尿液理学检验
第二节 尿液理学检验
现代尿液物理学检验（即一般性状检查）主要包括24h尿量检查、尿液的颜色检查、尿液的透明度检查以及尿液的气味检查。
一、尿液一般性状检验
（一）尿量
24h尿量主要取决于肾小球的滤过率，肾小管重吸收和浓缩与稀释功能。此外尿量变化还与外界因素如每日饮水量，食物种类、周围环境（气温、湿度）、排汗量、年龄、精神因素、活动量等相关。
1．检测方法
于第一天早晨8时排空膀胱，弃去此次尿液，收集此后至次日早晨8时最后一次排出的尿，全部尿液分2个容器存放，早晨8时至当日晚8时的尿收集在一个容器，为昼尿量；当日晚8时至次日早晨8时的尿收集在一个容器，为夜尿量。收集24h尿液完成后，用量筒或量杯分别测定昼尿量和夜尿量，二者之和为24h尿量。
2．参考值
成人尿量为1～2L/24h。昼夜尿量之比为2～4∶1，夜尿量小于750ml。婴幼儿的尿量个体差异较大，按体重计算较成人多3～4倍。
3．临床意义
（1）多尿。24h尿量大于2.5L称为多尿。在正常情况下多尿可见于饮水过多或多饮浓茶、咖啡、精神紧张、失眠等情况；也可见于使用利尿剂或静脉输液过多时。
病理性多尿常因肾小管重吸收障碍和浓缩功能减退，可见于：①内分泌病：如尿崩症、糖尿病等。尿崩症时，由于抗利尿激素分泌不足或肾小管上皮细胞对ADH的敏感度降低（肾源性尿崩症），从而使肾小管重吸收水分的能力降低，此种尿比密很低（常小于1.010）。而糖尿病尿量增多为溶质性利尿现象，即尿中含有大量葡萄糖和电解质、尿比密高，借此可与尿崩症区别。②肾疾病：慢性肾炎、肾功能不全、慢性肾盂肾炎、多囊肾、肾髓质纤维化或萎缩，肾小管破坏致使尿浓缩功能减退，均可导致多尿。其特点为昼夜尿量的比例失常，夜尿增多。③精神因素：如癔病患者大量饮水后。④药物：如噻嗪类、甘露醇、山梨醇等药物治疗后。
（2）少尿。24h尿量少于0.4L或每小时尿量持续少于17ml称为少尿。生量性少尿见于机体缺水或出汗过多时，在尚未出现脱水的临床症状和体征之前可首先出现尿量的减少。
病理性少尿可见于：①肾前性少尿：各种原因引起的脱水如严重腹泻、呕吐、大面积烧伤引起的血液浓缩；大失血、休克、心功能不全等导致的血压下降、肾血流量减少或肾血管栓塞肾动脉狭窄引起的肾缺血；重症肝病、低蛋白血症引起的全身水肿、有效血容量减低；当严重创伤、感染等应激状态时，可因交感神经兴奋、肾上腺皮质激素和抗利尿激素分泌增加，使肾小管再吸收增强而引起少尿。②肾性少尿：急性肾小球肾炎时，滤过膜受损，肾内小动脉收缩，毛细血管腔变窄、阻塞、滤过率降低而引少尿，此种尿的特性是高渗量性尿；各种慢性肾衰竭时，由于肾小球滤过率析度减低也出现少尿，但其特征是低渗量性少尿；肾移植术后急性排异反应，也可导致肾小球滤过率下降引起少尿。③肾后性少尿：单侧或双侧上尿路梗阻性疾病，尿液积聚在肾盂而不能排出，可见于尿路结石、损伤、肿瘤以及尿路先天畸形和机械性下尿路梗阻、膀胱功能障碍、前列腺肥大症等。
（3）无尿。24h尿量小于0.1L，或在24h内完全无尿者称为无尿。进一步排不出尿液，称为尿闭，其发生原因与少尿相同。
4．质量控制
（1）患者应正常饮食与活动，避免暴饮暴食与剧烈运动。
（2）严格按要求留取标本。
（3）尽量避免污染，坚持无菌操作。
（4）选用精确度高的量筒或量杯，测量要规范统一。
（二）颜色
尿液颜色主要受尿色素的影响，另外饮食、运动、药物均可影响尿液的颜色。
1．检测方法
目视法。
2．参考值
成人尿液颜色为淡黄色。
3．临床意义
