十六、颅内转移瘤

1. 颅内转移瘤是指身体其他部位的恶性肿瘤转移至颅内者。虽然在发生率上，癌肿的颅内转移不如肝或肺转移多见，但是脑转移的表现却明显和严重，不治者多迅速致死。据统计，死于全身癌症者中，1/4有颅内转移，这一数字比死于原发性中枢神经系统的恶性肿瘤者高9倍以上。近来由于诊断技术的提高，对恶性肿瘤采用综合性治疗，使颅腔外其他脏器原发性肿瘤的治愈率和缓解率显著提高，可是颅内转移瘤的发生率和致死率仍较高。因此，提高对本病的认识，及时而有效地诊治病人具有重要的意义。

癌肿转移是一个复杂的过程，迄今未完全了解。一般讲它包括三个重要步骤。癌细胞从原发癌肿上脱落，经血或淋巴等途径播散，在靶器官里生长和增大。这三个步骤相互衔接和交错，受许多因素影响。

转移途径和原发肿瘤肿瘤侵入颅内的途径有两条。直接浸润头颅外围和邻近器官、组织，如眼、耳、鼻咽、副鼻窦、头面、颈部的软组织均为原发或继发肿瘤的好发部位，常见有鼻咽癌、视网膜母细胞瘤和颈静脉球瘤，它们可直接浸润、破坏颅骨、硬脑膜，或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。颅底孔隙中的神经和血管周围，结构疏松，易被瘤细胞侵入，有的孔隙不仅其骨膜与硬 (软) 脑膜相续，而且与脑脊液相沟通，如眼和眼眶。肿瘤侵入软脑膜后，或随蛛网膜下腔广泛播散，或深入脑内的血管周围间隙侵入脑实质。

2. 远隔转移主要经动脉转移，少数经神经鞘膜中的淋巴管进入蛛网膜下腔，或经椎静脉系统进入颅内。常见原发肿瘤为肺癌 (12.66%)、乳腺癌 (16.96%)、绒毛膜上皮癌 (8%)、黑色素瘤 (7.98%)、消化道癌 (7.68%)、肾癌 (7.66%)、其他(12%) 和不明者 (12.06%)，由于我国乳腺癌和前列腺癌的发生率较西方国家低，而绒毛膜上皮癌发生率却较西方高，因此我国颅内转移瘤中，绒毛膜上皮癌仅次于肺癌，居第二位。肉瘤脑转移少见，只占7%，这与原发肉瘤和癌的发生率之比为1∶10有关。在淋巴造血系统肿瘤中，以白血病较多见，其颅内转移率与肺癌相近。

1. 病理

(1) 按转移部位可分三类: ①颅骨和硬脑膜原发肿瘤多为前列腺癌、乳腺癌、淋巴瘤、黑色素瘤、神经母细胞瘤，骨肉瘤等。从外科角度，这些转移不如脑实质转移重要，可是如上矢状窦、横窦受压或颅神经受累，将引起明显症状。②软脑膜和蛛网膜又称脑膜转移或癌性脑膜炎，虽然所有恶性肿瘤均可发生此种转移，但是它较脑转移少见，尸检发现率为8%。多见于急性白血病、非霍奇金淋巴瘤、乳腺癌、肺癌和黑色素瘤。血源是主要播散途径，也可由脑转移 (常见乳癌) 引起脑膜播散。因此，基底池、侧裂池前部为好发部位。表现为蛛网膜增厚、呈灰白色不透明，散布有瘤结节和点状出血，软脑膜纤维变性、癌细胞和炎症细胞浸润。脉络膜丛和脑室壁上可有肿瘤沉着。③实质为常见的颅内转移，发生率为16%～18%，可单发或多发。可分布于脑的任何部位。由于主要通过动脉播散，癌栓易在动脉 (特别是大脑中动脉) 末梢滞留，因此幕上的脑转移瘤 (5/6) 较幕下 (1/6) 多见。幕上以额、顶和颜叶多见，占70%以上，幕下以小脑半球多见。其他少见部位有基底节、下丘脑、垂体、脑干、脉络膜丛、松果体、第四脑室、半月神经节、视或嗅神经等。更少见是转移瘤种植于颅内原发性肿瘤上，如脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤、血管瘤和星形胶质细胞瘤等。由于脑灰质血供较白质丰富，因此癌栓易在灰白质交界处停留，该处是血供由丰富到贫乏的过渡线，所以当转移瘤增大后，多位脑表面，有时与硬脑膜和颅骨粘连，甚至侵入这些组织。转移瘤也可靠近脑室或突入脑室内，脉络膜丛受累而增粗、变脆而硬，呈块状，并可阻塞脑室。常见原发肿瘤来自肺、绒毛膜上皮、乳腺、胃肠道、肾和黑色素瘤。

