三叉神经痛
一、概述
三叉神经痛是单侧面部的疼痛，其特点为分布于三叉神经第1支或第1支以上支配区的短暂的、电击样（或撕裂样）疼痛。疼痛通常因轻微的刺激而诱发，包括洗脸、刮胡子、吸烟、谈话和刷牙，但也可是自发的。疼痛突然开始，突然结束，缓解的时间不同。
二、流行病学
John Penman统计的患病率目前是较好的一个指数，男女患病率分别为107．5／100万和200．2／100万。年发病率男女分别为4．67／100万和7．15／100万。有趣的是男女发病的平均年龄相同，为50岁。其他许多研究者发现女性易患此病，且起病年龄相对较晚。
三、解剖、病理和病理生理
压迫、扭转或因动脉、血管畸形或缓慢生长的肿瘤，都可导致三叉神经伸拉，引起三叉神经痛。脑膜瘤和表皮样瘤可表现为典型的三叉神经痛，而神经系统查体却无阳性发现。血管受压是最常见此病的病因。为除外明显的占位性病变，CT和MRI检查是必要的。
罕见的中枢性病因是多发性硬化、脊髓空洞症和脑干梗死后遗症。在中枢性病因中，多发性硬化是惟一一个发病有一定频率的。在少数多发性硬化伴有三叉神经痛患者的尸检中可见，硬化斑块通常侵犯了脑桥三叉神经根部。由此可见，即使在多发性硬化，三叉神经痛典型的病理改变仍然是周围神经。
除周围神经病理改变外，三叉神经痛有许多中枢介导的发病特征：
（1）可测量刺激触发点到三叉神经痛开始发作的潜伏时间。
（2）一旦发作开始，它是不受其他因素左右的。
（3）发作伴随着一个难以缓解期，在这一时期不能触发另一疼痛发生。
（4）疼痛发作几乎是由非轻微刺激诱发的。
（5）疼痛放散超过刺激区域，且在有些病例，阵发性疼痛可完整地体现在三叉神经的不同分支支配的皮区，而不只局限在触发点。
（6）作用于中枢的药物有效，如巴氯芬。
面对这样一个难题，即病理改变是沿三叉神经走行的周围病变，而临床药理和生化特点支持中枢病变的疼痛综合征，最好总称它为三叉神经痛，作为周围病因但中枢致病的疼痛综合征。与三叉神经痛相关的病理改变是由血管受压引起的，包括局部髓鞘丢失，脱髓鞘轴索的短路和少数炎细胞浸润。当三叉神经最初的传入纤维引起神经放电增加，激活了这些纤维时，三叉神经脑干部位的抑制机制被损害，正常的疼痛控制水平受到干扰，发生三叉神经痛。发作性疼痛的出现，认为是尾状核神经元的动力学范围达到激活水平，通常可由轻微刺激引出，发病个体确需经历难以忍受的三叉神经痛发作。遗憾的是，目前还没有一个好的三叉神经痛动物模型，因此，证实确切的病理生理学改变还需等待一合适的模型制成。
四、临床特征
诊断标准：
A．突然发作的面或前额疼痛，持续数秒到＜2min。
B．疼痛至少有如下特征中的4个：
（1）沿1支或1支以上三叉神经分布。
（2）突发的、强烈的、尖锐的、浅表的、针刺样或烧灼样的疼痛。
（3）疼痛强度严重。
（4）从触发区域突然发生的，或每天活动诱发的，如吃饭、谈话、洗脸或刷牙。
（5）2次发作之间完全无症状。
C．无神经系统缺损。
D．对某个个体来说，每次疼痛发作可完全一样。
E．通过病史、查体和必要的特殊检查除外其他病因的面部疼痛。
闪电样的三叉神经痛是难以想像的剧烈疼痛，且单侧面部因疼痛而扭曲，因此，三叉神经痛被描述为面部痛性痉挛。也有描述为“似鞭炮在面颊爆炸”，或“似持续在牙上钻个洞，暴露神经末端”的感觉。这可解释为什么Trousseau在1853年建议用癫
样神经痛来描述此病。
