开放性颅脑损伤
八、开放性颅脑损伤
(一) 非火器性开放性颅脑损伤
1. 钝器打击伤: 如棍棒、砖石、锤、重物砸伤、车辆碰撞等。特点: 这类损伤致伤物作用面积大，致伤区头皮软组织多有较大面积的挫裂伤，创口形态不规则，创缘不整，挫伤严重，颅骨骨折多为粉碎性骨折，有凹陷和移位，可刺入脑组织内，硬脑膜撕裂，脑组织有挫裂伤，可合并颅内出血、血肿，创口污染重，容易感染。
2. 锐器伤
(1) 切割伤致伤物暴力点小，创口常呈线性或条形，创口多较整齐，挫伤范围较小。
(2) 砍伤因暴力较大，创口虽然也成条形，但欠整齐，软组织挫伤较重，颅骨也呈条形碎裂，脑组织呈条带形损伤。
(3) 锐器穿刺伤，创口常小而整齐，颅骨呈洞形骨折，脑组织伤道较整齐，周围挫伤范围小。
3. 坠跌伤: 坠落或跌倒时头部撞伤，因为是减速伤，除冲击部位开放伤外，易合并对冲性脑损伤或弥漫性轴索损伤。
4. 临床表现
(1) 局部体征: ①头部开放伤重者可见伤口裂开，颅骨外露，脑组织外溢。②轻伤者局部伤口小，应仔细检查，了解创口的大小、方向及深度，对于伤口内的致伤物，检查时勿撼动、拔除，以免引起出血。
(2) 全身症状: ①意识改变: 取决于脑损伤的状况; ②生命体征改变; ③脑损伤局灶症状: 肢体瘫痪、失语、偏盲等; ④颅内压增高症状; ⑤颅内感染症状。
5. 诊断
(1) 创口检查: 应注意创口的部位、大小、形态，有无脑脊液和脑组织外溢，有无活动性出血;
(2) X线平片: 了解颅骨骨折的部位、类型、程度，显示颅内异物的数目，位置、性质;
(3) CT检查: 能帮助了解脑伤情况、损伤的性质、位置与范围、有无颅内血肿，以及显示碎骨片和异物;
(4) MRI检查: 对后期判断脑损伤的程度、脑水肿和慢性血肿有一定意义;
(5) 脑血管造影: 用于诊断血管性并发症，如动静脉瘘、外伤性动脉瘤以及血管闭塞;
(6) 腰椎穿刺: 测定颅内压，发现和治疗蛛网膜下腔出血与颅内感染;
(7) 脑电图: 诊断外伤性癫痫，以及判断昏迷病人脑功能;
(8) 诱发电位: 判断脑干损伤程度。
6. 急救治疗
(1) 排除呼吸道梗阻，确保呼吸道通畅;
(2) 建立静脉通道，输液、输血;
(3) 控制出血，包扎伤口;
(4) 尽快送到医院。
7. 手术治疗
(1) 原则: 尽早行彻底清创手术。
(2) 术前准备: 备皮、合血、应用抗生素及破伤风抗毒素。
(3) 麻醉: 气管插管复合麻醉。
(4) 清洗创口: 肥皂水清洗皮肤，无菌盐水冲洗创面，消毒、铺巾。
(5) 清创原则: ①清创应从头皮到脑伤道逐层进行; ②不宜过多切除头皮创缘，以免缝合困难; ③去除失活力的组织、去除异物、修齐创缘后，扩大创口，进行深层清创; ④去除游离的小碎骨片，保留与软组织相连的大骨片，从内向外咬除骨质; ⑤撕裂的硬脑膜修剪后，扩大剪开，显露脑伤道; ⑥脑组织清创应在直视下，由浅入深，边冲洗边吸引，清除脑内的异物、碎化的脑组织、血块后，彻底止血; ⑦根据颅内压情况，决定是否缝合硬脑膜。
(6) 头部嵌入伤的处理: 以创口为中心做“S”形切口，在嵌入物旁钻孔，绕异物一周以咬骨钳扩大骨孔，或骨瓣成形，扩大硬脑膜裂孔，直视下沿异物纵轴缓慢拔出异物，沿伤道探查，清除异物与碎化脑组织，彻底止血，闭合伤口。
