顽固性疼痛的外科治疗

七、顽固性疼痛的外科治疗

(一) 经皮热凝治疗 (Percutaneous coagulation in other painful conditions)

1. 多发硬化症: 一组文献报告显示大约1%的多发硬化的病人产生三叉神经痛。另一组资料显示约2%～4%的三叉神经痛病人具有多发性硬化的证据。这一因果关系的建立主要是发现一些病人三叉神经根和三叉神经根处有硬化的髓质斑块。与没有多发性硬化的病人相比较，伴有抽搐的多发硬化三叉神经痛病人往往更年轻，并伴有较多的双侧三叉神经痛。

伴有多发硬化的三叉神经痛往往难以治疗。微血管减压术对此类病人往往无效。损毁操作能减轻疼痛，但有较高的疼痛复发率。经皮射频三叉神经根损毁术似乎更加适宜这类疼痛。通常需要产生致密的感觉减退方能控制疼痛，但力求保留运动根及面部感觉，并为将来作对侧治疗留有基础。

2. 颅内肿瘤 (Intracranial tumors): 对于肿瘤、血管畸形、动脉瘤或囊肿波及三叉神经引起疼痛的病例，往往都是不典型发作，亦有表现出典型的三叉神经痛病例。因此，许多作者认为宜对所有三叉神经痛病人进行相关的反射学检查。

伴随颅内肿瘤的三叉神经痛病人，一旦肿瘤被切除，或微血管减压术后，疼痛均能得到控制。对于无法切除肿瘤或放疗的病人，经皮三叉神经射频治疗技术能有效地控制疼痛。

3. 迷走舌咽神经痛 (Vagoglossopharyngeal neuralgia): 舌咽神经痛疼痛性质与三叉神经痛相同，发病率为三叉神经痛的1%，易与三叉神经第三支痛相混。其病因与三叉神经痛大致相同，主要原因为血管压迫，主要压迫血管为椎动脉和小脑后下动脉。舌咽神经痛疼痛部位在一侧舌根、软腭、扁桃体和咽部，疼痛性质为阵发性。少数表现为耳部疼痛，但多位于耳深部或耳后。进食可诱发或加重疼痛，可伴有三叉神经痛。有上述临床表现，以40%的的卡因喷涂于咽部，疼痛消失即可确诊。

迷走舌咽神经痛与三叉神经痛的比率为1∶100，初期治疗同三叉神经痛治疗方法。虽然这些药物初期治疗能表现出较高的成功率，但随着疼痛复发与副作用严重，外科治疗仍为最终选择。手术方法包括开颅后硬膜下切断舌咽神经与迷走神经。Ⅸ、X颅神经的微血管减压术，以及经皮颈静脉孔颅外神经部射频神经损毁术。舌咽神经的生理学识别与解剖学标志的研究，使得颈静脉孔穿刺技术更为安全简单可行。

(二) 癌性疼痛的外科治疗

癌性疼痛一般以药物治疗为主，手术治疗往往需要结合病人的总体身体状况及生存期考虑。

1. 药物治疗

(1) 癌性疼痛的药物治疗原则: ①尽量口服给药，便于长期用药，可以减少依赖性和成瘾性。②有规律按时给药，而不是出现疼痛时再给药。③按阶梯给药，根据WHO推荐的癌痛“三阶梯疗法”。④用药应该个体化。⑤注意使用抗焦虑、抗抑郁和激素等辅助药物，可提高镇痛治疗效果。

(2) 癌性疼痛药物治疗的“三阶梯疗法”

第一阶梯——非阿片类镇痛药: 用于轻度癌痛患者，主要药物有阿司匹林、扑热息痛等，可酌情应用辅助药物。

第二阶梯——弱阿片类镇痛药: 用于当非阿片类镇痛药不能满意止痛时或中度癌痛患者，主要药物有可待因，一般建议与第一阶梯药物合用，因为两类药物作用机理不同，第一阶梯药物主要作用于外周神经系统，第二阶梯药物主要作用于中枢神经系统，二者合用可增强镇痛效果。根据需要也可以使用辅助药。

