第五节 治 疗
一、一般处理
极痛苦的频繁发作常导致恐惧、迷惑及焦虑。因发作可自行缓解，且无脑组织的损伤，对大部分患者的首要处理是提供治疗以快速终止发作，并预防再次发作。
治疗可分为：①急性症状的个体治疗；②预防性治疗。
急性发作时选择：舒马曲坦皮下注射；吸氧；注射双氢麦角胺；麻醉药阻滞蝶腭神经节；鼻滴入利多卡因或可卡因。
预防用药：因头痛每日发作，故预防用药是必要的。可选用维拉帕米（异搏定）；丛集期严重时，联合应用类固醇10～14d。麦角胺可分次规律服用或发作前一次给药以预防发作。锂对慢性丛集性头痛可能有效，但需要监测血样。美西麦角是有效的预防性药物，但少见的情况是引起纤维化。其他包括苯噻啶（美国不使用）、丙戊酸，两者均未广泛研究。
几星期后，药物方可显效。最初不能考虑药物无效，待增加剂量后而定，有时会超过标准推荐剂量。剂量的限制主要由于出现不良反应。
二、非药物性治疗
大部分患者丛集性头痛发作期，因饮酒而诱发发作，故应避免饮酒。一些致血管扩张的食物也可促发发作，但作用不及饮酒明显。生物反馈和针灸几乎无效。丛集性头痛患者中，有很大一部分吸烟严重，但戒烟对抑制发作无明显效果。应避免小睡，因其可诱发发作。
如果所有的治疗措施均失败，且头痛为慢性形式，可考虑三叉神经损毁作为最后的治疗。
三、药物治疗
1．急性治疗
（1）氧气：吸氧常作为丛集性头痛的常规治疗，包括在医院及家中。
氧有缩血管作用，但不是惟一的作用机制。增加动脉氧分压，对颅内血管有直接的作用。丛集性头痛发作时，脑内呈高灌注状态，氧可抑制这种状态，随后发生血管的收缩。硝酸甘油诱发头痛发作后，血氧饱和度比正常低。发作期，当低氧或硝酸甘油诱发发作后，患者的血氧饱和度较正常低。这些研究假定，患者的化学感受器异常，而氧可纠正这种异常。
高压氧（HBO）治疗丛集性头痛患者有效。HBO通过降低P物质的免疫活性，抑制神经炎症反应而起作用。HBO对慢性型治疗的提示，其可能通过5-羟色胺能通路起效。
（2）麦角（ergot）：麦角胺（ergotamine）如果于发作早期口服或直肠给药，可改善或缩短头痛发作，实验认为吸入更有效，但近年无吸入治疗丛集性头痛的临床研究。
双氢麦角胺（dihydroergotamine DHE45）肌内或静脉给药可很好地控制发作，比麦角胺酒石酸盐不良反应少。血压一般不受影响，偶尔患者出现腿痛。
双盲、交叉研究中，双氢麦角胺鼻喷雾给药（1mg）与安慰剂比较，在头痛持续时间上无明显区别，但对控制发作强度有显著的效果。
（3）舒马曲坦（sumatriptan）：目前，舒马曲坦6mg皮下注射（建议），是丛集性头痛急性期最有效的治疗，给药后15min内可使症状完全或几乎完全控制，但12mg对头痛的缓解和发作频率未显示明显的临床效果。
长期、多国、临床开放研究结果显示，在3个月的研究期间内，舒马曲坦6mg皮下注射给药15min后头痛缓解率达96%。应用舒马曲坦耐受性好，无严重不良反应，长期应用的不良反应与偏头痛相似，频繁使用未增加不良反应的发生。短期治疗，1d内最好不超过2次。(https://www.daowen.com)
2．预防性治疗
（1）麦角胺（ergotamine）：许多临床研究推荐口服麦角胺预防丛集性头痛发作，3～4mg／d，两或多次给予。治疗应持续数周或发作停止。不良反应少。
（2）锂（lithium）：至今，已有28个临床验证证实，锂可预防发作性和慢性丛集性头痛，作用针对丛集性头痛的发病机制。碳酸锂在低剂量0．3～0．8mg即显示其治疗效果，大部分患者有效剂量水平为600～900mg／d。
锂有许多不良反应，震颤、多尿症、腹泻等，特别是治疗超量时，因此，定期检查血药水平很重要，应在清晨（口服给药后12h）测量其浓度。治疗前及服药过程中应检查肾及甲状腺功能。
（3）类固醇（steroids）：泼尼松作为治疗严重丛集性头痛的一线用药，60mg／d，持续10d，然后逐渐减量。泼尼松可与维拉帕米（异搏定）同时用药，但维拉帕米持续应用于整个丛集期。
（4）钙拮抗药：去极化及血管平滑肌的收缩取决于钙离子的向内流动，钙拮抗药可使动脉平滑肌松弛。维拉帕米可快速起效，但其最大临床效果延迟至数周。
（5）美西麦角（methysergide）：美西麦角是5-HT拮抗药，虽然自身只有弱血管收缩作用，但其可加强去甲肾上腺素的缩血管作用。美西麦角短期使用适用于大部分发作性的丛集性头痛，因发作期往往不超过6个月。
（6）丙戊酸盐（valproate）：丙戊酸盐是慢性丛集性头痛的预防药物，其使中枢神经系统抑制性递质γ-氨基丁酸（GABA）增加。丛集性头痛者生物节律紊乱，而GABA可对生物节律产生影响。
（7）苯噻啶（pizotifen）：几个小样本的临床观察提示，苯噻啶可降低头痛发作的频率及强度，有效率为50%。
丙戊酸盐及苯噻啶在预防头痛发作中只作为可尝试用药，特别是对麦角胺无效或有禁忌者。在美国不使用苯噻啶。
推荐的预防性药物选择见表9-5，排列顺序取决于临床经验和文献资料。
表9-5 丛集性头痛的预防性治疗
四、外科治疗
外科治疗的目的是终止头痛发作。手术切除中间神经、岩浅大神经、蝶腭神经节等，可阻断副交感神经通路。手术缓解往往不持续，有复发的报道。手术适应证见表9-6。
表9-6 手术适应证
（王素香 王拥军）