无先兆性偏头痛
一、概述
无先兆性偏头痛（migraine without aura）的定义为原发、反复的头痛，持续发作达4～72h。典型特点是单侧、搏动样，强度中等或剧烈，日常活动加重，伴有恶心、畏光、畏声。
无先兆性偏头痛以前叫做普通型偏头痛、单纯型偏头痛或半球性简单发作，是最常见的偏头痛。Blau认为偏头痛发作可分为以下5期：①前驱症状；②先兆；③头痛及伴随症状；④缓解；⑤恢复。在无先兆性偏头痛，头痛是诊断的核心；发作前虽然无神经系统紊乱导致的局灶性异常，但可有前驱症状，其特点有时个体鲜明，很容易作为发作前警告征象。无先兆性偏头痛IHS诊断标准为：
A．至少5次完全发作，符合B～D项标准。
B．头痛持续4～72h（未治疗或治疗无效）。
C．头痛至少有以下2个特点：
（1）位于单侧。
（2）搏动性。
（3）疼痛的程度中等或剧烈（妨碍或不能日常活动）。
（4）上楼梯或类似的体力活动加重病情。
D．头痛时至少有以下1种表现：
（1）恶心和（或）呕吐。
（2）畏光和畏声。
E．至少有以下1种情况：
（1）病史、体检和神经系检查不支持IHS分类5～11类列出的疾病。
（2）病史、体检和（或）神经系检查虽然提示这些疾病，但经相关检查已经排除。
（3）这些疾病虽然存在，但偏头痛发作的第一时间与这些疾病无任何关系。
无先兆性偏头痛几乎都在月经期的特定时间发生（又叫月经性偏头痛）。但将这作为诊断标准并不可靠。90%的发作发生在月经前2d和月经最后1d，但需要进一步的流行病学调查以完善。
二、前驱症状
头痛分类委员会指出，在无先兆性偏头痛中，前驱症状发生在发作前数小时或1～2d，常表现为身体或月经活动亢奋或出现消沉、抑郁、异食癖、老打哈欠及其他不典型症状。长期以来人们已经认识到前驱症状，并分为兴奋型和抑制型。兴奋型包括：激惹、活动亢奋、固执、诙谐、叫喊、嗜睡、对声光敏感、爱喝水；抑郁型包括：走神、反应迟钝、行为懒惰、疲惫、精神不集中、思维慢、肌无力、寒冷、厌食、便秘、腹胀。
Waelkens的研究表明，前驱症状分为①一般不适；②头痛相关症状；③眼睛视力异常；④感觉不适；⑤情绪和行为怪异；⑥腹部症状。儿童腹部症状多见，尤其是疼痛，还有眩晕。根据各家报道，前驱症状的发生率为7%～88%。最近的人群研究发现，紧张型头痛前也有类似的症状。因此，今后需要对前驱症状的发生率进行前瞻性研究。
三、诱发因素
诱发因素（也叫促发因素）是单独或联合其他外因引起易感人群头痛发作的因素，诱发因素不是病因；对同一个体并不总能诱发发作，只有部分头痛亚类对特定的因素敏感。这提示偏头痛的诱发机制是多因素的。
文献报道，64%～90%的偏头痛有诱发因素，而无先兆性偏头痛更常见。大部分常见的诱发因素为精神紧张、劳累、进食和饮酒、月经、天气变化等（表7-3）。以前研究普遍认为，精神紧张是最常见的诱因。但要注意，精神紧张也可以是前驱体征。月经因素是妇女常见的诱因，占24%～62%，无先兆性偏头痛更多见。值得注意的是，女性激素既是易感因素，也是诱因。比较少见的诱因有：血管造影、颅脑创伤、用力、高海拔。性活动似乎不是偏头痛的诱发因素。
表7-3 常见的偏头痛诱因
四、首次发作(https://www.daowen.com)
头痛初始期的位置并不固定，也不呈现搏动样；致使患者不能肯定偏头痛发作、忧郁是否服用组胺类药物治疗。偏头痛首次发作常自行消失，不用治疗或可简单给予止痛药对症治疗。随后，头痛渐渐加重，并超过0．5～2h；强度由轻微到中等，甚至剧烈疼痛；约2／3的患者头痛位于一侧；首次剧烈头痛后伴随并发症，如畏光、恶心。
五、完全性发作
（一）首次发作的初始和持续时间
持续时间从4h至3d不等，大多数发作延续半天或1整天。经治疗仍持续3d以上的头痛称为偏头痛状态，约占1%。头痛持续2／3的患者不到1d；1／6的患者为24～48h；其余＞48h。头痛可起自清晨醒来，也可在劳累后。周末或假期长时间睡眠可诱发偏头痛发作，除此之外，偏头痛在周末并不常见。更多的情况是：头痛起自下午或晚上，有前驱性症状。
