六、锥体外系疾病
六、锥体外系疾病
(一) 帕金森病
帕金森病 (parkinson's disease) 又称震颤麻痹 (paralysis agitans)，是一种多发于中老年期的中枢神经系统变性疾病。60岁以上人群患病率0.8‰～1‰。
1. 临床表现
(1) 静止性震颤: 震颤在肢体静止时出现，变换位置或运动时颤抖减轻或停止，所以称为静止性震颤，这是帕金森病震颤的最主要的特征。震颤的另一个特点是具有节律性，震动的频率是每秒钟4～7次。震颤多从一侧上肢的远端开始，以后逐渐发展到同侧下肢及对侧上、下肢。早期随意运动时震颤减轻，情绪激动时加重，睡眠时消失。手部可出现搓丸样动作。
(2) 肌强直: 因患肢肌张力增高，关节被动运动时，可感到均匀的阻力，称为“铅管样强制”; 若合并有震颤则似齿轮样转动，称为“齿轮样强直”。
(3) 运动障碍: 平衡反射、姿势反射和翻正反射等障碍以及肌强直导致的一系列运动障碍。运动缓慢和减少，精细动作困难，出现“写字过小征”。步态表现为起步困难，一旦迈步则向前冲，且越走越快，呈慌张步态。
(4) 特殊姿势: 因静止时屈肌张力较伸肌高，故患者出现头前倾、躯干略屈、上臂内收、肘关节弯曲、腕略伸、指掌关节弯曲而指间关节伸直、拇指对掌、髋及膝关节轻度弯曲的特殊姿势。
(5) 其他表现: 包括面具脸、大量出汗、大量流涎、油脂脸、语言障碍、吞咽困难、顽固性便秘、忧郁、多疑、智能低下及痴呆等。
2. 诊断: 我国的原发性帕金森病的诊断标准为: ①四个典型症状和体征 (静止性震颤，少动，强直和位置性反射障碍) 中的两个。②是否存在不支持诊断原发性帕金森病的不典型症状和体征，例如锥体束征、失用性步态障碍、小脑症状、意向性震颤、凝视麻痹、严重的植物神经功能障碍、明显的痴呆伴有轻度锥体外系症状等。③脑脊液中多巴胺的代谢产物高香草酸减少。
3. 治疗
(1) 药物治疗: 帕金森病药物治疗要掌握五项原则，即长期用药、左旋多巴低剂量和剂量滴定应用、协同用药、重视神经保护剂的应用与用药的个体化原则。
①多巴胺替代药物: 是帕金森病药物治疗的“金标准”，对强直、运动障碍、流涎、皮脂溢出等症状效果较好。A. 左旋多巴: 开始应用时125mg/次，每日3次，在一周内渐增至250mg/次，每日4次，以后每日递增125mg，直至治疗量达3～6g/天。B.复发左旋多巴制剂: 有美多巴、息宁片、息宁控释片和脂质体左旋多巴。
②抗胆碱能药物: 主要用于以震颤为主的早期帕金森患者。常用的有安坦、开马君和苯甲托品。
③多巴胺受体激动剂: 疾病早期或年轻的帕金森患者可作为首选治疗，多数作为左旋多巴的加强剂。有溴隐亭、协良行 (培高利特) 和金刚烷胺。
④单胺氧化酶B抑制剂: 最常用的是司立吉林。
⑤保护性治疗药物: 有丙炔苯丙胺 (思吉宁、咪多吡) 和神经节苷脂－1。
(2) 外科治疗: 帕金森病的手术治疗主要有神经核团细胞毁损术与电刺激术两种方式。
①立体定向丘脑毁损术
A. 手术适应证: (a) 以震颤为主的原发性帕金森病，尤其是单侧症状伴有姿势性、动作性震颤或对左旋多巴无反应的静止性震颤，或者合并有原发性震颤影响生活和工作能力者。(b) 左旋多巴类药物引起的异动症者。(c) 药物系统治疗无效者。(d) 年龄小于75岁、无严重全身性疾病、无明显认知障碍和严重脑萎缩等手术禁忌证。
B. 手术禁忌证: (a) 症状较轻，药物治疗效果较好者。(b) 有严重精神智能障碍、自主神经功能障碍及有假性球麻痹者。(c) 有明显的脑部器质性病变者。(d) 一侧做过腹内侧中间核毁损术，已经出现认知障碍者。(e) 有严重心血管疾病等，全身情况很差者。(f) 僵直、中线症状及单纯的运动减少或运动不能者。