(7) 颅面伤的处理: 先进行开颅，颅内清创，对已开放的鼻窦、乳突气房、鼓窦，应去除碎骨片，清除窦腔内的黏膜，以抗生素溶液反复冲洗后，以骨蜡混合抗生素封闭窦腔。修补并严密缝合硬脑膜，以防止脑脊液漏。尽快恢复与重建颌面组织解剖关系，以利于创口愈合与美观。
(二) 火器性颅脑损伤
1. 概述: 火器性颅脑损伤是一种严重的开放性颅脑损伤，发生率仅次于四肢伤，随着无菌技术及抗生素的应用，死亡率已降为10%左右。主要死亡原因为脑重要区域损伤、颅内血肿、合并伤与休克，以及颅内感染。
2. 致伤机制
(1) 直接损伤: 投射物直接撕裂破坏组织，形成原发伤道。
(2) 瞬时空腔效应: 投射物的侧冲力，使伤道周围组织迅速向四周压缩、移位，形成瞬时空腔，在伤道周围组织和远隔部位形成挫裂伤。(https://www.daowen.com)
(3) 压力波作用: 作用于循环管道系统，致使体液或血液急剧扰动，引起脏器微小血管破裂出血。
3. 分类
(1) 头皮软组织伤: 软组织损伤，颅骨及硬脑膜完整。
(2) 颅脑非穿透伤: 有软组织与颅骨损伤，硬脑膜未破裂。
(3) 颅脑穿透伤: 软组织、颅骨和硬脑膜均穿透，颅腔与外界相通，脑组织形成伤道，根据伤道的不同分为: ①盲管伤: 仅有射入口，致伤物停留在颅内伤道远端。②贯通伤: 有射入口和射出口，颅腔形成贯通的伤道。③切线伤: 投射物呈切线方向由头颅部穿过，造成软组织、颅骨与脑组织的沟槽样伤道。④反跳伤: 投射物进入颅内，受到对侧颅骨的抵抗，变换方向，反弹停留在脑组织内，构成复杂伤道。
4. 病理学特点
(1) 原发伤道区: 位于伤道的中心，多呈管状，伤道内充满破碎毁损的脑组织、血液与血凝块，混杂有颅骨碎片、头皮软组织碎屑与体外的异物等。伤道的近侧由于碎骨片造成支道，间接增加了脑组织的损伤范围。
(2) 脑挫裂伤区: 在原发伤道的周围，由于空腔效应，脑组织形成表面参差不齐、范围广泛的挫裂伤区，病理表现为点状出血、水肿，神经元、少突胶质细胞和星形细胞肿胀崩解、轴突和髓鞘肿胀破裂，以及神经组织出现缺血性改变。
(3) 震荡区: 位于挫裂伤区外周，光学显微镜下无明显病理学变化，但多伴有一过性功能障碍，与神经元和传导纤维受震荡性损害有关。
5. 临床表现
(1) 意识障碍: 意识障碍程度与脑损伤程度成正比。
(2) 生命体征变化: 伤后多立即出现呼吸、脉搏、血压的变化。
(3) 神经功能缺失: 功能区受损后引起相应的症状与体征，如偏瘫、失语等。
(4) 颅内压增高: ①早期颅内压增高的原因: A. 并发颅内血肿; B. 迟发性颅内血肿; C. 颅内感染; d. 脑水肿。②晚期颅内压增高的原因: A. 脑脊液循环受阻; B. 继发性颅内感染; C. 脑脓肿。
6. 诊断
(1) 病史: 了解受伤当时情况、致伤武器、受伤时间、伤后意识状况、有无再昏迷等。
(2) 体格检查: 检查既要全面，又要有重点，首先检查意识状态、生命体征、瞳孔大小、四肢活动情况，主要的深、浅反射和病理反射，以及有无呼吸道梗阻与合并损伤。
