颅内恶性淋巴瘤

十七、颅内恶性淋巴瘤

原发性中枢神经系统淋巴瘤 (primary central nervous system lymphoma，PCNSI)，是指仅存在于中枢神经系统，而全身其他部位未发现的淋巴瘤。本病少见，约占原发性中枢神经系统肿瘤的1%左右，但近20年来，在正常人群和免疫抑制、免疫缺陷人群中均有明显增多趋势。可发生于任何年龄，发病高峰年龄为45～70岁，男性略多于女性。

1. 临床表现: PCNSI，病程短，多在半年以内。无特定的症状和体征，主要表现为占位性病变或弥漫性水肿引起的头痛、呕吐等颅高压症状，可伴有精神方面的改变，如性格改变、智力降低、行为异常或嗜睡等，可能与病变多位于额叶、额－胼胝体区或颞叶有关。局限性体征取决于肿瘤的部位和范围，可出现肢体麻木、瘫痪、失语和共济失调等。但癫痫少见。

2. 辅助检查

(1) 血常规检查白细胞分类中淋巴细胞增高，但无特异性。可作诊断参考。

(2) 脑脊液检查脑脊液的蛋白含量及细胞数增高，而糖含量常降低; 半数病人的脑脊液中能检出肿瘤细胞和淋巴细胞计数增高。

(3) 头颅X线平片部分病人表现为松果体移位和颅内压增高的征象，肿瘤钙化少见。

(4) EEG可显示为局限性或弥散性病变。

(5) 脑血管造影主要表现为病变造成的血管移位，少数可见到肿瘤染色。

(6) CT检查肿瘤平扫呈稍高密度或等密度，多为圆形或卵圆形或不规则形，边界不清，周围常有水肿带，钙化少见。好发于额叶、顶叶、基底节、脑室周围白质和小脑。增强扫描肿瘤常呈中等强度或明显均匀强化，也可为环状强化，偶尔可为脑回状强化。当肿瘤沿室管膜或蛛网膜种植转移时，可见室管膜下或蛛网膜下强化。

(7) MRI检查: T1加权图像呈等信号或稍低信号，质子密度加权图像和T2加权图像呈等信号或高信号，增强扫描病灶可呈均匀增强或环状增强对病变部位、范围和瘤周水肿和室管膜肿瘤种植病灶的显示优于CT。

(8) 立体定向活检技术可明确病变性质，且损伤小，现已被广泛应用，对病人的诊断和治疗起决定性的作用。如术前已考虑本病可能，最可靠的方法是作CT引导立体定向穿刺活检。(https://www.daowen.com)

(9) 免疫组化检查应用免疫组化技术能辨别肿瘤组织的起源，白细胞共同抗原(Lc A) 是鉴别肿瘤是否来源于造血组织的良好标记物，90%以上的B淋巴细胞淋巴瘤表达Ic A及L26。

3. 诊断: PCNSI无特殊临床表现，如无细胞学和组织学资料，术前诊断十分困难。流行病学调查发现三类人有易患性: ①器官移植接受者; ②艾滋病患者; ③先天性免疫缺陷者 (如系统性红斑狼疮、EB病毒感染及类风湿等)。以上三类人员患CNS疾病时要考虑到本病的可能性。如病人有颅内压增高症状，又合并轻瘫或精神障碍，外周血象白细胞分类中淋巴细胞比例增高，头颅CT与MRI显示中线结构、脑室周围多发或弥漫性生长的病灶，则诊断基本成立。但要与胶质母细胞瘤、脑膜瘤、转移瘤、脑脓肿和脑炎等鉴别，可腰穿收集脑脊液行细胞学或立体定向活检等其他辅助检查，以明确诊断。

4. 治疗

(1) 一般治疗: 使用激素和脱水等药物治疗，能在短期内改善症状。约40%的患者接受皮质类固醇 (如地塞米松) 治疗后可抑制肿瘤生长，甚至使其消退，但疗效不能持久。

(2) 放射治疗: 本病对放射治疗十分敏感，可很快改善临床症状，在病理诊断明确后应首选放射治疗。放疗初期大约90%的患者有反应，但总的疗效仍较差。由于本病常侵犯到脑室，累及软脑膜和眼，复发时常远离原来肿瘤部位，因此必须先行全脑放疗40～50Gy，再缩野至病灶及水肿区局部加量达60Gy; 多发灶或明显浸润生长者全脑照射50～54Gy后再缩野。如CSF有肿瘤细胞或肿瘤侵及脑室壁或出现脊髓症状，脊髓轴也应放射治疗。

(3) 手术治疗: 由于本病的浸润性及多灶性生长的特点，单一手术治疗平均生存期仅为3.3～5个月，但手术可以明确诊断和减低颅内压。一旦手术后病理明确为淋巴瘤，应立即放疗。如果已考虑本病，最好避免手术切除，先采用立体定向穿刺活检，以确定诊断。

(4) 化疗: 用于放疗后的复发或与放射治疗联合使用，是PCNSL综合治疗的重要部分。化疗药物应选用能通过血脑屏障的药物，常用的化疗药物有甲氨蝶呤 (MTX)、环磷酰胺 (C1＇X)、长春新碱 (VCR)、阿霉素等。除静脉给药外，部分水溶性化疗药物可直接鞘内注射，提高脑脊液药物浓度，常用甲氨蝶呤或阿糖胞昔鞘内注射，以减少药物不良反应。先从颈内动脉或椎动脉注入高渗性物质如20%甘露醇，暂时开放血脑屏障，再给予化疗药物，可大幅度提高脑实质的药物浓度，尤其是水溶性药物，其脑实质浓度可提高5～40倍。

(5) 放、化疗顺序: PCNSL患者对放、化疗均较敏感，但有作者认为，放、化疗的治疗顺序对患者的预后有重要的影响。

(6) 推荐的治疗方案: 有人对不同的治疗方案及生存时间做比较，发现单纯次全切除的病人平均生存时间为5.5个月，次全切除加放疗为13.5个月，次全切除加化疗为24个月，次全切除加放疗加化疗为38个月。所以淋巴瘤最佳治疗方案为手术、放疗、化疗综合治疗。一旦确定诊断后，先行全脑放疗41～50Gy，随后病灶及水肿区局部加量到60Gy左右，再联合用药全身化疗或MTX鞘内化疗。

(7) 复发后的治疗: PCNSI复发病人预后相当差，最常见病灶原位复发，也有颅内其他部位，甚至全身复发等。病程进展非常迅速，但如果积极治疗也能延长存活，可根据情况再行手术，术后配合放疗或化疗。

(8) 预后: 年龄、一般情况、治疗方法、放疗野及剂量、全身及鞘内化疗和放化疗的治疗顺序等均为影响预后的因素。有人认为下列几种情况预后相对较好: ①年龄＜60岁; ②治疗前KPS≥70分; ③放疗剂量≥55Gy; ④CSF中没有肿瘤细胞。