精神疾病的外科治疗

八、精神疾病的外科治疗

精神病的外科治疗已有70多年历史，早期施行的额叶切开术因引起智能减退和人格改变等严重副反应而于从20世纪50年代初期已被弃用。近年来，随着神经科学研究、神经影像、立体定向手术设备和微创或无创手术的发展，使得精神病外科手术治疗更加精确，损伤更小。由于立体定向手术能精确定位，只在额叶、丘脑或边缘系统的很小部位进行破坏，侵袭性小，对治疗精神病取得了良好效果。但目前这类手术还处于临床探索阶段，手术效果尚不十分恒定，对手术适应证和手术靶点的选择尚缺乏统一认识，尤其是手术的理论基础亟待深入研究。目前大多数精神外科手术都限于破坏边缘系结构。扣带回和杏仁核是其中的重要环节，边缘系对情绪和行为的调节功能主要位于这两个结构，因此是立体定向术治疗精神病所选择的主要目标。尚有其他术式如内囊前肢毁损术、尾状核下部神经束毁损术、内侧隔区毁损术等，简述如下。

(一) 精神病杏仁核毁损术

杏仁核簇位于颞叶前部、侧脑室下角尖端的前上方。这个大核团包括较大的基底外侧核和较小的皮质内侧核两组。杏仁核簇接受外侧嗅纹的纤维; 发出的纤维沿尾状核内缘的全长弯行，称为终纹，多止于嗅区、隔区和下丘脑前区。在杏仁核制作毁损灶，可使情绪稳定，性情温顺，攻击行为减轻或消失。多需行双侧手术。

适应证: 慢性精神分裂症伴严重攻击行为，病程3年以上，各种非手术治疗无效者; 脑发育不全性兴奋增强症; 颞叶癫痫伴严重行为障碍; 发作性暴怒 (相当于爆发型人格障碍) 时伴有杏仁核异常放电; 难治的严重强迫症。

禁忌证: 严禁将手术用于有精神病体质及性欲反常者; 症状性精神病，伴有明显智能障碍和严重的脑退行改变者; 高龄及合并严重周身疾病者。

主要并发症: 一般无并发症。双侧手术的病人偶见记忆障碍，行走不稳，嗅觉减退及性欲亢进，多属暂时性。

(二) 精神病扣带束毁损术

扣带束位于扣带回内，其纤维起自扣带回前部，于胼胝体上方走行。扣带回与扣带束绕过胼胝体压部与海马回相连接并继续前行，几乎到达颞极。扣带回与扣带束广泛的纤维联系，在边缘系统中对控制行为与情绪状态具有重要作用。一般认为，扣带束毁损术对消除恐惧、忧郁、焦虑、紧张与强迫等症状有较好效果。通常都行两侧手术。该手术是美国及加拿大应用最多的手术。

适应证: 慢性精神分裂症伴情感障碍和 (或) 冲动攻击行为，经长期心理治疗、药物治疗及电休克治疗均无效者; 情感性精神病和各类型神经症，如慢性抑郁症、焦虑症、紧张与强迫症、恐惧症等。但本类病人对药物和 (或) 电休克治疗反应较好，且均自发缓解，手术仅限于少数迁延较久的严重病例。(https://www.daowen.com)

禁忌证: 同精神病杏仁核毁损术。

主要并发症: 偶见单侧或双侧轻瘫 (以足或下肢为主)，小便失禁，均为暂时性，可能与毁损累及大脑前动脉分支，或因水肿反应影响旁中央小叶、下肢和足运动区所致。若毁损灶的位置过于偏后，可引起反应迟钝、动作减少和缄默症等。

(三) 内囊前肢毁损术

尽管内囊前肢毁损术术后副反应较扣带束毁损术多，但其疗效要好得多，无论是对强迫症、焦虑症、社交恐惧症，其显著改善率均在80%以上，且对抑郁症也同样有效。短期的疲劳感、精神错乱和近记忆障碍是常见的副反应，通常在数日内恢复。少数病人有迟发的动机缺乏、主动性差、人格障碍，是其较严重的并发症。

(四) 尾状核下传束切断术

该手术对慢性反复发作的抑郁症有效，虽然也有治疗强迫症的报道，但疗效远低于内囊前肢毁损。其主要副作用为术后精神错乱、轻度词语和视觉记忆能力下降，通常于数周至数月后恢复。

(五) 下丘脑后内侧毁损术

该手术主要用于治疗攻击破坏行为和交感性紧张、激惹症状，手术副作用非常轻微，部分病人有昏昏欲睡感。

李 明 龚会军