15．2 精液质量无下降趋势
15．2．1 文献回顾研究
15．2．1．1 国外研究
尽管有大量的文献为精液质量的下降趋势提供了有力的证据，但世界范围内同样有许多研究显示为精液质量并无下降趋势。20世纪90年代初，Carlsen关于精液质量下降趋势的一文刚发表，就引起了科学界广泛的争议和评论，很多学者对其所用的文献资料进行了更深入的分析，其中除了Swan的再分析支持Carlsen的结论外，多数从方法学、地域差异、混杂偏倚等多方面进行质疑和深究。
（1）统计方法的问题：统计方法上，1995年Olsen等［5］用二次方模型（quadratic）、样条拟合（spline）及阶梯模型（step）等统计方法代替直线回归对Carlsen所用文献进行再分析，发现仅1970年前的资料显示精子计数略有下降，但文献偏少、样本量偏小；而1970年后的大量资料并未提示精子计数有下降趋势；且原文献人群的代表性、禁欲时间也未进行有效控制，统计方法应用的稳定性仍需考量。1996年，Bahadur等［26］应用了线性回归（linear）和二次方（quadratic）模型进行了再分析结果显示：linear模型只能解释36%的精子计数变异，而quadratic模型为42%。因此，他认为Carlsen的研究可能存在模型的过度解释。而且，quadratic模型发现，1975年之前的精子计数略有上升趋势，深入分析地域差异之后，他提出目前精液质量下降趋势主要是由于地域差异、时间和环境因素的共同作用所致。1997年，Becker等［27］采用线性回归（linear）和曲线模型对精子密度与时间的关系再分析发现，仅美国地区显示了下降趋势。他认为得出世界范围下降的结论需谨慎，应采用更加严格的统计模型，而平滑曲线模型是现有数据的有力帮助。在Swan第二次的拓展再分析之后，Becker等［28］对Swan等的方法提出了质疑：①首先Swan排除了的三篇非英文文献可能影响整个分析的结果；②其次在曲线模型中，1980年的精液质量有上升趋势，因此，1970年之后的数据更适合曲线拟合，而Swan应用线性拟合不太适合。上面所有这些研究都是从统计方法上进行探究，但哪种方法最适合作为精液质量的研究，目前并没有一个明确的标准（表15．8）。
表15．8 平均精子密度变化趋势回归模型（Swan，1999）
续 表
注：＃调整了地区、地区时间交互作用、精液采集方式、研究目标、有生育力人群比例等。
（2）地域的作用：除了统计方法的探索，许多学者也在地域上进行深入地分析。1996年，Fisch等［6］对61篇文献的再分析发现，其中仅20篇样本量＞100例，这20篇却包含了91%的研究对象。他对这20篇文献深入分析发现，1970年以前发表的文献都来自美国（80%来自纽约，该地区精子计数较高），而1970年后的文章80%来自精子计数不高的其他地区（5篇来自第三世界国家），因此他认为精子计数的下降趋势，可能是由于地域差异所造成的。1996年，Nieschlag等［29］通过对Carlsen纳入的17篇有关欧洲的文献独立分析后，发现欧洲地区精液质量并未下降，r＝0．21（P＝0．42），因此提出根据现有资料认为欧洲地区的精液质量或数量下降的证据尚不充分，认为显示下降的原因可能是由于方法学和统计模型应用的问题所致，而且还有许多诸如地域差异、禁欲时间和年龄等混杂因素有待排除。
（3）实验方法与人群的选择：1997年，Jouannet等［30］详细复习Carlsen等学者的文献之后，他认为有三个问题有待解决：①实验室技术、人群选择、精液采集条件（生育情况、年龄、伦理学、禁欲时间）等技术和方法学偏倚，以及地域差异，可能是之前学者研究结果不一致的原因。②由于研究人群非一般人群，且精子计数并非影响生育力唯一的、最主要因素，他认为精子计数下降是否一定导致生育力下降仍值得思考。③目前多数观点认为的环境因素对精子产生的影响作用是否明确，有待验证。因此，他认为，精液质量是否存在下降趋势还需更多严格的研究。2010年，Merzenich等［7］总结了前人有关精液质量下降趋势的争议，认为主要的方法学问题是，把不同的国家、不同时间、不同人群和不同方法的资料纳入Meta分析中，如地域差异、精液分析的实验室差异、年龄和禁欲时间等的不同，均可能产生偏倚。其次，不少研究的研究人群没有明确定义或代表性不足。再次，统计学方法、精液质量标准的变化等方面的因素，也需要充分考虑。此外，精液质量的评估指标应该进一步拓展，因为仅用精子密度不能充分估计人群的生育力；生殖道癌症发病率和其他疾病的患病率与精液质量下降均可能存在关联。他提出，对精液质量的下降趋势下结论必须谨慎，今后有必要开展基于一般人群的、大规模的、设计严格的前瞻性研究，以探索男性生育力异常的原因。
（4）限定地域的分析：除了对Carslen所用文献的再分析，也有不少学者对本地区发表的文献进行了整理和归纳。Saidi等［31］回顾了1938～1996年美国发表有关精液质量的文献，限定采用人工精液分析、研究对象为有生育力人群的研究，最终获得29篇，共9 612例研究对象，经线性回归分析发现，纽约的精子密度较其他城市的略高，若考虑地域因素，则精子密度并未显示随时间下降的趋势；仅在不考虑地域作为影响因素时，精子密度才存在下降趋势。该研究仍然无法避免人群选择性偏倚，以及实验条件、操作的差别。Suominen等［32］对芬兰1958～1992年发表的6篇文献分析显示：研究对象为有生育力或生育力未知的正常人共849例，发现过去40年芬兰的男性精子密度基本保持不变，平均为114×106／ml，但该研究仅包含6个横断面研究，各研究的可比性仍需考察（表15．9）。
