第三节 临床特征
1．概述 IHS代码及诊断：3．1 丛集性头痛
WHO代码及诊断：G44．0丛集性头痛综合征。
简短描述（头痛分类委员会，1988）：
严重、绝对单侧的眼眶、眶上和（或）颞区疼痛发作，持续5～180min，从隔日发作1次至每日发作8次。常伴下列一或多种现象：结膜水肿、流泪、鼻充血、流涕、前额或面部出汗、瞳孔缩小、上眼睑下垂、眼睑水肿。发作呈一连串性，持续数周或数月（所谓的丛集期），两次发作期间常为缓解期，持续数月或数年。约10%的患者呈慢性综合征。
其他术语：
红斑性面痛（Bing）、睫神经痛或偏头痛性神经痛（Harris）、红斑性肢痛病、Horton’头痛、组胺性头痛、岩浅大神经痛（Gardner）、蝶腭神经节神经痛、翼管神经痛等。
丛集性头痛IHS诊断准则（头痛分类委员会，1988）：
A．至少5次达到B～D标准的发作。
B．严重、单侧的眼眶、眶上和（或）颞区疼痛发作，未经治疗持续5～180min。
C．头痛时至少伴有1个下列体征，并在头痛侧存在：
（1）结膜水肿。
（2）流泪。
（3）鼻充血。
（4）流涕。
（5）前额或面部出汗。
（6）瞳孔缩小。
（7）上眼睑下垂。
（8）眼睑水肿。
D．频繁发作，从隔日发作1次至每日发作8次。
E．至少有下列中的1项：
（1）病史、大体及神经系统检查未提示5～11项的疾病。
（2）病史和（或）大体和（或）神经系统检查未提示这样的疾病，但由适宜的检查除外。
（3）这样的疾病存在，但首次丛集性头痛发生与此疾病无关。(https://www.daowen.com)
丛集性头痛以临床表现为特征，其表现极其典型，不需要辅助检查即可做出诊断。虽然发作初始在男性中有一不同的年龄分布，但其临床特征与慢性丛集性头痛相似。下面描述两种形式丛集性头痛的临床特征。
2．先兆及前驱症状 丛集性头痛患者可叙述预警症状，其分为先兆（头痛前几分钟出现）及前驱症状。先兆以头和颈部感觉、消化器官或脑症状、情绪改变为特征。患者也对随后出现疼痛的区域有感觉：刺痛、压迫、麻刺感、明显的搏动。前驱症状可在1～8周前有1次发作。
3．个体发作的特征 丛集性头痛常每天发作1或2次，许多患者常发生在同一时间，至少有1～2周的时间间隔。Manzoni等介绍患者所描述的最常见发病时间是在凌晨1～2点钟及下午1～3点钟，第3个峰值时间为晚间9点钟。因此，丛集性头痛主要发生因素可以是睡眠阶段（特别是REM）、就餐时间及不同的时间（活动、休息、工作等）。
Russell’s研究显示，51%的患者睡眠中发病，其峰值时间为凌晨4点钟至上午10点钟。此组患者的平均睡眠时间不超过6．9h，因此，睡眠中发病的相对频率增加。也有一个趋势，即发作在小睡或活动时间。Manzoni发现下午1～3点钟发作频率增加，这可用患者的不同生活习惯解释，大部分人在这段时间是不工作的。
典型的头痛发作是单侧，极其严重，常伴同侧自主神经功能失调的症状及体征。大部分患者疼痛开始于眶及眶周区域（眼周围或上部）；可放射至额、颞区域；上或下颌区；鼻、耳、头的半侧；部分病例放射至同侧颈肩。
发作开始常为模糊的不适感，随即为极其痛苦的疼痛。当疼痛达到顶峰时，性质常为持续的钻样、刺样、压迫样疼痛。发作期（少见于间歇期），患者对有症状区域触觉过敏。部分患者于发作间期，对有症状区域体会持续的轻微不适感，常描述为眼后的疼痛或轻微压迫。
少数（30%）患者体会搏动性疼痛；有时不能描述；另外少数情况为混合的疼痛性质（搏动或神经痛）；发作期症状侧也可出现突然、剧烈的刺痛，持续1～2s。最初几天或几周，发作的严重程度（伴随频率）常增加；发作的中间阶段常呈中度，甚至偶尔呈轻度。大部分患者疼痛总影响头的同侧；部分患者在不同的发作期，症状可发生在对侧；或更少见的情况是在同一发作期发生改变。
丛集性头痛常持续15min至2h，在每个发作期的开始及后期常持续时间较短。根据IHS分类的诊断标准，如果未治疗，每次发作应该不超过3h。一个前瞻性研究77次发作，持续时间在30min内者占29%，少于45min者占62%，少于1h者占78%。疼痛达峰值时间，几乎所有的患者不超过10min。最强的疼痛持续不足30min，疼痛平息不超过40min。夜间和白天发作的严重程度及持续时间是相同的。
疼痛发作频率常1～2次／24h，虽然根据IHS分类的诊断标准，最轻的发作为隔日1次，最重为每日发作8次。值得注意的是Manzoni等对结局的评估，丛集性发作趋向为频率的增加；在病程过程中，慢性发作趋向于频率减少。两组发作持续时间趋向延长。
4．促成因素 发作期（非缓解期）乙醇的摄入是公认的促成因素。但Kudrow、Ekbon研究认为，只有少数患者因乙醇触发发作，而大部分患者在发作极期正相反（一些病例显示具有保护作用）。Klimek报道一些慢性发作的患者，大量饮酒可减轻发作，缓解期持续的时间与摄入乙醇量有关。