(2) 数目: 按转移瘤的数目和分布可分为单发性、多发性和弥漫性三种，以多发和单发多见，它们的比为2∶1。各种恶性肿瘤均可引起单发性脑转移，其中乳腺癌和肾癌较肺癌多见。弥漫性又分脑膜转移和弥漫脑浸润两型。

(3) 肉眼观察: 可分皮质结节、脑膜皮质、粟粒和颅神经四型，前两型适合手术治疗。

①皮质结节型最常见。呈圆形、结节状，有时呈楔形，尖端指向脑室，底与脑表面平行，大小不一，但边界多清楚。小者需借助显微镜才看清，大者直径达数厘米，重达60g以上。瘤质地可坚实或坏死、出血或囊性变，瘤切面灰白色或灰红色。绒毛膜上皮癌则为特有的紫红色，瘤中央常软化或坏死。囊液可似脓液或呈半透明草黄色液体或黏液状，量多达70mL，遇空气易凝固。肿瘤附近脑水肿或肿胀严重，水肿程度与肿瘤大小不成比例为其特点。

②膜皮质型又称假脑膜瘤型，肿瘤位脑表面，与脑膜粘连，可是瘤与脑皮质和脑膜易分离，颅骨多不受累，这是区别于颅骨转移伴硬脑膜粘连者。肿瘤表面凹凸不平，切面呈猪油状或坏死。少数呈扁平状，位两大脑突面。

③脑粟粒癌病型常伴脑膜转移，特别见于黑色素瘤脑转移。脑膜黑染，颇具特征。

④单独很少见，多伴脑膜转移。

(4) 镜下观察: 转移瘤的组织学形态同原发瘤，即最多见为腺癌，其次是绒毛膜上皮癌、鳞状上皮癌，再次之为乳头状腺癌、黑色素瘤、淋巴上皮癌、肾上腺癌、淋巴细胞肉瘤、纤维肉瘤等。可是，有时转移瘤较原发瘤分化更低或分化更好，因此单纯靠组织学检查来统计原发灶不是十分可靠，而且约有1/3病例肿瘤的组织学形态不能归类。

镜下观察脑转移瘤的边界不像肉眼所见那样清晰，相反可见瘤细胞条索或团块侵入周围脑组织内，或沿血管周围间隙伸到远处。转移瘤四周脑组织反应明显，血管扩张、充血，星形细胞和小胶质细胞增生。伴有肿瘤出血坏死时，血管周围可有淋巴细胞集聚。

2. 临床表现

(1) 起病方式: ①急性起病占40%～50%。首发症状为癫痫 (12%～20%)、卒中(10%)、蛛网膜下腔出血 (1%)、感觉异常 (10%)、语言障碍 (1%)、动眼神经麻痹(2%)、舞蹈样手足徐动、尿崩、眩晕等。②慢性进行占50%～60%。常见首发症状为头痛 (23%～60%)、精神障碍 (9%～50%)。(https://www.daowen.com)