C. 靶点选择: (a) 丘脑腹外侧核包括腹嘴前核 (Voa)、腹嘴后核 (Vop) 和腹内侧中间核 (Vim)。(b) 毁损Voa及Vop对僵直有效。(c) 毁损Vop及Vim对震颤有效。(d) 靠近内侧对上肢效果好，外侧对下肢效果好。
D. 手术疗效: 丘脑毁损术后震颤消失率在70%～95%，肌强直改善率在41.0%～92.0%。术后顽固性震颤在“开、关”两种状态下均完全消失率为98%。
E. 手术并发症: (a) 运动障碍: 多为暂时性，偏瘫发生率约4%，平衡障碍13%，异动症发生率1%～3%。(b) 言语障碍: 术后发生率为8%～13%，表现为音量减小、构音障碍和失语症三种形式，多为暂时性，常于数周后自行改善或消失。(c) 精神障碍: 发生率为7%～8%。d. 脑内出血: 可因穿刺时直接损伤血管或损毁灶局部出血。
②立体定向苍白球毁损术
A. 手术适应证: (a) 患者经过系统药物治疗，曾对左旋多巴治疗有明确疗效，但目前疗效明显减退，并出现症状波动 (开关现象) 和 (或) 运动障碍等副作用。(b) 原发性帕金森病患者至少有静止性震颤、运动迟缓、齿轮样肌张力增高和姿势平衡障碍4个主要症状中的2个 (其中之一必须是静止性震颤或运动迟缓)。(c) 患者没有小脑和锥体系损害体征，并排除帕金森综合征。(d) 患者生活独立能力明显减退，病情为中或重度。(e) 无明显痴呆、精神症状及脑萎缩。(f) 以运动迟缓和肌强直为主要症状。
B. 手术禁忌证: (a) 帕金森综合征和帕金森叠加综合征。(b) 进行性核上性麻痹、有明显的脑器质性病变，例如严重脑萎缩，特别是豆状核萎缩、脑积水或局部性脑病变者。(c) 有明显的精神和 (或) 智能障碍，不能合作者。(d) 起病年龄轻、病程短、病情迅速恶化者。(e) 有明显的直立性低血压或不能控制的高血压。(f) 近半年内使用多巴胺受体阻滞剂。(g) 药物能很好控制症状者。
C. 手术疗效: 苍白球毁损术对帕金森病的主要症状都有明显改善作用，尤其对运动迟缓效果好，它一般对药物无效或“关”期的症状效果明显，改善率59%。它对药物引起的症状波动和运动障碍也有很好的效果，对步态障碍也有作用。苍白球毁损术能够改善帕金森病患者个人生活质量，提高其生命力和社会功能，而又不引起明显的认知和精神障碍。
D. 手术并发症: 发生率约为3%～6%。包括: (a) 视束损伤: 发生率2.5%～14%。(b) 面瘫和肢体轻瘫及偏身感觉障碍: 多随着水肿的消退而改善。(c) 语言障碍: 表现为声音低下、发音不清、吞咽困难、流涎等。(d) 出血: 发生率小于2.5%，大多发生在电极穿刺通道。
③脑深部电刺激术 (DBS): 就是将电极置入患者脑内的靶点处，电极通过皮下隧道的电线与埋藏在胸壁下的刺激器连接，发射一定频率的电流到靶点，抑制其功能，达到改善症状的目的。靶点包括丘脑底核 (STN)、丘脑腹中间内侧核 (Vim) 和苍白球内侧部 (Gpi)。
A. 脑深部电刺激装置的组成: (a) 脉冲发生器 (IPG)，它是刺激治疗的电源。(b) 刺激电极由4根绝缘导线绕成一股线圈，有4个铝合金的电极点。每个电极长度1.2mm，间隔0.5mm。(c) 延伸导线连接刺激电极和脉冲发生器。(d) 程控仪和刺激开关 (磁铁)。
B. 刺激参数的设置: DBS的刺激参数包括电极的选择，电压幅度、频率及宽度。常用的刺激参数为: 幅度为1～3V，频率为135～185Hz，脉宽为60～90μsec。患者可以根据需要自行调节，以获得最佳治疗效果而无副作用或副作用可耐受。可以24小时连续刺激，也可以夜间关机。