第三阶梯——强阿片类镇痛药: 用于治疗中度或重度癌痛，当第一阶梯和第二阶梯药物疗效差时使用，主要药物为吗啡，也可酌情应用辅助药物。

2. 外科治疗

(1) 脊髓后正中后索点状切开术 (PMM)

①PMM治疗癌性内脏痛的解剖学基础: 动物实验和尸体神经解剖均证实: 内脏痛觉的上行传导通路很大部分是经由脊髓背柱 (dorsal column，DC) 上行的，特别是对于盆腔和下腹部的内脏痛觉传导，DC的作用甚至要超过脊髓丘脑束。PMM正是选择性切断了DC中间部传导内脏痛觉的神经纤维。

②PMM的发展史: 1997年，美国Nauta等最先报道一例T8PMM手术，治疗子宫颈癌晚期顽固性盆腔和下腹部内脏痛，疗效确切。1999年，德国Becker等也报道一例肺癌术后出现上腹部和中腹部疼痛，T4PMM可以明显缓解疼痛症状。2000年，韩国Kim YS等报道成功施行T1～T2节段PMM8例，均为胃癌引起的腹部内脏痛，止痛效果肯定。

③PMM的优点: PMM选择性切断DC中间部的痛觉传导纤维，而不损伤脊髓丘脑束等其他的重要结构。手术在显微镜下操作，创伤很小、操作简便、疗效肯定、安全性高、并发症少，患者易于接受，能够有效控制疼痛症状，减少麻醉止痛剂的用量，明显改善患者生存质量，为放疗、化疗、免疫治疗、生物治疗等其他治疗创造条件，具有巨大的医疗效益和广泛的应用前景。

(2) 脊髓止痛手术: 根据癌性内脏痛的不同部位和特点，考虑行脊神经后根切断术、脊髓前外侧束切断术和脊髓前联合切断术。由于手术损毁脊髓结构，易引起其他并发症，如运动或感觉障碍，因此，要结合病人的总体机能状况，慎重选择。

(三) 周围神经损伤或血管病变所致的疼痛性疾病

1. 灼性神经疼痛(https://www.daowen.com)

灼性神经疼痛又称复合性区域性疼痛综合征 (Complex Regional Pain Syndrome－CRPS)，是一种慢性疼痛综合征，可分两类型。CRPS1型有称“反射性交感神经性萎缩综合征”(Reflex sympathetic dystrophy syndrome)，它经常继发于肢体受损伤后周围神经功能缺失。CRPS1型通常伴有严重疼痛，指甲、皮肤色泽变化，受累肢体对触觉敏感性增加。CRPS2型，即为灼性疼痛，主要是继发于周围神经损伤。

治疗上采用药物与手术相结合的综合治疗。早期可使用冬眠灵25mg，日服3次，苯妥英钠0.1g，日服3次。配合使用其他镇静药物，如疗效不佳，对上肢痛，可试做星状神经节封闭术; 下肢痛，作腰交感神经节封闭术。一般封闭有效者，可考虑行相应交感神经节切除术以获得长期镇痛。在治疗的同时，应对周围神经损伤作相应的处理，如神经痛、神经粘连的切除与分解。此病症一般预后尚佳。

2. 幻肢痛与截肢痛

幻肢痛是指主观感觉已被截除的肢体仍然存在，并且伴有剧烈疼痛，实际上是一种幻觉现象。截肢术后的病人90%左右会出现幻肢痛，表现多种多样，绝大部分与截肢痛合并存在。截肢痛是截肢后出现的残端疼痛，常在伤口愈合后一段时间才出现，多为神经性疼痛，由于残端瘢痕中的神经瘤引起。

幻肢痛和截肢痛的治疗，依然是临床医学中的难题之一，总的预后不好，主要包括如下方法:

