第一节　概　　述

第一节　概　　述

偏头痛是一类重要而又神秘的疾患。其重要性在于高发性和可严重致残，偏头痛引起的痛苦可能高于其他任何一类头痛；其神秘性在于症候繁多，特别是先兆性偏头痛，在一定程度上可以说是人类大脑功能的窗口。在过去，偏头痛的发病机制难以捉摸，而现在人们对此病的理解能力有了很大的提高，提出了一系列病理模型。因此，偏头痛的神经生物特征不再神秘。

一、偏头痛的分类

直到1988年，偏头痛才有了明确的定义和分类。近年来开展了对亚型的研究。然而，我们目前最多的仍是对无先兆性偏头痛（MO）和先兆性偏头痛（MA）（经典偏头痛，过去常见）混合性病例的研究，因此未能完全涵盖单纯先兆性、无先兆性偏头痛的流行病学、病理、临床表现和治疗等。在本书中，我们将一起讨论这些问题，根据每一类型的具体情况详细说明。我们还将探讨偏头痛的少见甚至更加独特的偏头痛亚型。偏头痛的国际分类见表7-1。

二、先兆和无先兆性偏头痛的关系

先兆和无先兆性偏头痛之间的关系究竟怎样？大多数无先兆性偏头痛患者从不发生先兆性偏头痛，然而先兆性偏头痛患者却时常发生无先兆性偏头痛。研究表明，合并先兆和无先兆性偏头痛并不比人们预期的多，也不比偶发病例多。然而，先兆性偏头痛频繁发作的患者，发生非先兆性偏头痛的次数明显比一般人群增多。无先兆性偏头痛可转换成先兆性偏头痛，反之亦然，这些在临床上虽然很常见，但尚未有科学依据予以证实。患者可能多年来只发生一种类型的偏头痛，但后来变成另一种类型或两种类型均有。先兆和无先兆性偏头痛均对5-羟色胺（5-HT1）受体增效剂反应良好。临床上普遍认为，这两种类型的偏头痛对麦角制剂也同样反应良好，但未有科学依据予以证实。有双盲试验表明，美托洛尔（倍他乐克）预防先兆性偏头痛的效果类似于其他一些无先兆性偏头痛的试验结果；此实验方法严谨、理论充分。由此看出，这两种类型的偏头痛基本上治疗相同。最近，病理生理研究指出，在这两种类型偏头痛发作期间，颅内、外大血管扩张；但脑血流的局部改变（并非继发于疼痛）只见于先兆性偏头痛。

基因流行病学研究和双胞胎研究特别指出，先兆与无先兆性偏头痛在遗传上有差别。最后要指出的是，硝酸甘油会诱发无先兆性偏头痛发作而不是先兆性偏头痛。对这种关系最合理的解释是两种类型的偏头痛具有相同的疼痛期及其伴随的恶心及其他症状。脑功能失调（可能是皮质扩布受抑制）是引起先兆性偏头痛的先兆表现，而无先兆性偏头痛由其他机制（大部分还不清楚）所诱发。

三、偏头痛和其他症状性头痛的关系

前面所使用的头痛分类由美国国立卫生研究院专家委员会制定，但偏头痛的亚型尚不十分明确，丛集性头痛归为偏头痛的一个亚型。本版本分类头痛疾患最明显的特点是根据剧烈程度连续谱系模型。这意味着所有头痛组成一个谱系，紧张型头痛位于谱系的最轻微程度端，而无先兆性、先兆性、丛集性偏头痛位于谱系的最剧烈程度端。在临床上，先兆性、无先兆性偏头痛无明显的重叠。而且由于先兆性偏头痛的疼痛和伴随症状不如无先兆性偏头痛显著，先兆性偏头痛并不代表最剧烈的偏头痛。前面所提到的先兆性和无先兆性偏头痛在局部脑血流的差异以及一些头痛的基因研究，均与头痛严重程度相矛盾。绝大多数紧张型头痛患者从不发生偏头痛，绝大多数偏头痛患者并不比正常人群发生紧张型头痛的次数多。先兆性偏头痛和紧张型头痛有性别、年龄分布差异；而生化指标、血小板异常的差异将在本章其他部分讨论。颅脑周围肌肉压痛在紧张型头痛时增加，而在偏头痛发作时无变化。

一定要认识到：偏头痛频繁发作的患者比正常人群承受天数更多的紧张型头痛；这些慢性紧张型头痛患者可能比正常人群更频繁地发生偏头痛样发作。头痛严重程度的疾病谱重叠部分的每一种疾患都可这样解释：分布在颅脑血管和颅脑肌肉-腱膜组织的疼痛神经纤维来自同一神经元，共同会聚到脑干三叉神经脊束核，进而会聚到丘脑和更高级中枢神经元。根据此模型，来自肌肉的一连串伤害性感受器的传入冲动会协助血管神经纤维传入到神经元；同样地，偏头痛样血管传入的增加会增加脑干神经元接受肌肉-腱膜组织的传入冲动的敏感性，使得紧张型头痛发作的可能性增加。另外，伤害性感受器的传入会增加脑干输入神经元的敏感性。