与其他类型的疼痛相反，安慰剂对它不起作用。反复闪电样的、尖锐的、针刺样疼痛通常持续数秒钟。两次疼痛之间疼痛可缓解，但患者生活在对未来再出现疼痛的恐惧里。疼痛持续的时间或强度特别长时，可能在三叉神经支配区内出现一持续数秒的钝痛，持续波动的钝痛是典型三叉神经痛的不典型发作，其病因可能是占位病变。
文献已报道，91%的患者有两大触发带，与三叉神经支配区相连，当使用轻微刺激时，可引起瞬间疼痛发作。这个带通常是围绕在鼻、唇的面部中央。有时，触发带位于三叉神经的不同分支内。
有趣的是，轻触和音叉刺激在引出疼痛时比按压和针刺更明显，Kugelberg和Linblom做了这方面的研究，发现轻触和音叉振动是最好的诱发刺激。增加音叉的振动频率或振幅可缩短音叉刺激到疼痛发作的潜伏期。临床上，患者通常述说剃须、说话、咀嚼、洗脸甚至一个喷嚏都可诱发这种疼痛发作。
三叉神经痛可能最有趣的特征是发作性疼痛后，出现一个疼痛类型不同的相对难治期。患者发现，发作性疼痛过后，有一段持续几分钟的时间，在此期间刺激触发带不会引出发作样疼痛。相对难以控制期时间的长短与疼痛发作的持续时间和强度成比例。(https://www.daowen.com)
疼痛自然缓解是其普遍特征。Ruston和MacDonald总结了155例三叉神经痛的病例，他们当中的78例在总病程中至少有6个月的自然缓解期。其中特别提到有38例自然缓解期长达1年之久。这也是患者不愿意手术治疗的原因。但与多发性硬化相关的三叉神经痛很少有自发缓解。因为自发缓解在三叉神经痛很常见，所以在决定是手术治疗还是服药治疗时应考虑疼痛减轻是自发缓解的，还是服药的结果。
多年来，口腔科医师因没有对“明显的三叉神经痛”做出正确的诊断而受到嘲笑，这些病例中很多为早期三叉神经痛。Symonds在1949年第一次准确的描述了早期三叉神经痛。多年后，Mitchell报道了38例初始发病考虑为牙痛的患者，几周到几个月后发展为典型的三叉神经痛。曾在1990年，18例患有早期三叉神经痛的患者描述了牙痛或副鼻窦炎样的不适感。这些患者中的8例疼痛是由咀嚼、饮水、刷牙、打哈欠或说话引起的。典型的三叉神经痛可在数月内反复出现，也可在12年后复发，疼痛位于相同的分支。2／3的患者，起始直接是三叉神经痛，其余患者在三叉神经痛开始发病前经历一无痛间歇期，这段时间可长达11个月。三叉神经痛的典型发病年龄是50岁，男女相同。
当临床医师遇到1位老年患者时，应进行详细的神经系统和牙科检查，包括CT和MRI对颅后窝和颅中窝的检查，如无异常发现时，试用卡马西平或巴氯芬可帮助明确诊断早期三叉神经痛。三叉神经痛必须和小的肿瘤引起的疼痛、非典型的牙痛或非典型的面部疼痛、下半部的偏头痛、牙髓病变引起的牙痛、副鼻窦炎和颞下颌关节紊乱等相鉴别。正如Forthegil和lPojul所提到的，将三叉神经痛和早期三叉神经痛从牙痛疾病中鉴别出来，可避免无用的和不必要的将整排的健康牙拔掉。
五、药物治疗
（一）苯妥英
治疗三叉神经痛第一个有效的药物是由Bergouignan使用后提出的苯妥英。当单独使用苯妥英时，只有25%的患者疼痛得以缓解。通常维持剂量为每日300～400mg，分为2次服用。24h的最大负荷量为1 000mg，须分次服用。当老年患者需用此负荷量时，需要监测嗜睡、头晕和共济失调等不良反应。5%～10%使用维持剂量的患者，即使苯妥英的水平未达治疗量，也可有明显的不良反应出现。
（二）卡马西平和奥卡西平