C. 脑深部电刺激术的适应证: ①原发性帕金森病。②对左旋多巴制剂治疗有效。③药物疗效减退或出现症状波动及开关现象。④因副作用不能耐受药物治疗。⑤对侧做过毁损手术并出现并发症。
D. 脑深部电刺激术禁忌证: ①有出血倾向等严重系统性疾病者。②伴有痴呆、自杀倾向、明显抑郁者。③晚期生活完全不能自理、卧床不起者。
(3) 放射外科治疗: 包括伽马刀、X刀、射波刀和质子治疗系统等。靶点选择同立体定向术毁损术。
4. 预后: 目前尚无根治方法。以震颤为主者预后较好; 以少动症状为主者、老年及恶性型帕金森病，预后差。合理的药物治疗和护理，可提高生存质量，延缓致残时间，但不能阻止神经元变性和病情发展。大多数患者药物治疗获得良好的症状控制的时间可维持4～5年，一般5～8年药效会逐渐减退，10～12年出现生活自理能力下降。发病后10年约有2/3患者严重残疾或死亡。
(二) 扭转痉挛
扭转痉挛 (torsion dystonia) 又称扭转性肌张力障碍。本病常见于7～15岁之间的儿童和少年，40岁以上发病罕见。
1. 临床表现
(1) 症状: ①颈部、躯干、四肢的不自主痉挛和扭转，全身的扭转或作螺旋形运动是本病的特征性表现。动作奇异多变。②运动时或精神紧张时扭转痉挛加重，安静或睡眠中扭转动作消失。③肌张力在扭转运动时增高，扭转运动停止后正常或减低。④可伴有痉挛性跖屈或痉挛性斜颈。⑤严重患者可伴有口齿不清、吞咽受限、流口水、智力减退等。
(2) 体征: 无肌肉萎缩，发射及深浅感觉正常。
2. 诊断: 根据发病年龄以及扭转痉挛是以颈部、躯干、四肢、骨盆呈奇特的螺旋形运动，诊断多可确立。
3. 鉴别诊断
(1) 肝豆状核变性: 多发生在20～30岁之间，表现为意向性肢体震颤、肌张力增高、构音困难。肌张力增高为逐渐加剧，起初多限一肢，以后扩散至四肢和躯干。若肌强直持续存在，可出现异常姿势。常伴有精神症状，角膜上有K－F环。
(2) 手足徐动症: 先天性手足徐动症多伴有脑性瘫痪，主要表现为手足发生缓慢和无规律的扭转动作，肌张力时高时低，变动无常。扭转痉挛主要是侵犯颈肌、躯干肌及四肢的近端肌，而面肌与手足幸免或轻度受累。症状性手足徐动症，常继发于脑炎、肝豆状核变性或核黄疸等。
(3) 癔病; 癔病性的不自主运动容易受暗示的影响，多有精神因素。发作间歇期一切正常。
4. 治疗
(1) 药物治疗: 无肯定的有效药物。镇静剂、肌松剂、康震颤麻痹药等有助于缓解肌张力障碍。(https://www.daowen.com)
(2) 手术治疗: 主要有立体定向毁损术或脑深部电刺激术。立体定向毁损术有效率在42%～77%。但手术并发症发生率也高达18%左右，主要为术后肌张力明显下降，影响行走。脑深部电刺激术有效率与并发症发生率都比立体定向毁损术要好，已成为本病的首选方法。
5. 预后: 15岁以前及自下肢起病者，预后不良，多在起病数年后死亡。成年期起病及自上肢起病者，预后较好。
(三) 原发性痉挛性斜颈
原发性痉挛性斜颈 (primary spasmodic torticollis) 又称颈部肌张力障碍，是一种颈部肌肉不随意收缩引起的颈肌扭转或阵挛性倾斜为特征的椎体外系器质性疾患，属于局限性肌张力障碍范畴。发病率为15/30万人口。多在30～40岁起病，男女发病率差别不大。
1. 临床表现
(1) 病史: 部分患者可在发病前1～2个月内有精神创伤、焦虑、忧伤等病史。