(3) 伤口检查: ①注意伤口的部位、大小、形状。②有无脑脊液流出和脑组织外露和脑膨出。③有无活动性出血，伤口与颅内重要结构的关系以及创口污染情况。④防止遗漏细小伤口及临近的眼、鼻、耳、颌面和颈部伤口。⑤严禁用探针或镊子向深处探查、取物。
(4) 辅助检查: ①颅骨X线平片: 为常规检查，可以明确颅骨骨折情况，射入口和射出口位置，颅内碎骨片及异物的数目、大小、形态和部位。②颅脑CT: 判断伤道的位置、方向以及异物的数量和性质、颅内出血、脑水肿、脑肿胀等情况。③颅脑MRI: 对晚期并发症的诊断有价值，有金属异物残留时禁用。④脑血管造影: 用于血管性并发症，如外伤性动脉瘤、动静脉瘘的诊断。⑤腰椎穿刺: 测量颅内压，发现和治疗蛛网膜下腔出血与颅内感染。
7. 急救
(1) 保持呼吸道通畅: 侧卧位，清除呼吸道分泌物与呕吐物。
(2) 抢救休克: 输血。
(3) 严重脑受压的急救: 迅速扩大穿通伤入口。
(4) 伤口包扎后及时转送医院。
8. 分级医疗救治
(1) 一线医院: 处理危及生命的颅内血肿、大出血与濒危的病人。
(2) 二线医院: 进行早期清创处理。大量伤员到达后，手术顺序如下: ①有颅内血肿等脑受压征象者，或伤道有活动性出血者，优先手术。②颅脑穿通伤优于非穿通伤手术，其中脑室伤有大量脑脊液漏出及后颅窝伤也应尽早处理。③同类型伤，先到达者，先处理。④危及生命的胸、腹伤优先处理，然后再处理颅脑伤，若同时已有脑疝征象，伤情极重，在良好的麻醉和输血保证下，可同时手术。
9. 清创术的原则
(1) 清创术应尽早进行: 在有条件的专科医院行清创处理。
(2) 尽可能一次性彻底清创: 彻底行头皮、颅骨及创口清创，对脑伤道只清除已碎化坏死的脑组织，不清除伤道周围失活组织。
(3) 量情取除异物: 彻底清除伤道内的头发、头皮软组织、泥沙等异物，碎骨片应尽量清除，对伤道周围，尤其是深部，细小的碎骨片不强求摘除。伤道内金属异物，在不增加脑损伤的情况下尽量取除，细小金属异物，不必强求去除。
摘除金属异物的手术指征: ①直径大于1cm的金属异物易诱发颅内感染而需要手术; ②位于非功能区，易于取出且手术创伤小时; ③出现颅内感染征象或顽固性癫痫及其他严重临床症状者; ④合并外伤性动脉瘤者; ⑤脑室穿通伤，异物进入脑室，容易引起脑室出血与感染时。
(4) 争取修补、缝合硬脑膜。在下列情况下硬脑膜不予缝合修补，而需行减压术:①清创不彻底; ②脑挫裂伤严重，清创后脑组织仍然肿胀或膨出; ③已化脓的创口，清创后仍需要伤道引流; ④止血不彻底。
10. 分期处理原则
(1) 早期处理: 早期彻底清创应该在24小时之内完成，但由于抗生素的应用，伤后3天以内的病人，经必要的术前检查与准备之后，也可进行颅脑清创术。
(2) 延期处理: 伤后3天至1周到达的病人，创口未经处理或虽经处理但不彻底，如创口无明显感染，也可行清创或再清创。如果已经存在感染，则在全身应用抗生素的基础上，适当扩大创口以利引流，待感染局限或创口愈合后再行晚期处理。
(3) 晚期处理: 伤后1周以上到达的病人，创伤如有感染，多比较严重，应加强全身抗感染和支持治疗，局部伤口换药，有引流不畅者可适当扩大创口引流，待感染局限或创口愈合再作处理。对于无感染、伤口已愈合的病人，如无需要手术处理的并发症，则不必手术。