(2) 症状和体征: ①头痛: 为最常见的症状，开始为局限性头痛，可位于病灶一侧 (与脑转移瘤累及硬脑膜有关)，以后发展为弥漫性头痛 (与脑水肿或痈肿毒性反应有关)，剧烈、持续性，伴恶心呕吐。在病变晚期，病人呈恶病质时，头痛反而减轻。由于脑转移瘤引起的颅内压增高发展迅速，因此头痛和伴随的智力改变、脑膜刺激征明显，而眼底视乳头水肿、颅骨的颅高压变化不明显。②全身虚弱: 见于1/4病人，常很快伴随意识障碍。③癫痫: 见于近40%病人。常为局灶性癫痫，可连续发作，或发展呈杰克森发作而不伴意识丧失。随病程发展，部分病人表现大发作，肢体无力。其他类型癫痫 (如精神运动性发作) 较为少见。癫痫发作的多形式提示多发性脑转移。④精神症状: 见于1/5～2/3病人，特别见于脑膜弥漫转移，可为首发症状。表现为可－萨可夫综合征、痴呆或颞叶性攻击行为等。⑤体征按转移瘤所在部位不同而表现肢体运动(1/2以上病人) 或感觉障碍、失语、颅神经麻痹、小脑征、脑膜刺激征、视乳头水肿(＜1/2病人) 等。

3. 诊断: 脑转移瘤的临床表现很像脑原发性肿瘤，可是如有下列情况应怀疑脑转移瘤。①年龄大于40岁，有嗜烟史; ②病程中有缓解期; ③有系统肿瘤史; ④症状性癫痫伴消瘦或发展迅速的肢体无力。

单发还是多发脑转移? 这对治疗方法的选择很重要，下列情况提示多发脑转移。①起病快，病程短; ②全身情况差，有恶病质; ③临床表现广泛而复杂，不能用单独一个病灶解释; ④头痛与颅高压征其他表现 (如眼底、颅片等) 不一致; ⑤精神症状明显，且出现早。

4. 辅助检查

(1) CT: 包括脑和全身CT。脑CT是本病诊断和随访的主要方法，目前第3代CT能发现直径5mm的肿瘤，多发性转移灶，对手术有一定指导作用。脑转移瘤的典型表现为边界清楚、圆形、低密度肿块，增强后肿块内密度呈不均匀增强，如瘤内有坏死或囊性变，可表现“环征”，似脓肿。一般肿瘤的环不均匀，有瘤结节，可是瘤内出血可掩盖瘤结节。脑转移瘤出血时则呈非钙化性均匀高密度灶或高密度灶中央伴低密度区(囊变)，有时可见液平，增强后呈弥漫性密度增高或环形或瘤结节状增强。脑转移瘤四周水肿的范围比原发脑瘤大。脑膜转移表现为轻度交通性脑积水，基底池和脑室壁可增强，说明该区域受肿瘤浸润而血管通透性增高。全身CT可发现原发肿瘤和颅外其他转移灶。

(2) MR除具CT优点外，能清晰显示小脑和脑干的转移灶和脑膜转移。

(3) X线检查由于肺癌是最常见的原发肿瘤，它引起颅内转移时，常无自觉肺部症状或体征，而胸部X线检查常已能发现它的存在。一般胸透阳性率仅为25%，胸片阳性率为75%，因此，胸部X线检查阴性者仍不能排除本病。基于同样理由，对一些可疑病人应进行胃肠道、泌尿道和骨骼系统的X线检查。头颅X线摄片 (包括分层片)对颅骨转移有一定诊断价值。

(4) 脑脊液检查是脑膜转移的主要诊断方法，但是对有颅高压者应在静脉给脱水剂后小心操作。①寻找肿瘤细胞，需反复多次检查，以提高发现率，一般阳性率为80%。②脑脊液常规和生化异常见于大多数病人，如白细胞增多，糖降低，蛋白质增高，细菌和真菌培养阴性。③β－葡萄糖醛酸酶增高达80μg/L以上，对本病诊断有价值。癌胚抗原出现、乳酸脱氢酶同工酶增高对本病诊断的意义尚待证实。绒毛膜促性激素测定对绒癌脑转移诊断有帮助。