(2) 诱发因素: 少数患者可有明确的诱因，如生气、紧张、严重颅脑外伤、高热、一氧化碳中毒和抗精神病药物治疗等。
(3) 起病方式: 多数患者缓慢隐袭性起病，少数患者可急性起病。呈进行性加重。
(4) 症状、体征: 表现为颈部的牵拉，或头部不随意转动。头颈向一侧倾斜或旋转，过伸或过屈。头颈部可呈旋转、侧倾、前倾和后伸姿势，也可是头牵拉颈后斜和颈前斜，少数患者也可表现为单纯性偏斜。这些症状一般是早晨轻、午后重，活动或情绪波动时加剧、睡眠后消失。少数患者可因持续肌肉痉挛而发生肌肉胀痛。检查可发现患侧部肌群常肥大、肌张力增高，呈痉挛状态。
2. 诊断: 一般根据患者头颈部肌肉不自主地扭转或阵挛性倾斜的特征性表现，以及颈部特别粗壮、肌肉发达，基本可以做出初步诊断。
(3) 鉴别诊断
①继发性肌张力障碍: 其临床特征是异常运动常出现在静止时，运动时反见好转。常继发于脑炎、颅脑外伤、进行性豆状核变性、脑缺氧性损害、核黄疸、脑瘤、舞蹈病、基底节梗死或出血、多发硬化、帕金森病、中毒 (锰、一氧化碳、甲醇中毒等)。
②药物性斜颈: 是一种医源性运动性疾病，以儿童和年轻成人较多见，分为急性和慢性 (迟发性) 两种。急性者多因摄入过量治疗神经系统疾病的药物或大剂量止吐药后出现，常在用药后数小时至数天出现，除有斜颈外，还可出现舌连续重复外伸、卷曲、扭转，双唇做噘嘴、吸吮、咂嘴、咀嚼和做鬼相等眼睑、脸部及嘴不自主的活动症状，躯干、肢体不随意运动较少见。抗胆碱能药物静脉或肌肉注射可迅速控制。慢性运动障碍，也称迟发运动障碍，是长期 (3～6个月) 应用大剂量抗精神病药 (氯丙嗪、三氟拉嗪、奋乃静、氟哌啶、泰尔登和舒多普利等) 引起的运动障碍。
③癔症性斜颈: 发病多与精神因素有关。其特征是在受到精神刺激后骤然急起，伴有感情色彩。癔症性斜颈常在无人注意、思想涣散或注意力高度集中时，症状自动缓解，头位恢复正常。暗示和心理治疗可能会收到戏剧性疗效。而情绪波动、紧张和焦虑会使症状加重。
④急性感染性斜颈: 是一种以感染和斜颈为特征的发作性疾病，与肠道病毒感染有关，临床罕见。春、秋季节发病较高，前驱症状一般为上感症状和消化道症状，持续1～4天。其特征性表现为发作性痉挛性斜颈，每次发作多在数分钟至半个小时，可伴有身体其他部位的肌肉痉挛、自主神经系统功能紊乱及精神症状。病程一般为3～10天，具有自愈性与自限性，一般不留后遗症。
⑤假性斜颈: 假性斜颈泛指不是由颈肌痉挛引起的斜颈，它包括脊柱畸形、眼外肌麻痹、颈肌挛缩、先天性短颈、先天性寰椎－枕骨融合症、自发性寰枢椎半脱位、先天性肌性斜颈、先天性眼性斜颈和代偿性斜颈等。
4. 治疗
(1) 药物治疗: 痉挛性斜颈的药物治疗目前尚没有特效药物，至作为辅助性治疗。一般可选用抗胆碱能药、苯二氮卓类药、巴克诺芬、替格力托以及苯海拉明等，其中抗胆碱能药、苯二氮卓类药和巴克诺芬在临床上最为常用。
(2) A型肉毒毒素治疗: 使用时用生理盐水稀释至25U/mL的浓度。胸锁乳突肌、斜方肌、头夹肌和肩胛提肌是常注射的部位。要根据斜颈不同的类型，选择注射肌肉的部位。注射肌肉的数量、每块肌肉的注射针数、肉毒素的应用浓度对每一个患者各不相同。注射剂量应参照痉挛肌肉的大小、数量、痉挛强度及治疗的反应决定，一般每条肌肉的剂量不多于100U，每次总量不超过80U。
通常在注射后一周开始显效，每疗程不超过8周，其疗效可维持12周，3～4个月可重复注射。每疗程总量为200U左右。
姿势改善的有效率为71%，疼痛缓解的有效率为76%。虽然疗效是暂时的，但确能缓解患者的痛苦。绝大多数患者需要重复注射，间隔时间须3个月以上，注射频率约1年2次。
