15．5　研究存在的问题及困难

15．5　研究存在的问题及困难

15．5．1　样本的代表性

（1）研究人群：人群选择性偏倚不易控制。目前，多数研究针对正常有生育力人群，或准备做输精管结扎术者，或捐精者，部分研究针对健康人群，这些人群多数身体健康，且有许多对象已经证明有生育力，因此本身精液质量就较高。另外，也有许多研究是专门针对不育人群或到不育门诊就诊人群，而这一人群的定义标准随科技的发展“不育标准”在降低，如“WHO人类精液检查和处理实验室手册（第五版）”精子密度和精子正常形态率的下限分别为15×106／ml和4%，较第四版的下限20×106／ml和15%要明显低，因此按照新标准筛选出来的对象，其精液参数会系统性地较旧标准筛选出来的人群低。因而比较精液质量长期趋势时，不同时间的样本人群基本特征（一般健康人群、有生育力、供精志愿者）应相同或相近，否则不具可比性。

人们知识的更新，许多原来可能就诊的人群，因了解了相关知识，不再就诊。比如以前有些人可能在不采取避孕措施下二三个月不怀孕，就会就诊；而现在人们了解相关知识后，可能会倾向于继续等待。部分人可能在这期间怀孕，而不去就诊，这部分人群可能正是精液质量较高的对象，使得现有就诊对象的精液质量较原先就诊对象低。现代人们结婚多数较晚，因此发现不育而就诊的年龄也就相应推迟，也可能是不孕人群精液质量下降的原因之一。此外，多数研究在人群选择上，并未排除一些特殊暴露人群，如铅、镉、环境内分泌干扰物的暴露者，因而如被抽样的某些地区人群存在类似暴露的比例较高，可能得出精液质量下降的结论。由此，目前的研究结论外推到一般人群的可靠性有待进一步验证。

（2）种族差异和地域差异：精液质量的地域差异和种族差异已经得到了多数专家的认可。目前，多数研究主要是针对某个地区和某一人群的，由于地域、种族、环境的差异，不同地区的人群精液质量就会不同。在文献回顾研究中，将这些本身就不同质的对象整合在一起进行分析，可能会使结果发生偏倚。如果同一时间两个结果相反的研究同时纳入分析，则作用将被抵消，这样可能得出精液质量不存在下降的结论。今后应对不同地区和种族男性精液质量及环境生活习惯等进行相关评价。

（3）年龄差异：除了对研究人群（健康／生育／不育）选择、种族差异和地域差异可以影响样本的代表性之外，还有研究对象年龄也是一个很重要的影响因素。许多研究已经表明，精液质量会随年龄呈一个先上升（35岁前与后）后下降的抛物线变化，有不少研究者在做分析的时候，忽视了对这一因素的调整。个别研究的研究人群年龄跨度长达30年，这样获得的结果可能有所偏差。这些混杂因素在以往的研究中往往未予关注，这会影响样本的代表性，也是当前生殖流行病学家共同关注的话题。

15．5．2　研究方法

（1）统计方法的选择：国内外的研究多是采用简单直线回归模型进行分析，但该模型是基于精液质量（精子参数）和时间只存在一元因素呈线性趋势这一假设的，如果精液质量和时间的实际关系并不存在线性趋势，同时亦不存在其他因素与精液质量呈线性关系，则这一假设也就不成立，模型就不适用。虽然国外也有许多学者采用了quadratic，spline和step等模型［5，26，27］，但同样需要精液质量与时间的假设关系得到满足；如果不满足，模型也就不适用。因此，精液质量和年代的关系，究竟是一种什么关系，应该采用哪种统计模型，也还需要进一步的探索。(https://www.daowen.com)

除了要注意模型的选择之外，对文献的回顾研究，多因素分析时需对样本量进行加权，否则可能得到不同的结果。Younglai等［46］对1984～1996年加拿大男性的研究发现，采用个体样本进入线性回归模型，有下降趋势；但如果采用平均数分析，则下降不显著，研究结果存在方法学依赖。此外，由于条件限制，许多研究无法控制其他因素，如年龄、禁欲时间、地域差异等混杂因素。也有个别的研究，虽然有相应的混杂因素信息，但并未采用多元回归控制混杂因素，所得结果也会偏性。甚至有些研究，在做分析时，将时间进行分段（特别是随意分段），这样把不同年代的精液参数一起比较分析，可能会掩盖或扭曲了原有的变化趋势。

