一、脊柱脊髓损伤

(一) 概论

脊髓具有一定的弹性，在正常无张力情况下，脊髓能稍伸长变形或缩短，超过弹性限度，会引起脊髓内部断裂。直接或间接暴力作用在正常脊柱和脊髓组织均可造成脊髓损伤。屈曲性损伤最多见，其次为伸长性、旋转性及侧屈性损伤。由于外力的性质不同，可引起脊髓的挫伤、撕裂伤、挤压伤等。脊髓损伤多发生在年轻人，40岁以下的男性占80%。脊髓损伤好发于颈椎下部，其次为脊柱胸腰段。

(二) 分类

病理上按轻重程度将其分为脊髓震荡、脊髓挫裂伤、脊髓压迫、横断和椎管内血肿等。按照脊髓损伤的部位可分为中央型脊髓损伤、半脊髓损伤、前脊髓损伤、后脊髓损伤。按照脊髓损伤的节段可分为颈脊髓损伤、胸脊髓损伤、胸腰段脊髓损伤和圆锥损伤。按照脊髓致伤原因分类脊髓锐器伤、脊髓火器伤。按照是否与外界相通可分为闭合性损伤和开放性损伤。

(三) 临床表现

1. 脊髓不同平面完全性损伤的早期临床表现: 脊髓完全性损伤时，双下肢完全性瘫，上肢瘫痪取决于脊髓受伤的平面，不同平面完全性损伤其运动改变、感觉改变及反射改变有其各自的临床特点。

2. 脊髓非横断性损伤的早期临床表现: 因损伤的部位、节段平面的高低，即损伤程度不同而有差异。损伤的早期可伴有脊髓休克，伴有休克者常无法和完全性损伤区别。不伴有脊髓休克者脊髓损伤的症状很不一致。表现不完全性瘫痪，其所表现出来的临床感觉症状，可能低于非脊髓损伤的1～2个节段平面。其常有的临床表现有: 脊髓震荡、脊髓不全损伤、脊髓后方损伤综合征、单侧神经根损伤综合征、急性中央脊髓损伤综合征、急性脊髓前方压迫综合征、单侧脊髓损伤综合征、马尾神经综合征等。

3. 脊髓损伤的晚期症状: 脊髓损伤度过脊髓休克期后，其功能可部分或全部获得恢复。脊髓功能有部分恢复者，其恢复情况在脊髓横断性损伤与非横断性损伤时也有所不同。

(四) 诊断

病人脊柱外伤后于损伤平面以下有感觉、运动、反射或括约肌功能障碍时，都应当考虑到脊髓损伤。脊柱的X线检查，可发现有无脊柱骨折、脱位或骨片突入椎管内，腰椎穿刺可了解脊髓有无挫裂伤和受压，脊髓造影可发现X线平片不能发现的脊髓压迫因素，如椎间盘突出、骨赘压迫等; CT扫描对骨折情况和椎管狭窄情况能提供确切的诊断依据; MRI检查可明确脊髓损害的范围和程度，如椎管内出血、脊髓水肿、脊髓受压的情况。

(五) 辅助检查

1. 腰椎穿刺: 发现脑脊液内有血性或脱落的脊髓组织时，证明脊髓实质有损伤，至少蛛网膜下腔有出血。Queckenstedt试验有梗阻时，说明脊髓有受压情况，二者都是早期手术适应证。

2. 脊髓造影: 对诊断脊髓受压及椎间盘突出有一定价值。

3.CT: 在诊断脊髓损伤有价值。用Amipaque作脊髓造影加CT扫描能够清晰观察椎管、蛛网膜下腔、脊髓三者之间的关系，了解脊髓断裂与否及软组织、异物等对脊髓的压迫情况。

4.MRI: 在评价脊髓损伤方面有极大优势，无创地显示椎体极其附件、椎间盘和脊髓损伤所致的形态和信号强度的变化。纵向显示脊髓损伤的节段长度、范围，观察脊髓水肿、实质内出血、坏死液化、继发性脊髓囊变或空洞形成及陈旧性出血等。

5. 选择性脊髓动脉造影: 脊髓外伤后，常伴有血管的改变，有时可直接损伤脊髓动脉，故脊髓造影对确定脊髓出血、水肿的程度和部位，对预后的估计有帮助。

6. 体感诱发电位: 应用电刺激周围神经干时，在皮层的相应感觉区可记录出感觉诱发电位。脊髓损伤时。可采用来判断脊髓结构和功能的完整性，对预后的估计有一定帮助。对治疗有指导作用。

(六) 治疗

1. 现场急救与护送

(1) 充分认清搬运不当的危害: 脊髓损伤大多由脊柱损伤所引起，而脊柱损伤一旦伴发脊髓损伤，则其稳定性大多丧失 (无骨折脱位脊髓损伤除外)。故急救 (first aid) 与运送 (transportation) 的要点是保持脊柱相对稳定，以避免使脊髓遭受再次损伤。在全身各部损伤中，只有脊柱损伤伴发脊髓损伤对搬运和运送的要求最高，且因其不稳定而加重脊髓损伤的后果最为严重，即四肢瘫痪或截瘫，1个、2个肢体骨折损伤，病人可以合作。颅脑损伤虽无意识不合作，但搬运不当加重损伤的机会不如脊柱损伤加重脊髓损伤的机会多。