Blom给数例患者使用了卡马西平，其结果是肯定的。使用卡马西平治疗时，开始应逐渐、小心地加量，特别是在老年患者，他们也是最易患三叉神经痛的人群。通常开始剂量为100～300mg，每日2次，总剂量应隔日增加200mg，直到疼痛消失或不良反应出现。一般来说，发作性疼痛在治疗后48～72h内得到控制。通常维持剂量是600～1 200mg／d。
由于用卡马西平来阻断这种难以忍受的三叉神经痛发作，有时其不良反应如嗜睡、不平衡感、恶心和厌食等是不可避免的。但要记住，尽管这种情况的发生可出现在高达40%的患者中，但通常使用维持剂量治疗几周后，不良反应逐渐减弱。只有10%的患者因不良反应而停药。告知患者注意这些不良反应是重要的。
尽管罕见，但服用卡马西平出现再生障碍性贫血已有报道。使用卡马西平治疗前，检测血小板计数及肝、肾功能。随后，这些指标的监测须根据药物生产商推荐的时间间隔进行。告诉患者出现下面情况时应立即告知他们的医师：发热、咽痛、口腔炎、容易碰伤或出现瘀斑、充血性心力衰竭；在服用卡马西平的患者中出现因抗利尿激素的不适当分泌导致的水中毒的情况已有报道。
奥卡西平是卡马西平的替代药，1片剂量相当于后者的1／3多，开始服用此药时剂量也应逐步增加，300mg起始，隔日增加300mg直到疼痛减退。使用奥卡西平时应注意血浆钠水平的降低，心脏病患者或使用利尿药的患者应仔细检查他们的血钠值。
对医师来说，治疗三叉神经痛最困难的决定之一是：患者服药后疼痛消失，什么时候可完全停药呢？像治疗癫
一样，没有一个硬性且固定的规定说明疼痛减轻后什么时候可停药。如果患者疼痛消失6～8周，逐步减少药量是恰当的。如果患者治疗三叉神经痛只用一种药物，在某一时候可逐步将它减量。
（三）巴氯芬
抗神经痛药物卡马西平、奥卡西平和苯妥英最一致的神经生理作用是通过阻断周围和中枢的钠离子通道来达到神经节段性抑制作用。而抗痉挛药巴氯芬抑制了三叉神经核的兴奋性递质。一个有关巴氯芬有效性的开放性实验说明，三叉神经痛时，不论是单独使用巴氯芬还是与卡马西平合用均有效。随后，更严格的双盲交叉实验也证实了先前的研究。直到今天，超过6种有关巴氯芬的实验证实了它在治疗三叉神经痛时的有效性。
三叉神经痛的患者开始治疗时使用巴氯芬对患者有益，因为，它没有像卡马西平那样的威胁生命的不良反应。巴氯芬另一优点是它与卡马西平和苯妥英有协同作用。
巴氯芬口服后可快速吸收，它的生物半衰期为3～4h，它以原药从肾脏排出，没有代谢产物。因为该药从肾脏排出，故当肾脏有某些损害时，服用剂量应减少。
巴氯芬起始剂量为5～10mg，每日服药3次。隔日增加10mg，直到疼痛消失或不良反应出现。通常的维持量是50～60mg／d。由于它的半衰期相对较短，对难以控制的疼痛患者，可每隔4h服药1次。巴氯芬与卡马西平或苯妥英合用比它单独用药更有效，且多应用于那些用单药治疗无效的患者。
像卡马西平和奥卡西平一样，逐渐增加治疗用量可减少巴氯芬不良反应出现的频率和强度，最常见的不良反应包括：嗜睡、头晕和胃肠道的不适。大约10%的患者由于各种不良反应而不能耐受巴氯芬。与卡马西平和苯妥英不同的是，应避免服用数月巴氯芬后突然停药，长期服药后突然停药可出现幻觉和癫
样发作，巴氯芬应在多于10～14d的时间里逐渐减完用量。如果停药后症状又出现，使症状消失的最大药量应重新设定，且当再次开始减量时，每周应减5～10mg。
（四）其他治疗用药
一个双盲的安慰剂对照研究显示，治疗三叉神经痛时使用拉莫三嗪优于安慰剂组。最近上市的加巴喷丁似乎对三叉神经痛有特别的疗效。Valzania和他的同事报道，首次治疗用加巴喷丁的患者，有效率为83%，先前用卡马西平的，后换用此药的患者有效率为57%，加巴喷丁的平均用量是1 107mg／d，用药剂量范围为600～2 000mg／d。这一很有希望的临床用药，有待进一步的对照实验。