(1) 药物治疗: 可使用各种止痛剂，但一般疗效较差，难以控制疼痛症状。近年来，人工冬眠疗法开始用于治疗幻肢痛，取得了一定疗效，但副作用较大。常用的人工冬眠合剂有Ⅰ号合剂和Ⅱ号合剂，Ⅰ号合剂含有哌替啶100mg、氯丙嗪50mg、异丙嗪50mg，共计6mL为一个剂量。Ⅱ号合剂含有哌替啶100mg、乙酰普吗嗪10mg、异丙嗪50mg，也是6mL为一个剂量。人工冬眠疗法必须在有经验的医师监控和指导下，才能应用，一般两周为一个疗程。

(2) 残端局部痛点阻滞术。

(3) 体神经阻滞术。

(4) 交感神经节阻滞术。

(5) 交感神经节切断术。

(6) 脊髓电刺激治疗。

(7) 截肢残端探查术。

(8) 脊髓之痛手术。

(9) 心理治疗。

3. 雷诺氏病: 雷诺氏病又称雷诺氏综合征 (Raynaud's syndrome)，是血管神经功能紊乱所引起的肢端小动脉痉挛性疾病。由于雷诺氏病的病因不明，因此对其治疗尚缺乏理想的治疗手段，一般应遵循如下原则: ①冬季注意保暖，避免创伤及戒烟，保持乐观及精神舒畅; ②可酌情给予安定剂，稳定情绪及减少精神紧张; ③药物治疗，给予高拮抗剂、α－交感神经能受体阻滞剂及血管扩张药治疗，如利血平、胍乙啶、甲基多巴、哌唑嗪、维生素B1、B12等; ④中药治疗，可给予阳和汤、四妙勇安汤、桃红四物汤、黄芪桂枝五物汤加减治疗; ⑤微波治疗，对相应部位的肢体予微波治疗也可收到良好效果; ⑥如上述治疗无效，且有皮肤营养障碍者可行相应部位的交感神经节封闭或切除术。

雷诺氏病一般预后良好，约50%的患者数年后病情改善或完全恢复; 约15%的患者最终发展为结缔组织病，特别是硬皮病。对雷诺氏病的确切发病机理值得深入研究。

4. 红斑性肢痛病: 红斑性肢痛病是一种肢端血管扩张所引起的肢体末端对称性阵发性灼痛并伴有局部皮肤温度升高和红斑。

红斑性肢痛病病因未明，可能是由于中枢性、植物性神经紊乱，使末梢血管运动功能失调，肢端小动脉极度扩张，造成局部血管障碍。

治疗可使用血管收缩药物如麦角胺制剂，消炎镇痛美舒宁、颅痛定; 调节营养神经，补充维生素可使用维生素B1、B12等; 活血化瘀、改善微循环可使用低分子右旋糖酐、丹参及服用中药小乌桂汤剂。对于药物治疗无效者，可试用交感神经封闭术，必要时采用交感神经切除术。

5. 血管闭塞性脉管炎: 血管闭塞性脉管炎主要累及四肢中小动静脉，以下肢血管为主，是一种原因不明，易复发呈节段性闭塞性炎症疾患。

血管闭塞性脉管炎的治疗原则主要是促进侧支循环建立，血流再通，改善肢体血供，减轻或消除疼痛，促进溃疡愈合及防止感染，保存肢体，治疗重点是改善患肢血流循环。

最有效的治疗仍是外科治疗，目的是恢复或改善患肢血液供应，重建缺血肢体血供，保留患肢部分功能，避免截肢。目前主要治疗方法有下列6种: ①腰交感神经节切除术: 适合于第Ⅰ期、第Ⅱ期患者; ②动脉血栓内膜剥脱术: 适用于股动脉阻塞者，动脉造影显示胫前、胫后或腓动脉中至少有一支动脉通畅者。③动脉旁路移植术，适应证同血栓内膜剥脱。④大网膜移植术: 适用于腘动脉及其以下三支动脉广泛闭塞且静脉亦有病变者。⑤分期动脉静脉转流术: 适用于动脉广泛性闭塞而静脉正常者。

该病一般不会危及生命，但造成病人伤残和截肢的比率较高。该病进展较快，特别是不能戒烟的患者更加明显。