的上升，电容的容抗逐渐下降。当超短波的波长为7m，频率40．68kHz时，其容抗只有数十欧。因此，电极可以离开皮肤，高频完全可以通过电极、空气与皮肤3者构成的电容。④无电解作用：因高频电疗可采用高频的交流电，因而无电解作用。
三、电疗的镇痛机制
（一）低、中频的即时镇痛作用
1．神经机制
（1）闸门控制学说：脊髓后角存在有闸门控制系统。
（2）皮质干扰假说：电刺激冲动和痛冲动同时传入皮质，在该区中发生干扰，从而减弱或掩盖了痛的感觉。
（3）掩盖效应假说：疼痛是一种相当复杂的现象。一般认为尖锐而清楚的痛由直径细的纤维传导；持久、弥散而难以忍受的剧痛则由直径更细的纤维传导。两者的冲动都可经过脊髓网状结构、丘脑等部位而达到大脑皮质。痛的冲动可在上述各环节被阻断或干扰。
2．体液机制 电刺激后人体神经系统可以释放出一些具有镇痛效应的物质，从而引起镇痛。
（1）5-HT：电刺激后，脑中5-HT浓度升高，使电刺激产生镇痛效应。
（2）内源性吗啡样物质：电刺激脑或身体其他部位可使人释放出有镇痛作用的多肽。①脑啡肽（enk）：当电刺激脑或身体一定部位时，Enk能神经元就有可能释放出Enk而产生镇痛，但Enk的镇痛作用持续不长，一般只有3～4min，其原因是这种肽较快地被体内的氨肽酶和羧肽酶破坏。②内啡肽（end）：有α、β、γ3种结构与镇痛有密切关系。β-End由31个氨基酶构成。人体内也有能释放End的神经元，这些神经元主要分布在垂体中叶，在前叶中很少，后叶中没有。其镇痛作用比吗啡强3～4倍，持续时间比Enk长得多，一般可达3～4h。
（二）多次低、中频治疗后的镇痛作用
多次治疗后的镇痛作用很难用前述机制来解释，原因是即使电流引起了End的释放，其镇痛作用也只能维持3～4h，何况电疗引起的足以兴奋粗纤维的非痛性刺激于治疗停止后即消失。因此，目前认为多次治疗后的镇痛作用与多种因素有关。
各种产生即时镇痛作用的因素通过反射，兴奋扩张血管、改善肌肉活动代谢产物引起的局部血液循环，进而产生各种效应：①减轻局部缺血；②减轻局部酸中毒；③加速致痛物质和有害病理或代谢产物的排出；④减轻组织间、神经纤维间的水肿和张力；⑤改善营养代谢，增强免疫功能。
综上所述，低、中频脉冲电流镇痛作用归纳如下：①在电流作用未终止以前的镇痛作用，不能完全被吗啡拮抗对消，因而认为通电期间的镇痛，可能与电流兴奋了周围神经中的粗纤维，关闭了疼痛传入的闸门有关；②电流作用终止后的镇痛效应，可能被吗啡拮抗对消，因而认为这种镇痛是由于电刺激了人体，使机体释放出内源性吗啡样物质有关；③多次治疗后的镇痛与多次治疗的当时镇痛作用和局部血液循环改善而带来的一系列有利反应有关；④如需在治疗当时取得镇痛效应，必须使电流强度足以引起明显的震颤感，以便能兴奋粗纤维；⑤如需要镇痛效应延续到治疗后数小时，必须给予足够的通电时间（6～20min）以上，以便机体充血释放出内源性吗啡样物质等镇痛介质；⑥如需要获得较长时间的镇痛，需要反复多次治疗，每次电流强度要足够，通电时间也要充足。
（三）高频镇痛作用机制
高频热可通过多种途径使各种原因引起的疼痛减轻或消失。
1．神经痛 高频热可降低感觉神经的兴奋性，并作为一种干扰痛冲动传导的刺激而达到镇痛的目的。
2．肌肉痉挛性痛 加热后使支配梭内肌的神经纤维活动减弱，缓解这种原因的疼痛。
