第一节 强迫症
强迫症的特点是强迫与反强迫的对抗。例如，病人脑子里出现某种想法（强迫），同时又认为这种想法是不好的，竭力克制（反强迫）。两者常常僵持不下，令病人痛苦不堪。有时候强迫占上风，病人就胡思乱想了；有时候反强迫占上风，病人控制住了自己。为了保持反强迫，病人会做一些仪式化的动作，例如敲脑门、数数、默念“咒语”。
人格面具理论认为，强迫是一个面具，反强迫是另一个面具。反强迫面具管着强迫面具，认为它是不对的，是没有必要的，所以反对它，禁止它。而强迫面具不服管教，偏偏要打破禁令。“哪里有压迫，哪里就有反抗”。这两个面具类似于孩子和家长，孩子有自己的想法，有时候也会无理取闹，而家长总是制止他，这样不行，那样不行。换句话说，强迫面具是孩子面具（主体面具），反强迫面具是家长面具（客体面具），面具冲突是孩子和家长的冲突的内化。
也有相反的情况，强迫面具是家长面具，反强迫面具是孩子面具，例如，家长要求孩子勤洗手，孩子觉得没必要，不想洗，两者僵持不下。有时候家长面具占上风，就重复洗手；有时候孩子面具占上风，坚持不洗手。
因此，强迫和反强迫，哪个是孩子面具哪个是家长面具，应该具体分析，也可能不是孩子面具和家长面具，而是其它面具的互相对抗。
弗洛伊德把神经症分为两类:现实神经症和精神神经症。前者包括焦虑症和抑郁症，后者包括癔症、恐惧症和强迫症。
现实神经症比较简单，由现实原因譬如心理创伤、丧失等引起，表现为焦虑和抑郁。精神神经症比较复杂，很难根据症状推测原因，这是因为，由于心理防御机制的参与，症状已经发生转换或“变形”。所谓转换，就是症状从A变成B，再变成C、D、E。
人格面具理论认为，一个面具只有一种表现或功能，症状转换其实就是面具的转化。一个面具出来，另一个面具就会做出反应，然后是第三个、第四个面具，最后表现为症状。这样的连锁反应称为“面具链”。
强迫症面具链的第一个环节通常是“冲动”。病人的某个面具有一个冲动，例如死亡冲动、性和暴力的冲动，或者佛教所说的贪、嗔、痴。由于相应的行为是法律所禁止的，或道德所不允许的，因此这些冲动连同相应的面具平时处于压抑状态，当它被某种因素或情境刺激起来时，就会闯入意识，表现为“强迫性冲动”或“强迫意向”，俗称杂念。对于这些杂念，完全可以不予理会，只要不付诸行动就可以了。但是，佛教认为，想想也是作孽（意业），会产生后果（业报），必须予以制止。于是，第二个面具出来了。
这个面具像法官或道德卫士，负责监督和评判各种冲动，如果是好的，就放行，如果是不好的，就制止。
一个杂念，如果不予理会，通常都会一闪而过，不留痕迹，而法官面具吹毛求疵，容易把杂念放大，并且“定格”，结果挥之不去，遂成心病。如果冲动过分强烈，的确是非常可怕的，因为它会变成行动，于是，一个胆小的面具就会感到害怕和恐惧，称为“强迫性恐惧”。在这个面具的渲染之下，法官面具制止强迫性冲动的决心就更大了。
制止的方法主要有两种，一是压抑，二是预防。
压抑也有两种，一是直接压抑或否认，二是转移注意力或忽视。通过压抑和否认，强迫性冲动和相应的面具重新回到无意识状态，冲动“消失”。癔症的面具链通常到此为止，重新回到无意识状态的冲动可能会通过“发作”和“干扰”，表现为分离障碍和转换障碍（躯体化）。
如果采用转移注意法，病人就会表现出强迫行为，例如洗衣服或数数。
预防是指，针对强迫性冲动，采取相应的措施，防止冲动转化为行动，避免可怕的结果发生，例如，针对死亡冲动的预防措施可以是避开危险的地方、把刀藏起来、检查煤气、请人陪伴或向别人确认是否安全。恐惧症的面具链通常到此为止。
强迫症病人会出现第三个面具，这个面具认为第二个面具所做的一切都是没有必要的，是很荒唐的，是“强迫”，因而予以对抗，进行“反强迫”。于是，这两个面具陷入对抗之中，这是强迫症的特点。
有的病人还会出现第四个面具，这个面具认为第三个面具的反强迫措施也是没有必要的，因而予以对抗，进行“反反强迫”。
最后，病人出现第N个面具，这个面具认为自己得了强迫症，需要治疗。于是，病人陷入困境，如果不治疗，强迫症就好不了；如果治疗，还是强迫症，因为治疗就是与症状对抗，就是反强迫。久病不愈和多重强迫的强迫症病人都会陷入这样的困境，他们不管做什么，都是强迫，什么也不做，还是强迫。有一个病人每天早上喝牛奶，哪一天来不及喝，心里会非常难受。他意识到这是强迫行为，就刻意不喝牛奶，其实刻意不喝也是强迫。