每一个治疗周期中，20%～30%的病人出现副作用，以下咽困难、颈部无力和注射点的局部疼痛为最常见，耳鸣、口干、类似流感症状、嗜睡、发音困难和全身乏力也可发生，多在数周内自行缓解。副作用的发生率与剂量有关。
(3) 手术治疗
①手术适应证: A. 持续肌张力障碍。B. 病情稳定，临床型别固定在一年以上。C. 经大量药物或A型肉毒毒素治疗无效。D. 伴有明显的功能障碍。E. 接受A型肉毒毒素注射治疗4个月后。
②手术方式: 多采用肌群选择性切断术、神经切除术、颈神经根切除术、丘脑切开术、副神经微血管减压术和选择性副神经切断术、脑深部电极刺激术等。为增加疗效，可进行联合手术。
③手术效果: 有效率一般在80%～100%，治愈率在60%～90%。其中以联合手术治愈率最高。肌萎缩和无力是破坏性手术的主要并发症。
5. 预后: 痉挛性斜颈本身不会导致死亡，但是，随着病情的进展，有些严重患者几乎处于残疾状态，精神与肉体上受到很大的折磨，因此，是一种十分痛苦的疾病。除少数可自愈外，多数患者的病程延绵终身。因此，预后不佳。
(四) 慢性进行性舞蹈病
慢性进行性舞蹈病 (huntington's chorea，HC) 又称Huntington舞蹈病，是以慢性进行性舞蹈动作和痴呆为特征，是基底节和大脑皮质变性的一种显性遗传性疾病。最常发生于35～45岁之间的成年人。
1. 临床表现: 表现为间歇性耸肩或手指抽搐等不自主舞蹈样动作，可侵犯面肌、躯干肌及四肢肌; 伴有精神认知能力逐渐下降，性格改变，最后痴呆。舞蹈样动作的特点是: ①舞蹈样动作缓慢而粗大。②舞蹈动作多样，无目的性。③舞蹈样动作不能自行克制，情绪紧张时加重，静坐或静卧时减轻，睡眠时消失。
2. 辅助检查: 头颅CT检查显示因尾状核严重萎缩而脑室扩大，侧脑室形态呈特征性的蝴蝶样。派特 (PET) 检查可发现患者或其后代的尾状核及壳核的葡萄糖代谢降低。
3. 诊断: 诊断依据包括: ①有遗传家族史。②中年 (35～45岁) 起病。③舞蹈症状进行性加重。④进行性痴呆。⑤典型的CT和PET表现。
4. 鉴别诊断
(1) 风湿性舞蹈病: 多在5～15岁之间发病，常伴有风湿病，女性多见。患儿舞蹈样动作常于1～3个月后好转。
(2) 电击样舞蹈病: 患者肌肉像触电样运动，引起头、肩、前臂、小腿、舌等猛烈动作，每分钟3～6次，一般在数天至数周内自愈。
(3) 系统性红斑狼疮: 并发舞蹈病者，常伴有皮肤损害，并且对称性，80%伴有关节痛，临床上可见多器官受累的表现。
(4) Lesch－Nhan综合征: 是核酸代谢障碍性疾病，为性连锁隐性遗传病。女性携带病态基因。主要表现为智力减退、痉挛性脑性瘫痪、不自主运动及显著的自伤行为。伴发泌尿系结石、痛风、贫血、营养不良及骨骼、先天性消化道畸形。
5. 治疗
(1) 药物治疗
①抗多巴胺药物: 如氟哌啶醇、氯丙嗪、奋乃静、利血平及丁苯喹嗪药物。
②增加中枢r－氨基丁酸含量的药物: 如异烟肼、丙戊酸钠。
③r－氨基丁酸激动剂: 如蝇蕈醇。
④加强乙酰胆碱的药物: 如水杨酸毒扁豆碱。
(2) 手术治疗: 多采用立体定向手术毁损治疗。
①手术适应证: A. 年龄在16岁以上，65岁以下。B. 病程超过一年。C. 各种治疗无效，又无其他特殊性疾病。
2手术禁忌证: A. 由风湿、妊娠引起的急性脑炎症状，肿瘤引起的舞蹈动作。B. 有明显智能低下者。
③疗效: 术后舞蹈动作可显著减少，但是，不能改善预后。
6. 预后: 预后不良。一般病情呈进行性发展，晚期痴呆。病程一般可持续10～20年。平均于起病后15～16年死亡。