3．因肿胀引起张力性痛 适度的热或于病灶近心端加热，可使血循环加强，利于静脉和淋巴回流，渗出物被清除，组织张力下降，疼痛减轻。
4．缺血性痛 加热后改善血循环，氧供好，疼痛减轻。
5．炎症性痛 加适度的热对炎性疼痛的作用是多方面的。改善血液循环，减轻组织张力，加速致痛介质的排出，直接降低感觉神经兴奋性等。
四、电疗在头面部疼痛的应用
（一）偏头痛
1．间断电流疗法 用小号电极（杯状）做痛点或颈交感神经节部位治疗，作用极接阴极，辅助极置于距作用极2～3cm。常用密波、疏密波及间升波。间断电有良好镇痛作用，可在发作时应用。
2．电脑中频疗法 小圆电极置于相应穴位上。选穴：太阳、头维、阿是穴，选处方、耐受量，20min／次，7～10次为1个疗程，
（二）三叉神经痛
1．间动电疗法 间断电疗于受累神经分支。2个小圆电极，彼此相距2～3cm，沿病支行走。密波（DF）以后加疏密波（CP）。各点1min，以后加CP2min。强度以患者能够耐受为准。每日3次以后隔日3次。前4次治疗往往疼痛增剧，但以后好转。
2．干扰电疗法 2个四联电极，1个置于病支，一个置于对侧眶或后颈，3支依次治疗。首次治疗反应良好可改为感觉阈下0～100Hz 5min和50～100Hz 5min。5～6次后即改为感觉阈0～100Hz 10min和50～100Hz 10min。
（三）枕神经痛(https://www.daowen.com)
1．间动电疗法 2个小杯电极，一极置于枕外隆突以下2cm左右，另极置于C2、3椎旁或神经出口处，CP 1～2min。
2．干扰电疗法 2个四联电极，准确放在枕神经出口处。感觉阈下电刺激（100Hz）5min。伴颈肌紧张时，可在颈肌上用痛点治疗法。
（四）紧张型疼痛
采用高频电疗，前后移动，中等量，每次5～10min，每日1次，20次1个疗程。有头发时，头发应干燥，摘掉发卡，用梳子将头发理顺。另电极不便来回移动，可由前缓缓往后，达后发际时，提起电极，再从前发际开始。
（五）疱疹性头痛
用五官超短波，电极靠近病变处，离皮2．0cm，微热能，10～15min／d，7～10次为1个疗程。
五、光疗法
利用各种光辐射能作用于人体来达到防治疾病的目的。
（一）光疗种类和镇痛机制
1．红外线 太阳光谱中波长760nm至400μm的一段，为长波、短波的一段。
2．可见光 波长从760～400nm的这段范围内的不同波段产生不同颜色，可见光线和反射与物质的颜色有关。
3．紫外线 为不可见光，在太阳光谱紫外线之外，波长为400～180nm。
紫外线红斑有止痛作用，其作用原理除对神经系统的直接作用及反射作用外，按优势法则认为：因某种病因而长期的疼痛现象，在中枢产生兴奋灶，即中枢对任何外界刺激极易产生兴奋，并综合成为很大兴奋的状态，这种兴奋的表现是剧烈的疼痛感。在这种情况下，治疗的任务是设法减低中枢对内在或外在刺激的兴奋性。为了解决这个问题，可以创造一个新的强的兴奋灶，抑制旧的兴奋灶，而消除疼痛。较大面积强红斑是一种很强的优势兴奋灶，可抑制旧的兴奋灶而消除疼痛。因此在病灶的相应阶段反射区照紫外线，使产生一块较大的持续时间较长的强红斑。这红斑就形成了优势灶，可抑制旧的兴奋灶而达到镇痛的目的。
4．激光 激光是因受激辐射而发出的一种光。