六、外科治疗及神经阻滞
三叉神经痛的外科治疗历史是一相互关联的历史，相互关联是指三叉神经和它的中枢之间的关联，这种研究有很多，从周围神经注射乙醇和牙开髓治疗到三叉神经切断术。我们回顾并总结了当前外科技术，并对手术成功与否、手术的局限性和合并症进行了评估。大约30%的三叉神经痛患者对此治疗无效。
（一）乙醇注射
乙醇可用来注射不同的部位，这些部位包括：眶上或眶下神经，出卵圆孔的下颌支，出蝶腭窝的上颌支和三叉神经池。还有将在后面讨论的射频三叉神经根切断术，最好的结果是触发带处于痛觉消失状态。
已报道的乙醇注射后成功率大不一样，通常越近端注射缓解疼痛时间越长。Henderson报道，眶下注射后5年疼痛消失的患者占2%，而卵圆孔注射的占10%。Harris报道，膝状神经节注射后3年疼痛消失的患者为70%，有21%的患者可达10年缓解。一半的患者注射区域感觉迟钝。Falciber和Harris提到感觉缺失的发病率是4%，许多患者对此的抱怨不亚于三叉神经痛。由于不良反应和长期治愈率低，乙醇注射治疗三叉神经痛并不受欢迎，但对年老体弱不适宜手术的患者，这是一种可用的方法。
（二）神经节射频和逆向甘油注射
像乙醇注射一样，神经节射频也非有创性操作，它靠的是毁损神经纤维。Browne报道，当射频技术适当时，100%的患者疼痛立即缓解。2年复发率为13%。当与乙醇注射同时使用时，最好的结果是触发带痛觉消失。不良反应有脑膜炎、单纯疱疹、局部感染、角膜痛觉消失、复视和骨膜张肌瘫痪造成的耳部不适，暂时的远隔不良反应是感觉迟钝，多数这样的患者有可能出现疼痛复发。Rugent报道对复发的患者，第2次使用此方法有效率为27%。使用甘油治疗三叉神经痛是一意外的收获。Hakanson指出：甘油作为一种媒介物标记沉淀三叉神经池里的金属，出乎意料的是，在若干单独注射甘油的患者，很长一段时间疼痛完全消失，而面部感觉保存良好。
Hakanson报道了75例患者，除1例外，首次注射甘油后疼痛均消失，17个月后86%患者仍无疼痛发作。面部轻度麻木是常见的，但感觉消失伴疼痛是罕见的，重要的是没有出现痛性麻木。与神经节射频相比，它的另一优点是不用麻醉即可操作；对老年患者这一点更为重要。它也是治疗多发性硬化相关的三叉神经痛的有效的治疗方法。对药物不起作用的多发性硬化患者，甘油神经根阻断术显示出75%的好转到痊愈率。
（三）微血管减压术
它是治疗三叉神经痛最有创的外科方法，目的是直接去除发作性疼痛的重要病因。手术的结果是令人吃惊的。Jannetta报道，79%的患者术后疼痛消失，另19%的患者或在短时间内疼痛自然缓解或还需要小剂量药物维持。长期的疗效同样令人震惊，73%的患者疼痛缓解平均时限为78．4个月，少于3%的患者发生合并症。Burchiel在他有关微血管减压术的文献综述中引用的，长期随访复发指数为22%，他也提到，疼痛缓解2年后，行此手术的患者与未行此手术的患者相比，保持疼痛缓解的可能性前者为大。因此，如果患者药物治疗无效，且麻醉和外科手术危险较小，微血管减压术将是治疗的选择。
（四）γ-刀放射外科
近来文章报道了一种新的放射治疗三叉神经痛的方法。1897年，Gocht首次建议使用电离放射治疗三叉神经痛。Young等报道，用70Gy的最大放射量照射三叉神经根靠近脑桥处，81%的患者术后随访，平均疼痛缓解期为16．3个月。