有趣的是，对丛集性头痛治疗有效的药物不能控制饮酒诱发的发作。对丛集性头痛的促成因素，应该应用药物。如，组胺药静脉或皮下给予，舌下给予硝酸甘油。在缺乏充足的诊断资料时，这两种药物可作为诊断工具，以或多或少的诱发典型发作。
5．缓解因素 缓解疼痛发作及过程的因素尚缺乏系统的研究。Ekbom 1975年报道，压迫同侧表浅的颞动脉，可减轻自发或硝酸甘油诱发的疼痛。一些病例，手指压迫颈动脉可产生同样的效果。一些患者可通过短时间、强烈的体力活动减轻疼痛的症状。
6．相关的症状和体征 根据IHS分类的诊断标准，丛集性头痛发作伴随的症状及体征是典型的，主要描述在疼痛同侧，提示自主神经系统功能的紊乱。但报道的频率差异很大，原因取决于资料来源于患者的回顾还是观察的结果。
伴随症状的频率及程度取决于发作的严重程度。在自主神经受累的体征中，流泪最为常见，占82%～84%，随后头痛侧结膜水肿（58%～84%）。Horner’s综合征（轻度同侧上眼睑下垂或瞳孔缩小，或两者共存）发作期的出现率为57%～69%，部分患者疾病后期可持续至缓解期。发作期大部分患者（68%～76%）出现鼻塞或流涕，常位于头痛的同侧，很少两侧出现。一些病例，鼻塞可先于头痛，发作后期由流涕取代。严重发作时，前额出汗，特别是症状侧，但只见于少数患者。心血管症状包括，心率的改变：发作时心率增加，发作后心率相对下降；心律不齐；持续而频繁的室性期前收缩；短暂的心房纤颤；I度房室传导阻滞或窦房阻滞；收缩压及舒张压可增高。胃肠道症状不典型，Manzoni等的系列观察，40%的患者于严重发作时出现恶心，呕吐少见。很多患者出现恶心是由于药物的摄入。少数患者发作期出现流涎和腹泻。常见畏光或畏声。可出现眼睑或面部、前额的红斑。个别患者可出现对侧腕部痉挛、抽搐；对侧的感觉异常；眩晕及轻微共济失调。
伴随症状在诊断及病生理中的角色尚存在争议。Ekbom的连续观察发现，3%的患者于发作期，由于缺乏自主神经症状而未达到诊断标准。Nappi等的研究，3%的患者在发作期无局部症状。可以假设，这些患者自主神经功能损伤轻微，以至于临床未显示，需要进一步的实验室研究以证实。最后，丛集性头痛是以患者的典型行为为特征的：更愿意独处，烦躁、焦虑、易冲动，常改变姿势以期望能获得疼痛的缓解。这些行为的出现取决于发作期疼痛的程度。
7．家族史 家族史少见。Kudrow报道为3%～4%（女7%～8%，男2%～5%）；Manzoni及其同事报道Pavia and Parma头痛中心为5／590（0．8%）。双亲为偏头痛或同胞为丛集性头痛者与对照人群比较几乎没有差别，但丛集性头痛在男性可能更常见。
8．性别 丛集性头痛主要在男性中流行，女性占10%～30%。性别比例在丛集发作及慢性发作形式相似。
9．既往病史 既往病史往往不明显，但几个调查显示，以往有头外伤或消化性溃疡者发病率增加。脑血管病及高血压者发病率与对照组无统计学差异，但一些报道冠心病患者发病率增高。
10．发病年龄 几个研究调查显示，发病的平均年龄分别为28．0、27．5、29．6及28．9岁。虽然丛集性头痛可发生在任何年龄，但常比偏头痛发病年龄晚。只有Zanferrari等的研究，发病平均年龄为17．7岁，2．2%早于10岁。
11．生活习惯及个人情况 两个研究显示，饮酒及吸烟者丛集性头痛的发病率高于对照组，但不高于偏头痛及紧张型头痛组。如果只考虑过度饮酒者，丛集性头痛的发病具有统计学意义。在丛集性头痛者中，每天的饮酒量至少为1L红酒者（或相当于此量）更常见。吸烟者的平均年龄，特别是严重吸烟者（每天超过20支），其丛集性头痛的发病率也明显高于其他几个常见的头痛类型。但戒烟、戒酒与丛集性头痛过程的变化无明显的相关性。在一些病例中，戒酒有利于缓解期的出现。中-重度压迫感可先于丛集性头痛出现，丛集性头痛者似乎有夸张的生活习惯。根据其他调查者的研究，典型丛集性头痛患者雄心勃勃、工作努力、具有强迫性的个性特征；但也常感到能力不足，也具有依赖性。
丛集性头痛在心理状态方面基本不同于其他头痛组，但其个性特征与偏头痛者相似。
12．活动期及缓解期 丛集性头痛的最大的特征是其周期性，丛集期及发作有规律地出现。活动期（丛集发作期）常持续1～2个月，也可以持续几天至1年。当丛集发作期超过12个月时，常分类为慢性型。大部分患者每年有1～2个丛集发作期。Ekbom对患者的系列观察发现，丛集发作期的出现具有季节性。Kudraw发现，1、2月份丛集发作期增加；而8、9月份下降。最近研究发现，丛集性头痛的发作频率随白昼的延长而平行增加和（或）减少；丛集发作的两个峰值时间，在每年最长及最短白昼前的7～10d。目前一个长期、多国参与的不同时限、不同半球的研究正在进行，以揭示昼夜循环对丛集性头痛的影响。
缓解期常持续6个月至2年，虽然在每个患者相对恒定，但患者内部差异很大。Kudrow对428个患者的研究显示，缓解期在1年以内者占67%；2年以内者81%；极少数持续25年。缓解期可因女性患者妊娠而到来，分娩后发作常转变为短暂性。偶尔在缓解期出现几次轻微的发作。