疼痛传入路径部分相同，可解释偏头痛和紧张型头痛的部分相似性。

本书采纳的观点是，先兆性和无先兆性偏头痛是偏头痛的不同亚型，有着共同的伤害性感受器机制；偏头痛和紧张型头痛是不同疾病，病因和外周疼痛机制均不相同；二者间的关联可能是因为有部分共同的中枢神经系统传导通路。

四、偏头痛的流行病学

人群中普遍存在的偏头痛常被忽略，其原因可能是因为此病发作时呈阵发性、无死亡危险。然而，偏头痛有致残的可能，影响社交活动和工作，并且消耗大量药物。

以前对偏头痛的认识大部分来自医院的选择性病例研究。临床样本常为严重和慢性病例，所表现的形式多样，其结果很难外推到普通人群。有一些研究指出，约一半的偏头痛患者从未看病。这类人群可能不同于那些求医者。因此，来神经科或疼痛科就诊的患者极具有选择性。一定要理解所研究的偏头痛在头痛严重程度曲线的分布和异质性，要具有普通人群的样本代表性。

偏头痛病因学研究的关键在于明确病因，这是因为没有现成的实验室或其他客观指标。以前的分类系统缺乏精确性，表达含糊，可操作性差，导致标准不清。随着国际头痛协会（IHS）头痛分类委员会于1988年颁布了头痛疾病的明确诊断标准，偏头痛的流行病学研究取得了很大的进展。在人群发病率Meta分析研究报道中，当比较各研究组间发病率时，所采用的病例定义可解释大多数变异情况。在过去的10年里，许多研究采用IHS标准描述偏头痛的流行病学情况。各研究间的差异程度较1988年以前明显减少。

五、偏头痛的发病率

普通人群发病率的资料目前尚缺。然而，两组流行病学研究分别由美国和丹麦学者进行（基于偏头痛初发年龄报道）。Stewart等对马里兰州华盛顿郡的1　000余人（12～29岁）进行电话调查。在1　410例偏头痛样疾患应答者中，偏头痛发病的高峰期为儿童期和青少年期，随着年龄的增加，发病率降低。男孩的高峰年龄小于女孩；此结果被美国另一组研究所证实。偏头痛的总体发病率：女性为601／10万人年，男性为222／10万人年。

对25～64岁丹麦人的流行病学调查（样本具有代表性，临床证实符合IHS偏头痛诊断标准）研究表明，偏头痛的年龄-控制性每年发病率约为415／10万人年，其中女性650／10万人年，男性180／10万。这些研究人群的发病年龄小于30岁（见表7-2）。

六、偏头痛的患病率(https://www.daowen.com)

以前估计偏头痛的患病率为3%～35%。采用定义的不同、方法的不同，使得对患病率的评估发生了很大的变化。一些研究是通过电话或其他通讯形式的流行病学调查，另一些是样本大小不一的临床选择性人群病例研究。样本年龄和性别的差异对患病率结果有影响。若问卷调查和访谈可作为诊断头痛的方法，就必须评价其真实性和可靠性。

由于头痛性疾患的阵发性特点，研究疾病的患病率和分布时，必须考虑时间间隔。不同的调查有着不同的时间间隔：1年、2年、甚至终生。调查前1年发生的头痛可作为1年期患病率；1年里新发的病例（发病率）须建立连续的随访。

总之，来自丹麦、法国、美国、加拿大的人群研究（均采用IHS诊断标准）提示，偏头痛的患病分布基本一致。比较合理的估计是：成人偏头痛1年的患病情况为10%～12%，其中男性6%，女性15%～18%。

七、地理和种族差异

最近，来自非洲和亚洲的一些研究在一定程度上具有相同分布。这些地区的研究采用IHS标准，结果提示：男性、女性偏头痛的患病率均低于西方国家。偏头痛患病率在中国香港为1．5%，沙特阿拉伯为2．6%，埃塞俄比亚为3%。而日本和马来西亚的患病率接近西方国家，分别为8．4%和9．0%。文化差异可能会导致诊断标准和研究方法的不同；也会导致体质因素和危险因素的差别。来自美国的两项研究表明，黑人和白人偏头痛患病率相同；但其中1项研究显示，黑人男性患病率低于白人，而女性无种族差异；此研究还提示，黑人男性因严重头痛导致残障的情况低于白人男性，这反映出文化差异对疾患认识程度的不同。为探讨种族在偏头痛患病率上的差异，Stewart等比较了美国白人、黑人、亚裔人群偏头痛的患病情况，白人患病率（20．4%）明显高于黑人（16．2%）、亚裔人群（9．2%）。然而，在此研究中，偏头痛在所有人种中都很常见。这些资料提示，文化和环境差异导致了偏头痛在国际间的患病差异，但种族相关基因易感偏头痛也很重要。