（1）红色。即血尿：尿中含有红细胞所致，当每升尿中血量超过1ml时即可出现肉眼血尿，当尿中血量少，外观无色，需将尿离心，镜检红细胞，若＞3个/HP，称为镜下血尿。血尿提示有泌尿系出血。见于：泌尿系结石、肿瘤、外伤、结核、急慢肾炎、急性肾盂肾炎、膀胱炎、出血性疾病如血友病、血小板减少性紫癜等。
（2）酱油色。即血红蛋白尿：见于血管内溶血，若血红蛋白含量少则外观无色，但隐血试验阳性。
（3）深黄色。即胆红素尿：尿液震荡后泡沫为黄色（正常尿泡沫为无色），尿胆红素试验阳性，见于肝细胞性黄疸和阻塞性黄疸。
（4）白色混浊尿见于：①含有乳糜微粒：即乳糜尿，尿内含大量乳糜微粒、蛋白质呈乳白色称乳糜尿，同时含有较多的血液时称为乳糜血尿。主要由于肾周围淋巴管阻塞，淋巴液回流受阻，反流入血，血中乳糜微粒增多，进而从尿中排出。多见于丝虫病、肾肿瘤。②含有白细胞：即脓尿，主要由于含有较多的白细胞所致，多见于泌尿系的化脓性感染，如肾盂肾炎、膀胱炎等。③盐类结晶尿：这类混浊尿可通过在试验管中加热、加乙酸进行鉴别。尿酸盐加热后混浊消失，磷酸盐、碳酸盐混浊增加，但加乙酸后二者均变清，碳酸盐尿同时产生气泡。
4．质量控制
检测前标本应充分混匀，避免饮食与药物影响。
（三）透明度
1．检测方法
目视法，分为透明、浑浊、明显浑浊、乳糜状等类型。
2．参考值
正常尿为透明液体。
3．临床意义
（1）生理性混浊。主要原因是含有结晶，由于p H改变或温度改变后形成或析出的盐类。
（2）病理性混浊。可因尿中含有白细胞、红细胞及细菌等所致，尿中发现有黏蛋白、核蛋白也可因p H变化析出而产生浑浊。淋巴管破裂产生的乳糜尿也可引起浑浊。在流行性出血热低血压期，尿中可出现蛋白、红细胞、上皮细胞等混合的凝固物，称膜状物，也是尿液的主要病理表现。
4．质量控制
生理性混浊可以用加热或加酸的方法使其变透明，病理性混浊用该方法无此变化。
（四）气味
1．检测方法
闻味法。
2．参考值
正常尿液的气味是由尿液中的酯类和挥发酸共同产生的。新鲜尿具有特殊微弱的芳香气味。尿液搁置过久，细菌污染繁殖，尿素分解，可出现氨臭味。尿液气味也可受到食物和某些药物的影响，如进食葱、蒜、韭菜、咖喱、过多饮酒，以及服用某些药物后尿液可出现各自相应的特殊气味。
3．临床意义
（1）氨臭味。新鲜尿液即有氨味见于慢性膀胱炎、慢性尿潴留。(https://www.daowen.com)
（2）粪臭味。大肠杆菌感染引起的肾盂肾炎。
（3）苹果酸味。糖尿病。
4．质量控制
必须为新鲜尿液及时检验，结果标本采集时间、进食情况及临床综合分析检验结果。
二、尿液渗透浓度测定
渗量代表溶液中一种或多种溶质微粒的总数量，而与微粒的种类及性质无关。因此只要溶液的渗量相同，不论其成分如何，都具有相同的渗透压。
尿液渗透浓度简称尿渗量，尿渗量（urin osmol，Uosm）系指尿内全部溶质的微粒总数量而言，它可反映溶质和水相对排泄速度，尿比密和尿渗量都能反映尿中溶质的含量，但尿比密易受该溶质微粒大小和分子量大小的影响，如蛋白质、葡萄糖等均可使尿比密增高；而尿渗量受溶质的离子数量的影响，如尿中Na Cl解离后成为Na＋及CI－两个离子，而Ca Cl2离化后则成为一个钙离子和两个氯离子，共3个离子，故Ca Cl2的渗量即比Na Cl为大。不能离子化的物质如蛋白质、葡萄糖等对尿渗量影响小，故测定尿渗量更能切合实际，真正反映肾浓缩和稀释功能。
任何物质溶于溶剂后与原来的纯溶剂相比，均有冰点下降、沸点上升、蒸气压减低以及渗透压增高等改变，其改变的程度取决于溶质微铰的数量。目前检验尿液及血浆渗量一般采用冰点下降法测定，可用冰点渗透压计（freezing point osmometer）进行。
1．原理
