带状疱疹后的神经痛
一、概述
带状疱疹后神经痛是指急性带状疱疹治愈后，曾出现过水疱的皮区持续长久性神经痛，称之为带状疱疹后的神经痛。
二、流行病学
40岁以下的患者，急性带状疱疹后不常出现带状疱疹后神经痛，但60岁以上的患者，患此病的超过60%，且疼痛持续超过1年的高达50%以上。
三、解剖和病理
带状疱疹后神经痛的病理可见：后角细胞缺失，轴索丢失和脱髓鞘，伴有背根神经节纤维化。对伴有疼痛的患者来说，这些改变是特异性的，而不论对伴有还是不伴有疼痛的患者来说，病变在周围神经均可见脱髓鞘和轴索缺失。
四、病理生理
带状疱疹后神经痛的病理生理还不清楚，但与其说发病机制是在周围神经或感觉神经节，不如说是中枢传入神经阻滞造成。带状疱疹后神经痛的出现是选择性的直径大的传入纤维丢失，同时伴有直径小的纤维、感觉神经元对疼痛感觉的传入的抑制这一理论，与病理研究所发现的结果不同，即伴有疼痛的患者和不伴有疼痛的患者纤维丢失无差别。
五、临床特征
带状疱疹后慢性神经痛的IHS诊断标准（头痛分类委员会，1988）：(https://www.daowen.com)
A．疼痛局限于病变的脑神经或其分支所支配的区域。
B．疼痛在带状疱疹出现后持续超过6个月。
神经痛的特征是：持续的烧灼感和点击样或撕裂样逐级递增的疼痛。疼痛的皮区感觉减退，但可包括感觉过敏带，轻触这一区域或刷牙均可触发疼痛的发作。中胸段皮区和三叉神经第1支是最常见的发病区域。
六、预后
近来的研究表明，带状疱疹后神经痛在2年内，25%的患者未经治疗病情好转；22%的患者经治疗后好转；53%的患者尽管接受了治疗，病情仍得不到控制。
七、治疗
带状疱疹后神经痛是疼痛疾病中最难治的疾患。没有一个治疗是有效的，临床医师可从大量建议使用的方法中选择治疗方法。
局部治疗以缓解皮肤的敏感性，包括以下方法：局部麻药膏、干冰、氯仿、阿司匹林和二乙基阿司匹林。辣椒素膏的使用与对照组比较是有效的。巴氯芬、苯妥英（二苯基乙内酰脲）、卡马西平和丙戊酸为推荐用药，但未得到对照组的支持，且临床上通常无效。虽然对其他药物耐药的患者可从吗啡或氧可酮的缓释剂中得到一些缓解，但吗啡对带状疱疹后神经痛通常不起作用。眼部带状疱疹后神经痛可通过阻断体感神经而不是阻断交感神经得以暂时缓解。
在治疗带状疱疹后神经痛的所有药物中，阿米替林已表现出最稳定的临床作用。在和安慰剂对照组对比实验中，它的有效性得到了证实。理想的剂量是每晚75mg。可从25mg开始，用10d以上的时间达到理想剂量。对单一用阿米替林无效的患者，可加用氟奋乃静（羟哌氟丙嗪）。同样，一种三环类抗抑郁药和一种抗抽搐药合用可能是有效的。地昔帕明（desipramine）与阿米替林相比，只对少数患者有效。选择性组胺再摄取抑制剂如齐美利定（zimelidine）对带状疱疹后神经痛无效。用其他药物难以控制的患者，用对乙酰氨基酚（acetaminophen）可部分缓解疼痛。推荐局部静脉注射麻药，特别是对难治的三叉神经带状疱疹后神经痛，这种方法已显示与静脉注射吗啡的效果等同，且优于安慰剂组的疗效。。
针灸对带状疱疹后神经痛显然无效。经皮电刺激神经可减轻部分患者的疼痛，但这种有效性是不可预测的。对三叉神经带状疱疹后神经痛推荐外科治疗和神经毁损，包括：三叉神经根切除术、分离术、乙醇注射、眶上神经热凝结术、三叉神经节乙醇注射、三叉神经束切除术等。但是，没有一种方法疗效始终如一或达到长期缓解疼痛的目的。有人提出，丘脑刺激应用在选择恰当的患者时疼痛缓解显著，大约70%的眼部神经痛患者可从尾状核-背根连接带毁损术或立体定向核切除术中获得长期的疼痛缓解。