要产生激光，激光器必须有3个组成部分：①被激动后能发生集居数反转的工作物质，如氖、氩、二氧化碳、红宝石等；②能使工作物质发生集居数反转的能源，即激光的激励装置；③能使光线在其中反复振荡和多次被放大的光学谐振强。三者缺一不可。
激光产生的过程可归纳如下：①激励-工作物质集居数反转；②被激励后的工作物质中偶然发生的自发辐射-其他原子的受激辐射-光放大-光振荡与放大-激光。
HeNe激光镇痛作用机制：HeNe激光镇痛作用可能是改善了炎症过程，抑制了激肽这种致痛介质的形成引起。有学者发现，用激光照射后5-HT含量明显减少。还有报道激光能引起吗啡样物质的释放。因此，激光的镇痛作用机制可能通过多种途径引起。
（1）半导体激光镇痛机制：高能量激光其能量密度很高，作用于组织时其能量被吸收转变成热能，生物分子吸收激光能量，加剧了振动，转动能受激活分子加剧与周围分子热碰撞，产生热化反应。同时激光可通过皮肤对神经末梢起刺激作用，表现为神经冲动传递加快，引起机体内功能的变化，扩张血管，这些微观效应均表现为调整机体，改善血液循环，促进代谢产物排出，增加组织新陈代谢，达到松弛肌肉，快速缓解疼痛的目的。
（2）红外偏振激光作用机制：红外偏振激光0．7～1．3μm的波长进入人体，不易被人体水和血红蛋白吸收，穿透深度可达5～7cm，具有热效应、压强效应、化学效应。可抑制神经兴奋性，使肌肉松弛、血管扩张、血流增加、促进淋巴循环、加强组织营养、增强细胞活性、加速组织再生能力、促进机体活性物质的生成及致痛物质的排泄，达到消炎、止痛、解痉、松解粘连、消肿、营养神经等作用。红外偏振激光治疗联合传统神经阻滞疗法，能迅速有效地阻断痛的传导，阻断痛的恶性循环，抗炎消肿、营养神经、改善血循环，加速病变组织修复，缩短病程，提高了效力，减少了刺激与并发症，有利于疼痛的治愈。
（二）临床应用
1．头面部带状疱疹
（1）紫外线局部照射：冷光低汞灯（小面积），距离1cm。
（2）HeNe激光：病变处分段照射，距离1m，直射散焦，5～10min／次，7～10次为1个疗程。
2．偏头痛
（1）HeNe激光：取病侧头维、太阳、率谷，外关、足临泣等穴位，直射距离50～100cm，功率10mW，每穴5min，每次3～5穴，7～10次为1个疗程。
（2）红外偏振激光：病侧星状神经节照射，聚焦、直射，功利用率70%～90%，每点8～10min，1次／d，7～10次为1个疗程，同时可配合局部相关穴治疗。
3．紧张型头痛
（1）HeNe激光：枕后头痛、颈项痛取风池、风府（后缓）、昆仑穴。前额、眉棱骨头痛取头维、印堂、上星、合谷穴。头顶痛取百会、后溪、至阴、太冲、行间穴。直射距离50～100cm，功率10mW，每穴5min，每次3～5穴，7～10次为1个疗程。
（2）半导体激光：取头维、太阳、率谷、外关穴。直射、聚焦，功率80～120mW，每次3～5min，7～10次为1个疗程。
4．三叉神经痛
（1）半导体激光：取下关、颊车、翳风、头维、阿是穴、迎香穴，直射、聚焦。每穴5～10min，7～10次为1个疗程。
（2）红外偏振激光：患侧星状神经节及穴位照射，功利用率70%～80%，每穴8～10次，1次／d，10次为1个疗程。
应特别注意的是，光疗禁止照射眼睛。有出血倾向者、新生儿、幼儿、安装了心脏起搏器的心脏病患者禁止照射。
（韩明珍）