八、偏头痛的频率

偏头痛的频率是指每年偏头痛发作的平均天数（或发作次数）。一般人群偏头痛发作少于每月1次，而临床样本高于此频率。这很容易理解，因为偏头痛发作频繁才去看病。有非选择样本研究提示，62%的偏头痛患者的发作天数少于每年8d；24%在每年8～14d，14%多于每年14d。偏头痛频繁程度百分比的价值最小，因为7%的偏头痛患者接受预防性治疗。在临床人群中，68%的患者发作少于每月4次，32%高于每月4次。

九、性别和年龄分布

偏头痛患者女性多于男性，男∶女＝1∶2～1∶3。在少年儿童，偏头痛的患病率随年龄的增长而稳步增多，12岁开始趋向女性患病者偏多。女性患病率高的原因还不清楚；月经初潮、开始月经期间发作增加，而妊娠期和绝经年龄病情改善，这表明与女性激素有一定关系。

偏头痛患病率随着年龄的增长而增加，高峰期在四五十岁，之后随年龄的增长而下降。女性患病率始终高于男性患病率，即使绝经后也是如此。中年期以后初发偏头痛随年龄的增长而减少。首发年龄最常见于20～30岁。偏头痛可能有自限性，随着年龄的增长而患病率降低。但年龄因素的真正作用还需进一步研究。

十、社会人口因素

除性别和年龄外，人口因素也与偏头痛有关。偏头痛的人群分布很久以来就是人们探讨的课题。据临床观察得出的假说认为，偏头痛更常见于高智商和高学历人群；而一般人群样本资料不支持此观点。人群研究并未提示与受教育程度有关。最近，美国有报道认为，低教育、低收入人群偏头痛的危险性高。Waters等的流行病学调查发现，高智商、高阶层人群更容易去看病。同样地，Lipton等经过人群研究发现，高收入群体更主动去看病，容易诊断出偏头痛，并得出结论，低收入水平阻碍患者接受诊治。咨询病情的行为差异，高收入人群更容易寻医求治，可解释前面所讲（基于临床样本）的偏头痛常见于高学历。

十一、先兆性和无先兆性偏头痛

先兆性偏头痛的差异与采纳的定义、研究方法、样本的年龄和性别有关。最近的研究表明，1年患病率在4%左右。

对于无先兆性偏头痛，患病率变化很大，由2%到15%以上不等。根据前面数据推断，1年偏头痛的患病率为10%～12%，先兆性偏头痛为4%，则无先兆性偏头痛为6%～8%。两类偏头痛均为女性高发，无先兆性偏头痛更加明显。两类偏头痛男性患病率基本相同，女性无先兆性偏头痛的患病率高。性别的差异反映出女性激素的影响，这在无先兆性偏头痛更明显，因为在临床上，女性激素有关的表现（如月经初潮、月经、妊娠、口服避孕药、闭经）与无先兆性偏头痛的关系更加明显。先兆性和无先兆性偏头痛发病年龄不同，危险因素也各异。

十二、先兆性和无先兆性偏头痛共存

临床研究发现，先兆性和无先兆性偏头痛共存的病例比例很高。但只有部分患者求医治疗。由于选择性的偏倚（Berkon错误），临床上常见到的是不典型病例。求医的患者常伴有其他多种疾病，而不是单纯一种。于是两种类型共存的患者可能包含有头痛倾向的人群，使百分比增高。丹麦的普通人群调查显示，偏头痛的人群患病率先兆性为6%，无先兆性为9%，二者均有为1%；在偏头痛患者中，36%为先兆性，55%为无先兆性，9%为二者共存；因此共存类型的偏头痛不像人们预期的那样常见。除了临床上选择性的偏倚外，偏头痛分类的一些问题导致了过高估计共存型偏头痛：若先兆发生在睡眠期，清晨的偏头痛发作可无先兆，因而归类为无先兆的亚型；若先兆发生在脑“静止区”或其他原因使患者未能察觉，也会发生类似的情况。这些一般发生在单纯先兆性偏头痛患者，被错误地认为二者共存。

总之，基于人群的病因学研究和长期随访研究还需要完善，对偏头痛的自然病程和亚型分类还需要进一步阐明。