(5) 活检: 对经上述各种检查仍不能明确诊断者，可立体定向手术活检，对疑脑膜转移者，可经枕下小切口暴露枕大孔，取枕大池蛛网膜检查。

5. 治疗: 包括类固醇激素、外科手术、放射治疗和化学治疗等，可单独或联合应用。对大多数已发生或将发生癌肿全身播散者，这些治疗只不过是一种姑息疗法，仅约5%找不到原发肿瘤者可获得根治。

(1) 类固醇激素: 主要作用为减少肿瘤引起的脑白质水肿，减轻脑血管通透性，抑制或减轻手术、放疗或化疗后的脑水肿，少数病人肿瘤可缩小。可单独应用，也可与其他疗法合用，特别对晚期癌症或其他姑息疗法无效者，类固醇不仅使病人对这些疗法(如放疗) 敏感，而且可使头痛缓解，延长病人生命和减轻其痛苦。地塞米松首剂10mg (目前首选甲泼尼龙)，以后改4mg每6h一次，或用其他类固醇激素。用药12～24h内症状常得到改善。在外科手术或放 (化) 疗前3～5日给予类固醇激素，不仅可减少脑水肿，且可了解神经障碍是否可逆，对预后判断有一定帮助。

(2) 外科手术

①手术适应证: 对原发肿瘤和 (或) 颅外其他部位转移瘤能治愈或预测能生存较长时间者，具有下列条件，均可考虑外科手术; A. 单发脑转移位于可手术部位，约占脑转移瘤的20%～25%; B. 位于可手术部位的多发脑转移，尤其当它们对放疗或化疗不敏感 (如黑色素瘤、肾癌等); C. 对放疗敏感的多发脑转移瘤中，有危及生命的大瘤，可先手术切除大瘤，再作放疗; D. 与颅内其他病变 (如脑膜瘤、脓肿、血肿等)鉴别诊断不明; E. 伴有危及生命的颅内出血; F. 有恶痛症状需放置Ommaya贮液囊，作鞘内或脑室内注射化疗药或注射鸦片制剂; G. 伴脑积水需做分流术。

②外科疗效: 由于大多数脑转移瘤位置表浅，血供不丰富，容易从脑组织中摘除，因此手术不很困难，不会增加神经功能障碍，特别采用显微外科技术、激光和超声振荡吸引系统 (CUSA)，可保留重要动脉、皮质静脉和桥静脉，提高手术疗效。脑转移瘤的标准手术死亡率 (指术后1个月的死亡率) 已从60年代以前的25%～48%下降到11%～21%和5%～10%。由于癌肿和化 (放) 疗对全身器官有一定影响，因此脑转移瘤术前应进行详尽检查，包括胸片、EKG、肺功能、肝、脾、肾扫描，手术时间应避开化(放) 疗抑制全身血象最低点，血小板计数应在100×109/L以上。

(3) 放射治疗: 它是仅次于外科的另一常用治疗，也是术后重要的辅助治疗。因为虽然脑转移瘤能做到“肉眼”全切除，但仍有25%～42%病人的瘤床有肿瘤浸润。另外本法对脑膜转移也有一定作用。适应证: ①脑转移瘤术后; ②对放疗敏感的肿瘤，如小细胞肺癌、淋巴瘤、乳腺癌; ③对放疗敏感较差的肿瘤，如非小细胞肺癌、肾上腺肿瘤、恶性黑色素瘤等。

(4) 化学治疗: 过去认为化疗对脑转移瘤无效的概念，近来被新的研究成果所动摇。现在认为下列脑转移瘤适合化疗，特别是与手术或放疗联合应用时: 生殖细胞瘤、小细胞肺癌、某些乳腺癌。常规的给药途径多无效，需经颈或椎动脉给药，既可提高药物局部浓度，又可减少全身毒性反应。给化疗药前，可经颈动脉注入20%甘露醇，以开放血脑屏障，提高化疗效果。常用药物有双氯乙基亚硝脉 (BCNU)，顺氯氨钼、阿霉素 (Adriamycin) 等。