（2）禁欲时间的控制：许多研究表明，禁欲时间是精液质量的重要影响因素［49～51］。曹长生等［49］的研究发现禁欲1～3天精液量无明显增加，为2．2～2．9ml；禁欲4天精液量增加到3．4ml，禁欲4天与禁欲7天的精液量无差异。精子密度从禁欲1天的26．3×106／ml上升到3天的64．6×106／ml，禁欲4天与6天的精子密度无明显增加。但是许多精液质量的相关研究，都未能收集或报告该信息，在分析时，也不能对其做控制。这样不同禁欲时间的人群混合分析，可能得出有偏结论。

（3）精液分析和实验室检测方法：现有精液分析方法有传统手工分析和计算机辅助分析，两者各有优缺点。传统的手工分析对包括精液量、液化时间、pH值、黏稠度、精子存活率、精子形态等能较好地完成，并有规范化的操作规程，结果可靠性较高，但在分析精子的运动能力方面，却由于分析者的主观性，缺少量化的判断指标，且在显微镜下人的肉眼很难准确区别与精子精细形态相关的参数，检测人员的用眼疲劳以及不同人员之间判断的差异等，都会造成结果的误差。计算机辅助分析可以避免这些误差，但对精子形态辨别能力较低。尽管WHO已经出版了人类精液检查与处理实验室手册，但各实验室条件不一，专业人员素质参差，即使参照同样的标准、同样的实验方法，不同人员的检测结果也可能不一致。而且不同时间同一实验室遵循的检测标准可能不同，即使是同样的标准，检测的试剂、方法也可能不同。因此，将不同分析方法、不同实验室的分析结果一起分析，难免受这些因素的影响。

（4）其他研究方法学因素：关于精液质量时间趋势的研究几乎都是文献或资料的回顾研究，存在各种偏倚和混杂因素，甚至对相同资料的研究却得到相反的结论。然而社区随访比较性研究也同样存在不足之处，由于宗教、伦理等观念的影响，可能造成参与偏倚；而且研究要持续几十年，前后样本的特征差别偏倚难以控制。此外，采精季节变化、精液采集到检测的时间间隔等，也是影响精液质量的重要因素。Gyllenborg等［48］发现，平均精子密度、一次排精总数与季节有关，春季最高，这可能与人类睾丸功能的季节变化有关，但这在绝大多数研究中并未涉及，今后研究需考虑对这些因素作适当调整。

15．5．3　精液质量与受孕能力／生育力

精液质量是评价男性生殖功能最常用的经典指标，常用的指标有每次射精精液量、精子密度、精子活动力、精子存活率、精子正常形态率等。受研究限制，Carlsen和Swan等的研究主要是针对精液量和精子密度；许多研究也主要针对精液量和精子密度，但精液量和精子密度本身可能并不是评价人类生育力的最佳指标。Bonde等［52］进行的前瞻性研究成为到目前为止最佳的证据，他发现：精子计数与生育能力的关系，主要是取决于一次射精精子数的中位水平和精子数的变化情况，若精子计数从高水平大幅下降可能只下降到生育能力的边缘，但是若从低水平的轻微下降可能会导致生育力的明显降低。他发现当精子约低于40×106／ml这一阈值时，妊娠概率大概与精子密度呈正比。另外，还发现妊娠概率与精子活动力及形态的相关性。尽管这是一个开创性的研究，但目前仅依靠这一研究无法得出可信结论。此外，其参与率只占潜在志愿者的2%，而且实验设计中排除了使配偶意外妊娠者，这也是其不足之处。从Bonde的研究可以延伸考虑，可能存在仅在某些质量指标达到一定阈值后，生育力才与精液数量指标存在相关性，即精液指标与生育力的关系近似于剂量－反应关系。目前为止，采用哪个指标最能体现男性生育力尚无定论，今后应建立一个更为客观有效的综合评价指标，并不应局限于分析精子数量，因为这并不一定是男性睾丸功能和生育力的最好的生物标志。