因此，在症状层面上治疗强迫症是非常困难的，必须绕开强迫和反强迫，直指第一个面具，弄清楚为什么会出现这种冲动，这种冲动的后果是什么。
再回到第一个面具。当它出现死亡冲动时，其它面具不会理解，不相信人会杀自己，而把这个面具投射到外界，认为是别人想杀他，因而产生强迫性恐惧。强迫症病人知道实际上没有危险，不应该恐惧，所以才会反强迫。如果他以为自己真的很危险，确实有人想杀他，那就是偏执性精神病了。强迫症和精神病的区别就在于有没有自知力，有没有自我反强迫。
综上所述，强迫症不仅仅是面具对抗，面具对抗只是强迫症“面具链”的最后一个环节。
强迫检查
70岁的老太婆得了强迫症。病程已经有三年。她是因为惊恐发作来求治的。用了一些药，惊恐发作很快就得到了控制。两个月后，她才向我说起她的强迫症状。
她原来是一名教师，退休以后自己办了一所学校，是一个非常能干的人。三年前第二次退休后，渐渐出现强迫检查的症状。门关好了没有，煤气关好了没有，水关好了没有，都要反复检查。她认为这是必要的，所以没有太大的内心冲突。后来，她总是担心丢了什么东西，不停地摸口袋，检查自己坐过的椅子和站过的地方。这种症状在家里很少发生，偏偏在外面发生，她担心被人看到了很没面子，于是竭力克制。可是，她越克制，症状越重。有几个亲戚朋友已经知道她有这个毛病，她可以不加掩饰地检查，通常几秒钟就能解决问题。如果她想不检查，她的脚就挪不动了，眼睛会不由自主地东张西望，那就不是几秒钟的事了。所以，不熟悉的人家里她就不去了。她最怕坐车，公共汽车靠站的时候是不允许她反复检查的。
最近，又出现了新的症状:不敢倒垃圾。倒垃圾之前必须对垃圾进行检查，怕把什么东西一起倒出去。严重的时候，倒出去以后仍不放心，还要去检查垃圾筒。最后，她干脆不倒垃圾了，让家人去倒。她也不敢收拾房间，因为一收拾就要扔掉一些东西。她甚至不敢倒水，不管是洗脸水还是洗米水，怕什么东西被倒掉。
我问:“怕把什么东西倒掉？”
她说:“没什么东西。”
“是啊，是没什么东西，可是，你怕把什么东西倒掉？”
她还是说“没什么东西”。
“可能会是什么东西呢？”
她说不知道。
“是好东西吗？”
“我又没有好东西。普通老百姓一个，有什么值钱的东西！再说，我也不是那样很小气的人，如果别人有需要，我也会慷慨解囊的。”(https://www.daowen.com)
有一次，一个朋友来家里玩，回去的时候下雨了，她借伞给朋友。结果，她把雨伞打开，里里外外检查了好几遍，生怕有什么东西。
我开玩笑说:“你是怕戒指掉在伞里了。”
她说她没有戒指。
还有一次，邻居孩子来家里玩，她拿了一瓶饮料给他。她仔细检查饮料，看里面有什么东西，还看标签和说明书，怕过了保持期。
我突然明白了:她不是怕把好东西丢掉，而是怕把不好的东西丢出去，危害别人。这种想法非常符合她的性格特征。她是一名优秀教师，当过校长，习惯于为人师表，道德上也是楷模。尽管生活比较清贫，别人需要帮助的时候，她还是会慷慨解囊。“宁可人负我，不可我负人”。大公无私，舍己救人。
对于强迫症来说，强迫面具和反强迫面具的对抗其实只是表面现象，如果深挖下去，一定会发现第三个、第四个，甚至更多人格面具参与其中。这位老太太的强迫面具担心丢了什么东西，所以反复检查，而反强迫面具认为自己没有什么东西可丢，也不吝啬把东西送给别人，所以认为没有必要反复检查，竭力控制自己不去检查。这两个面具之所以会对抗，是因为反强迫面具不理解强迫面具，以为强迫面具是怕丢了好东西。其实，强迫面具担心的是丢了不好的东西，危害别人。怕伤害人，怕得罪人，怕有损于自己的教师形象，这才是强迫面具的本意。为什么怕伤害别人？因为她有一个“优秀教师”面具。
亵渎神灵
患者女性，26岁，未婚，一见到神像，脑中就会出现“不好”的想法，认为这是亵渎神灵，会遭到报应，因而极力克制，但无法摆脱。
所谓不好的想法是一些观念，如大便、月经、人妖、猪等，属于强迫性对立思维。
关于月经，患者认为是受了奶奶的影响。奶奶说过，月经期的女人是不净的，不能进寺庙，不能烧香拜佛。关于人妖，患者的解释是，大多数佛像看起来都是不男不女的。