表15．9 1958～1992年芬兰正常男性精液质量变化（Suominen，1993）
注：＊由精子总数和精液量计算得到。(https://www.daowen.com)
15．2．1．2 国内研究
朱心强等［33］检索了我国1985～1997年间发表的1 884篇有关精液质量的文献，经严格筛选获得36篇研究对象为中国人、年龄在20～52岁、身体健康、有生育力男性的文献，纳入分析2 318例，采用散点图和直线回归法分析（图15．10）。研究结果显示：13年间我国正常男性的平均精子密度和精液量均无明显下降趋势。但是该研究采用发表年份进行分析，出版年份偏倚不可避免；而且我国幅员辽阔，研究中地域差异未进行控制。
图15．10 1985～1997年中国正常男子精子质量变化趋势（朱心强，2000）
梁小薇等［34］回顾了1980～2005年间我国有关精液质量的文献，收集了近25年来自14个省市的11个研究课题，共计5 834名有生育力男性的精液参数，采用线性回归控制禁欲时间、总睾丸体积等，并去除年龄参数后统计分析显示：过去25年间中国有生育力男性精液参数中精子密度和精子总数呈现下降，但自1996年后的10年以来没有明显降低；精子活动率不存在与时间相关的变化，但随对象年龄的增加而降低。众所周知，男性精液质量与睾丸大小有关，并随年龄的生理性下降趋势也是肯定的，而梁小薇等的分析，在线性回归方程中把总睾丸体积控制了、年龄参数去除了，似有不妥之处。
15．2．2 特定地域大样本人群研究
15．2．2．1 国外研究
除了回顾性研究发现全球精液质量无下降趋势外，各个大洲仍有许多国家和地区的不同人群纵向比较研究也显示相同的结果。
虽然Carlsen及Swan的再分析都曾得出精液质量在过去50年存在明显下降，但后来Carlsen和Swan等［35］经过4年时间，追踪调查158例丹麦年轻男性1 838份精液样本，结果发现精子密度、精液量、正常形态精子比例并无下降的趋势。该研究仅追踪了4年，在这个样本量条件下、短时间内年龄的作用不会有明显影响。Rasmussen等［36］对1990～1996年进行体外受精、出生于1950～1970年间的1 055个丹麦男子的精液进行了回顾分析，显示精子密度、精液量和出生年份没有关系，因此认为在过去20～30年间丹麦男性的精液质量没有变化。但是该研究将对象分成4个出生队列进行分析，可能会使原有的下降趋势被分散削弱，对象年龄跨度较大可能也是一个混杂因素。Vierula等［37］分析了芬兰20世纪90年代初收集的资料，发现238例生育力未知的正常健康男性和5 481已育男性的平均精液量、精子密度、总精子计数分别为3．3ml，133．9×106／ml，396．6×106，与20世纪40年代的结果相近，因此认为芬兰男性在过去28年内除精液量略有下降以外，精子密度和精子数并无改变；但两次研究结果比较，年龄的影响未能排除。Bujan等［38］分析了1977～1992年法国图卢兹302个供精者的样本，选择标准和Auger的研究［16］相同，但未发现精子密度有和时间相关的变化，反而发现供精者年龄与精子密度成正比（岁均增长3．3%）。但该研究供精者的年龄亦在增加，使前后资料可比性有所欠缺。
Fisch等［6］对1970～1994年间在美国罗斯维尔、纽约、洛杉矶三个城市做输精管结扎的1 283例男性的精液质量进行了分析，在控制了年龄和禁欲时间后，发现过去25年间精子活动率和精液量没有变化，精子计数甚至略有上升，精子活动率和精液量随着采精年龄的增加而下降，不同州的精子密度和活动率存在差别。Paulsen等［39］对美国西雅图地区1972～1993年共510例健康的年轻男性精液质量分析表明，过去21年间男性精液质量并无下降趋势。
Costello等［40］分析了1983～2001年澳大利亚悉尼的448名生育力未知供精者的精液，采用线性回归分析发现，此期间供精者平均精子计数和每次射精量并未下降，反而发现等级相关分析中精子活动率有所上升。Itoh等［41］分别研究了1975～1980年和1998年居住在日本札幌的健康志愿者，表明近20年精子密度不仅没有下降，甚至略有上升（从66×106／ml到98．7× 106／ml），且精子密度与年龄无相关性。Seo等［42］收集韩国某一实验室1989～1998年年龄在21～40岁22 249例不育男性精液资料，分析显示，在此期间不育患者的精子密度、精液量与活动力均未有明显改变。
所有以上这些研究，研究人群或者为有生育力人群，或者为健康的供精者，或者为不育人群，均不能代表一般人群，结论在外推时必须谨慎。且研究中，不同研究对象的年龄存在一定的变化，可能影响研究结果的可靠性。
15．2．2．2 国内研究
文任乾等［43］收集了广东省2002～2005年间705例志愿供精者的资料，与1985年联合国人口基金课题（WHO85010）114例正常生育者数据和1985年香港发表的1239例数据相比，采用U检验比较。分析结果显示：与18年前相比2002～2005年的精子密度和精子总数没有变化，但精液量和精子活动率显著高于18年前相应的参数，因此认为广东人的精液质量没有降低。但文任乾2000～2005年资料的研究对象年龄略高于1985年的研究，禁欲时间也无法调整控制，而且广东和香港的人群的人口学特征及经济状况和心理行为特征不同，因此资料的可比性不足。