（二）疼痛的性质
头痛开始时感到头部不适，很快疼痛由轻微变成中等强度甚至剧烈（0．5～2h后）。日常活动将加重头痛，如咳嗽、屏气、扭头等，占无先兆性偏头痛的95%；这种加重实际上是偏头痛敏感特点的体现。因此，对于先兆性偏头痛，从事日常活动的程度可用来衡量疼痛强度。
（三）疼痛的部位
50%以上的患者头痛位于一侧。单侧头痛女性更多见。头痛在额颞和眶周通常最重。Sjaastad等发现，75%的无先兆性偏头痛开始头痛位于眶-额颞区。
头部许多部位（包括眼睛）都可发生原发性搏动性头痛伴冰凉刺痛感或短暂而反复的锐性刀刺感，是频发性偏头痛患者常见症状，常位于习惯性头痛一侧。
（四）发作频率
发作频率从每年1次至每周数次不等。频繁的偏头痛发作可伴有紧张型头痛，每日服用止痛药后会转为慢性头痛。
频繁发作是无先兆性偏头痛的特点。由于环境的影响，头痛的频率不同的年份、不同的季节都有差异。人群样本研究其发作频率要低一些，因为高频发作是求医就诊的原因。
（五）伴随症状
大多数症状为胃肠道紊乱，表现为恶心、呕吐，有时甚至很严重。50%的偏头痛呕吐发生在发作期间，恶心可见于80%以上的病例。有厌食、腹胀、腹泻，但无特异性。畏光、畏声常伴随偏头痛发作。人群研究发现，疼痛的剧烈程度与并发症状呈正相关。有研究将恶心、畏光、畏声的程度分为轻、中、重3级，这些症状不仅在偏头痛更常见，而且比紧张型偏头痛更严重。这提示，伴随症状的分级可以提高无先兆性偏头痛与紧张型头痛的鉴别诊断。
（六）发作缓解
大多数患者的头痛逐渐消退。少数患者小睡数小时头痛便可消失，呕吐也可终止偏头痛发作。睡眠、呕吐终止偏头痛发作尤其见于儿童。头痛消失后，许多患者仍需一段时间才能完全恢复到发作前状态。即使头痛完全缓解后，仍有不适；常见的不适症状有：情绪改变、肌无力、疲惫、食欲减退。患者常主诉“疲惫不堪”、“散了架”，感到体力和脑力都处于低潮（整个身心处于低潮）。这些症状完全恢复需要23h。
六、特殊类型的无先兆性偏头痛
（一）月经型偏头痛
定义：偏头痛常发生在月经前2d至月经最后1d。大部分月经型偏头痛属于无先兆性偏头痛。除月经期发生偏头痛外，其他时期也有发作的偏头痛不属于此类。文献报道的月经型偏头痛患病率为8%～70%，其主要原因是定义不统一。Russell等经严格筛选，发现月经型偏头痛占无先兆性类型的25%，占先兆性类型的8%；而Cupini等认为月经型偏头痛几乎都是无先兆性类型。月经型偏头痛是否为无先兆性偏头痛的特殊类型，目前尚有争议。
（二）偏头痛状态
偏头痛状态是指无先兆性偏头痛发作延续到长达72h以上，对治疗不敏感。患者在整个发作过程中均为血管性头痛的可能性不大。然而，合理的解释是：偏头痛发作（血管性头痛）继以紧张型头痛（非血管类型），接着在紧张型头痛未缓解前，再次复发血管性类型；即由紧张型头痛作为桥梁将反复的偏头痛发作连接起来。偏头痛状态的发病机制目前还不完全清楚，但有文献提示可能为脑水肿和脑充血。
偏头痛状态的诱发因素目前了解的比较清楚。文献报道大多数患者有心理紊乱，如精神紧张、抑郁、焦虑等；其次为药物滥用占30%。其中滥用麦角胺最常见。
（三）不典型性偏头痛
即在偏头痛的标准中，只有1项不符合，并且不符合头痛分类委员会有关紧张型头痛的诊断标准。丹麦的人群研究表明，11%的偏头痛属于此类；所有患者均为无先兆性。Russell和Olsen基于人群研究筛选出4 000名患者，其中48名为偏头痛样疾患（不符合诊断标准）；一半以上是因为达不到足够的发作次数，12例是发作持续时间太短。位于单侧、日常活动加重、伴随症状（恶心、呕吐、畏光）均明显少于无先兆性偏头痛患者。做基因流行病研究，这些偏头痛样疾患，某些无先兆型疾患符合无先兆性偏头痛基因型；而先兆型疾患与先兆性偏头痛无关。
一些患者偏头痛持续时间很长，可延续数天甚至数周。这可能是因为药物过量。还有一些患者属于枕大神经痛。Anthony对74例枕大神经痛患者研究发现，60%的患者既往有偏头痛。