患者自己没有宗教信仰，所以并不相信亵渎神灵会遭到报应，认为这种想法很荒唐，属于封建迷信，极力克制，但克制不住。
为了防止上述想法的出现，她总是小心翼翼地避开寺庙和教堂，不去摆佛堂和挂神像的人家做客。凑巧的是，她的奶奶信佛，外婆信上帝，因此她很长时间没有去看望她们了。她觉得这是不孝，内心非常痛苦，严重时曾经产生轻生的念头。而且，奶奶和外婆关系不好，经常当着患者的面说对方的坏话。
以上症状是不知不觉中产生的，没有明确的诱因，缓慢起病，进行性加重，持续时间大概有十来年了。三年前，强迫症状加重，对工作、生活和人际交往产生影响，所以开始寻求治疗。拒绝服药，认为心病还需心药医，所以对心理治疗情有独钟。自己看过不少心理学书籍，试过认知疗法、行为疗法、森田疗法和精神分析，效果不明显，没有坚持下去。
根据患者所描述的症状，我们识别出了以下面具:亵渎者，信徒，神灵，罪人，无神论者。
患者心中有一个亵渎者，她的所有烦恼都是亵渎者引起的。亵渎者喜欢跟神灵作对，一见到神灵就想讲粗话，目的就是侮辱神灵。
讲粗话属于言语攻击，是破坏和攻击行为的一种，与人类的攻击性和死亡本能有关。
人人都有攻击性，这是一种能量，必须通过某种途径予以释放。最直接的释放形式是打人和毁物，其次是骂人和讲脏话，除此之外还有间接的释放形式，如主持正义、打抱不平、以暴制暴，另外就是升华，如体育运动、文艺活动等。如果释放不了，能量会转向自身，导致自我伤害。轻生的念头就是这样产生的。
信徒相信超自然力量。他们对神灵的态度是:又敬，又怕，又爱。
在信徒的眼中，神灵的爱是有条件的:如果按神灵的要求去做，会得到嘉奖和庇护；如果不按神灵的要求去做，会受到惩罚和报应。
随着科学的发展，信仰的作用已经越来越弱。但是，在潜意识里，我们都是原始人，跟原始人一样具有宗教情结。面对变幻莫测的大自然，刚刚摆脱动物状态的原始人时刻处于莫名的恐惧之中。他们猜想有一位神灵主宰着一切，谁要是做了错事，就会受到惩罚。
我们把神灵分为三类:（1）善神，如佛和上帝，慈悲而博爱，属于母性的神灵；（2）恶神，也就是恶魔，专门找茬，然后进行惩罚；（3）中性的神，有赏有罚，赏罚分明，属于父性的神灵。
不难看出，患者心中的神灵就是恶魔。如果她懂一点佛教或基督教，就会发现，佛和上帝是非常慈悲的，他们跟恶魔截然相反。恶魔喜欢处罚，只要你被他抓住把柄，他就会毫不留情地惩罚你。佛和上帝却不是这样。佛的目标是普度众生，不管你有没有罪；而上帝的口号是专门拯救有罪的人。从某种意义上讲，佛和上帝属于母性的神灵，他们的爱是无条件的。
患者只有恶神面具，没有善神面具，这是神灵面具的缺陷。
患者把亵渎者的恶行归到自己头上，认为是自己亵渎了神灵，罪恶深重，必遭报应。其实，应该受到报应的不是患者本人，而是她的亵渎者面具。
但是，每个人都犯过错误，从某种意义上讲每个人都是有罪的。所以，患者视自己为有罪之人也是完全可以理解的。重要的是，她到底犯了什么罪。她只需为自己所犯的罪而受处罚，没必要为亵渎者承担罪责。
有罪并不可怕。正是因为有罪，所以需要被拯救。信徒和罪人没有本质的区别。有罪是信仰的前提。
患者说自己没有宗教信仰，根本不相信有天堂、地狱和来生，不相信因果报应，说明患者心中有一个无神论者面具。这个面具的存在使问题变得更加复杂。如果没有这个面具，患者完全可以通过皈依佛教或基督教来消除强迫症状。
我们暂且不管到底有没有上帝，从心理学的观点看，无神论否认超自然力量的存在实际上是一种心理防御，即否认作用。这种否认通常源于恐惧。如果上帝是仁慈的，姑且信之有何不可？所以说，否认的前提是认为神灵不仁不慈，把神灵等同于恶魔。
综上所述，患者的内心存在三种面具对抗，一是信徒与无神论者和亵渎者的对抗。信徒膜拜神灵（强迫），无神论者认为这样做很荒唐（反强迫）。无神论者不相信神灵，所以不怕神灵，甚至故意亵渎神灵（强迫），信徒认为这样不行，会遭到报应，因而回避寺庙和教堂（反强迫）。
二是善神与恶神的对抗。她分不清善神和恶神，以为佛和上帝既善又恶，甚至恶多于善。她想得到神灵（善神）的保佑，又怕遭到神灵（恶神）的惩罚。
三是佛与上帝的对抗。奶奶信佛，外婆信上帝，两个人关系不好，经常互相指责，可能也会指责对方的信仰和神灵。所以她很矛盾，如果信佛，上帝会惩罚她；如果信上帝，佛会惩罚她。