第二节 病理生理
哪种疾病或损伤可引起中枢性疼痛？这是中枢性疼痛的病理生理面临的重要问题。这些疾病已列在表20-1中，累及中枢神经系统的多种疾病可引起中枢性疼痛，它们包括快速和慢速的进展性损害，如脑实质出血和多发性硬化的炎性脱髓鞘病变。然而，不同疾病的中枢性疼痛的发病率是不同的，因此，有理由设想损伤的不同是造成发病率差异的重要因素。遗憾的是，这些损害的细胞水平还不清楚，包括递质接受器出现了什么问题等。
局灶性损害对中枢性疼痛的发病率很重要，几个观察结果表明，中枢性疼痛是脊髓下丘脑通路损害的结果，这一通路对痛觉和温度觉的敏感性起重要作用。研究还表明，损害可定位于神经轴通路上的某一水平，从脊髓三叉神经核或脊髓后角到大脑皮质。
对卒中患者的研究，得出有关中枢性疼痛病因的信息，第一次详细描述中枢性疼痛疾病为丘脑痛的是Dejerine和Roussy。它被看成是丘脑综合征的一个组成部分。丘脑综合征通常是由于丘脑梗死或出血造成的，但在很多患有丘脑痛的病例中，损害涉及丘脑旁相当广的区域。
丘脑痛这一术语，强调是丘脑本身产生中枢性疼痛的机制。然而，卒中后中枢性疼痛并不一定累及丘脑。CT和MRI检查表明，卒中后中枢性疼痛的患者，丘脑受累的最多占50%。丘脑上下损害，包括皮质受损，均可产生中枢性疼痛。例如，有证据表明，损害累及顶叶皮质、岛叶和大脑中前部附近的皮质时，可产生痛觉和温度觉敏感性丧失。众所周知，有些患者为Wallenberg型脑干卒中，即小脑后下动脉支配区梗死，这种患者也出现中枢性疼痛。在一项研究中，27例患者中有8例中枢性疼痛的患者是这种情况。如果，脑干梗死影响了与丘脑联系的5条通路，那么，出现中枢性疼痛的危险性比丘脑上部受损要高。
丘脑损伤应毫无疑问的引起中枢性疼痛，但有证据表明，只有当丘脑腹后区域受累时，才有可能产生中枢性疼痛，且发病率为17%。
对伴有中枢性疼痛的卒中患者研究的初步结果可概括如下：中枢性疼痛是一没有感觉障碍的独立的综合征，其诊断标准见表20-3。使用定量感觉检查发现，许多患者触觉、音叉觉和肌肉运动知觉的域值均正常，他们只是对疼痛和温度的敏感性异常。
表20-3 中枢性疼痛的诊断标准
神经外科治疗难治性头痛时，须手术破坏与丘脑联系的5条通路，如果累及这个通路的脑桥或中脑段时，中枢性疼痛可能发生。其中一部分患者术后数月伴有麻木感。
脊髓空洞症病变累及三叉神经脊束核时，患者出现感觉分离。中枢性疼痛在MS常见，但目前还不清楚其原因。局部脱髓鞘损害可能是重要因素，因此，MS患者的三叉神经痛发病率（5%）增加原因也不清楚。(https://www.daowen.com)
目前所掌握的知识支持产生中枢性疼痛是由于损害区，包括丘脑皮质投射纤维破坏了疼痛和温度的敏感性形成这一假说。这一假说与以前、经常引用的假说相反，即中枢性疼痛是由内侧丘系通路产生的，即通过这些通路，作用在丘脑和皮质中枢的抑制被去除，因而产生疼痛。
产生严重的自发性中枢性疼痛和经常与之伴发的对躯体刺激疼痛过度的可能原因的病理生理过程被假设为：
1．刺激性损伤假说 在损伤处或邻近损伤处与正常感觉通路相比，极度活跃的细胞出现活动过强现象，造成疼痛。
2．失神经或超敏性假说 感觉通路上离损伤较远的神经元，由于失去了正常的突触传入变得活动过度和超敏性。
这些假设并不是相互排斥的，在不同患者，其中枢性疼痛的病理生理表现可为两者同时发生，只是程度不同而已。
Hesd的假说是，正常时，触觉通过感觉通路将一加强的抑制流作用在单独的介导疼痛的神经元上，当内侧丘系通路损害时，这种抑制被去除，因而产生中枢性疼痛。但现代研究已证实，中枢性疼痛的产生不一定要损害丘系通路。
Craig在对猫、猴和人进行体外实验后提出了有关丘脑去抑制假说的新观点，即中枢性疼痛是由于温度觉的完整性遭到破坏和烧灼性疼痛的冷抑制缺失造成的。按照这一假说，破坏是由沿脊髓丘脑束投射到丘脑的纤维受累引起的。这些投射纤维被认为是对丘脑皮质感觉神经元起增强抑制作用的，当它们受损时，它们的激惹性增加，疼痛出现。通过外围冷感受器，这一通路被激活。
近来，对脊髓和周围神经诱导的神经源性疼痛的机制研究提示：兴奋性氨基酸，特别是谷氨酸和它通过NMDA受体的作用，对高活动和高兴奋神经元汇聚在中枢神经系统起重要作用。在关键时刻，注射NMDA拮抗药可阻止神经性疼痛的产生。我们希望在不久的将来，用某种药物阻止神经源性疼痛的产生将成为可能。然而，到那时刻，必须能够鉴别出患者将出现这种疼痛的危险信号，使用对感觉异常的详尽分析，包括定量感觉测试，将有助于这一鉴别。