“者先让一步，后发制人”（例23）

毛泽东在《中国革命战争的战略问题》一文中，列举了不少“弱者先让一步，后发制人，因而取胜”的实例。笔者体会，这也是游击战十六字诀“敌进我退，敌驻我扰，敌疲我打，敌退我追”的精髓所在。毛泽东说，在“敌强我弱”态势下，要“敌进我退”。而在现实的控癌战中，经常遇到的是，在“敌强我弱（”中晚期病人）态势下，坚持“敌进我进”的方针，从而败北。如前面所说的例3，肿瘤巨大，又有严重肝硬化，却采取“敌进我进”的错误方针，勉强手术切除，病人9个月后便去世。为了加深印象，这里再举一例（例23）。

1995年4月，一位40岁雷姓女病人，因右上腹痛一周来诊。验血中甲胎蛋白大幅度高于正常值，肝功能正常，有乙型肝炎病毒感染证据，乙型肝炎表面抗原阳性。超声检查和CT发现右肝有直径14厘米巨大肿瘤。由于甲胎蛋白强阳性，又有乙型肝炎感染背景，诊断为原发性肝癌。

由于病人情况尚可，决定手术。但手术发现肿瘤占据整个右肝，而左肝不大，病人又有乙型肝炎感染背景，估计如做扩大右半肝切除（切除范围超过右半肝），病人恐难耐受。乃退而求其次，做肝固有动脉结扎和插管。术中作活组织检查证实为肝细胞癌（原发性肝癌）。术后有几天高热（因肝动脉结扎导致大量肝癌坏死引起高热），并出现多尿为主要表现的肾功能受损（大量组织坏死可导致肾功能受损，重者无尿，轻者多尿），肝功能也一度受损，但总体恢复还算顺利。术后不久便开始在肝动脉插管内灌注药物，药物包括能进一步堵塞通往肿瘤动脉血供的碘油，还包括表阿霉素和顺铂等化疗药物。

6个月后复查，肿瘤直径已缩小到原先的一半，即7厘米（原先是14厘米）。此时肝肾功能已完全恢复正常，病人全身情况也不错，于是决定做二期切除。由于肿瘤已明显缩小，只需做局部切除而无须做右半肝切除。检查手术标本发现，肿瘤已大部坏死，然而主瘤旁出现多个小的播散肿瘤结节。这次手术不大，恢复也顺利。出院后身体状况迅速改善，食欲良好，不久便恢复工作。

2003年10月（8年半后），复查发现右侧肾上腺有一个直径9厘米的肿瘤，诊断为肝癌的肾上腺转移，乃做右肾上腺转移癌切除，并看到肝有明显肝硬化。后来又恢复上班，随访至2016年3月，病人已生存22年仍情况良好。(https://www.daowen.com)

笔者点评：例23也应属“弱者先让一步，后发制人，因而取胜”的实例。如何评定当年情况属于“弱者”至关重要，这就需要如同毛泽东所说：“指挥员的正确的部署来源于正确的决心，正确的决心来源于正确的判断，正确的判断来源于周到的和必要的侦察，和对于各种侦察材料的联贯起来的思索。”

当年侦察到的材料提示：肿瘤巨大，大到切除的范围需要超过右半肝；左肝不大，如果做扩大右半肝切除，剩下的肝组织就很少；病人还有乙型肝炎感染背景，剩下的肝组织也不是完全正常的肝组织（后来证明已发展成明显肝硬化）。这样连贯起来判断，勉强做扩大右半肝切除，技术上应无大问题，但术后要冒30%以上的手术死亡风险。那么“先让一步”是不是等待呢？既然“阵地战”（手术）没有把握，那就打“运动战”（肝动脉结扎插管）。

从术后病人的反应可见，这个“运动战”确实也消灭了不少肿瘤，术后的高热和轻度肾功能障碍，以及后来手术切除的标本，都提示有大量肿瘤坏死。然而“运动战”只是削弱了肿瘤，并没有完全消灭肿瘤。直到6个月后的二期切除（阵地战），才体现了“后发制人”而最终取胜（获得8年半的无瘤生存）。然而这个病例又一次提示控癌战是持久战，因为8年半后病人又发现来自肝癌的肾上腺转移，病人被逼又打了一次“阵地战”（切除），这才又“转败为胜”而生存22年以上。

为此，“弱者先让一步”不是示弱，而是斗争的策略，从那时起，便要计划如何“后发制人”，并争取最后的胜利。