溶液的渗量增加，可使其冰点降低。以纯水的冰点0℃为标准，任何溶液的冰点都比纯水为低，均为负值。冰点愈低，负值愈大，表明溶液中的渗量越大。1渗量的溶质可使1kg水的冰点下降1.858℃，因此溶质渗透压等于冰点下降数除以1.858。冰点下降的程度与溶质渗量成比例。
渗量（m Osm/kg H2O）=测得溶液冰点下降度（℃）/1.858。
冰点渗透压计测定溶液渗量即依此原理设计，仪器使用不冻液处于-8～-70℃，测定标本在该环境下冰点下降的温度变化，用以表示溶液中有效粒子状态。
2．操作
（1）标本收集在清洁干燥的容器内，不加防腐剂。高速离心除去不溶性颗粒，但盐类沉淀应使之溶解，不可除去。如不能立即测定应置冰箱内保存。
（2）仪器的标化应严格按说明书进行，必须将仪器校正在标准品±2m Osm/kg H2O之内。渗透量标准品一般随机配带。
（3）使用冰点渗透压计时，先接通标本冷却室的循环水，继而注入不冻液，调试并保持不冻液温度为-8～-70℃后再开始测定标本。应严格按操作说明书操作仪器。
3．参考值
尿液：600～1000m Osm/kg H2O；24h内最大范围为40～1400 m Osm/kg H2O，尿与血清渗透量比：3～4.5∶1。
4．临床意义
（1）评价肾小管和集合管的浓缩稀释功能。慢性肾盂肾炎、慢性肾小球肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等间质性病变可排出等渗尿或低渗尿。
（2）肾小管坏死时，尿渗量＜350m Osm/kg H2O。
5．质量控制
（1）标本中含有挥发性物质时，不影响冰点渗透计的测定。
（2）加入试样杯中的标本要准确，以免发生早冻或不冻使测试失败。测定时采用适当的振幅，强震时以探针能打到管壁为宜。
（3）同时测定血浆渗量，可以计算出渗透溶质清除率、水清除率等指标，在判断肾脏的浓缩稀释功能时具有重要临床意义。血浆渗量测定不能用草酸钙或枸橼酸钠作为抗凝剂。血浆参考值为275～315m Osm/kg H2O。
三、尿液浓缩稀释试验
又称莫氏（Mosenthal）浓缩稀释试验，这是一种检测远端肾小管功能试验。
1．原理
患者正常进食饮水后，测定其24h内日间每2h尿液和夜间尿液的量和比密。在日常或特定饮食条件下观察患者尿量和尿比密的变化，作为判断远端小管功能的指标。特别是肾小管、肾间质对水和溶质的调节功能。
2．操作
（1）试验当天正常进食，每餐含水量不超过500～600ml，三餐外不再进食、饮水。
（2）上午8点排尿弃去，并开始计时。
（3）自10点起，每隔2h留尿一次，共计6次为昼尿。晚8点至次晨8点，将尿全部收集在一个容器内，为夜尿。
（4）分别准确测定每份标本的尿量及尿比密。
3．参考范围
（1）全天尿量：1000～2000ml。
（2）夜间尿量：≤750ml。
（3）昼/夜尿量比：3～4∶1。
（4）最高尿比密：≥1.018。
（5）最高与最低比密之差：≥0.009。
4．临床意义
（1）可疑肾功能不全：夜尿量在500～700ml之间。
（2）早期肾功能不全：夜尿量＞750ml（应排除心衰及其他影响因素）；昼/夜尿量比＜3∶1，最高比密＜1.018；最高与最低比密之差＜0.009。
（3）严重肾功能不全：夜间尿量＞750ml，白昼尿最高一次比密＜1.018，白昼尿最高与最低比密之差降至0.001～0.002之间，或比密固定在1.010～1.012之间。
（4）白天各次尿比密固定在1.018或更高，见于急性肾炎、慢性肾炎、肾脏被动性充血、多汗症或生理性多汗症。
5．质量控制
（1）每次排尿必须排空膀胱，尿须排净，排尿间隔时间必须准确。
（2）测尿量应尽量精确。
（3）应在同一温度下进行测量。
（4）水肿患者暂时不宜进行本试验。