(2) 坚决执行急救与运送的组织要求: ①有健全的急救组织，有经过训练的急救人员。②有急救设施，如合适的担架、救护车等。③有快速运送设施，如直升机、快艇、汽车等，发达国家大多脊髓损伤病人可在2h内送到治疗医院。④有适当的地区医疗组织，负责指挥急性脊髓损伤病人收治。脊柱脊髓损伤病人在发生事故的现场，最好是待急救人员到来进行搬运及运送，因普通人和家属没有受过脊柱脊髓损伤的救治和搬动训练，又缺少担架等器材。一旦发生病人截瘫，应当至少3人将病人平移至担架上，颈椎损伤更需1人固定头部，不使扭转。⑤担架最好是不影响X线照相或行其他检查的，例如担架的两根杠杆，可以容易抽出与装进，一旦将病人移动至担架上，则直至医院做各种检查最后至病房，不再将病人搬上搬下，减少对脊柱不稳定的影响。达到上述要求，有的国家用火警，有的为海岸警卫队协助。他们组织大，随时准备着，有各种设施和运送工具，给以急救训练，易于完成。

(3) 坚决按急救要求实施抢救: ①搬动: 在脊柱脊髓损伤的现场，病人脊柱损伤应由经过训练的急救人员搬动，而路过一般人并无医学急救搬动知识，一般不应搬动病人，而是电话告知急救站派人来搬动，搬动的条件是至少2人搬动病人，颈椎伤者要3人同时操作搬动，2人搬动躯干，不使扭转，使成仰卧，颈椎伤者另一人，双手抱住病人下颌部，轻轻牵引，随躯干一同将身体平卧，将病人平移至担架上，如病人无颈椎损伤，意识清楚，亦可俯卧于担架。禁忌2人抱抬病人，1人抱上身，1人抱双腿，如此则使脊柱屈曲，加重骨折脱位及脊髓损伤，或用床单等软布抬起病人，也可致脊柱弯曲。如果病人还有头部伤，意识不清楚，则应注意其呼吸是否畅通，如呼吸差，则应置入气管。②运送: 将担架抬至运送车上，尽快送至有治疗经验的医疗单位。③基于上述要求，应有适当的急救组织，即该组织应有: A. 足够数量的经过训练的急救人员; B.有适当运送工具，如汽车、担架、直升机、通信系统、汽车内的急救设施; C. 有组织指挥系统，了解有关医疗机构情况，指挥运往的医疗机构，以不失时机地进行治疗，这在欧洲、澳洲大城市都有组织指挥，在我国大城市病人众多，医院亦多，组织指挥较不易。

2. 医院急诊室处理: 伤员到达急诊室后，应进行全身体格检查。首先明确有无休克，有无脑损伤、内脏或其他部位合并伤。有休克者应立即抢救，输血、输液。有危及生命的合并症时，应优先处理。对脊柱损伤应明确骨折、脱位的部位和脊髓损伤的情况，在休克已基本控制后，全身情况允许时再进行脊柱的X线检查、CT检查。除抢救休克处理合并伤外，静脉滴大剂量激素、利尿脱水药以保护脊髓神经细胞，减轻水肿反应，应用645－2、纳洛酮、尼莫地平等改善脊髓循环，并给予吸氧，适当应用能量合剂、胞二磷胆碱等神经营养药物。有骨折时，应做牵引制动。

3. 脊髓损伤的治疗: 脊髓损伤 (spinal cord injury，SCI) 的治疗方法分为手术和非手术治疗。手术治疗的目的是解除脊髓压迫和 (或) 通过内固定维持脊柱稳定性。而非手术治疗旨在稳定脊柱，防止二次损伤，减轻脊髓继发性损伤 (secondary tissue dam-age)，促进神经功能的恢复或再生。

脊髓损伤的治疗原则: ①早期治疗: 治疗愈早愈好，任何希望保存脊髓解剖结构完整及功能恢复的治疗，必须在脊髓发生完全坏死之前进行。即在脊髓损伤后早期6小时至十数小时内，为治疗脊髓损伤的黄金时期。②整复脊柱骨折脱位: 恢复脊柱正常结构，解除对脊髓的压迫，保持脊柱的稳定性是治疗脊髓损伤的一个重要原则。虽然脊髓损伤程度，主要取决于外伤的一瞬间，但持续遭受骨折脱位的压迫，可加重脊髓损伤或妨碍脊髓功能的恢复。愈早整复骨折脱位的压迫，就愈为脊髓功能的恢复创造了条件。同时也恢复了脊柱的正常解剖生理曲线。③采用综合治疗法: 除手术治疗之外，应采用综合疗法，以期从多方面改善脊髓的病理状态，获得较好的功能恢复。④预防及治疗并发症: 包括呼吸系统、泌尿系统及压疮等并发症。E. 功能重建及康复: 主要为截瘫手及上肢的功能重建和排尿功能重建。

(1) 脊髓损伤非手术治疗: 包括生命支持，早期复位、有效稳定脊柱，药物治疗(大剂量甲泼尼龙、神经生长因子、神经节苷脂等)，以及并发症的预防与处理。

(2) 脊髓损伤手术治疗

①脊髓的手术探查与减压:

A. 手术适应证: 椎管内有骨折块压迫脊髓者; 患者为完全性瘫痪，估计脊髓横断，而为完全性脊髓损伤者，或严重不全截瘫，拟对脊髓进行探查治疗者; 腰椎严重骨折脱位，完全截瘫，估计马尾断裂，拟手术缝合者; 不完全截瘫，伴有严重神经根疼痛，表示神经根被压迫或者神经症状进行性加重者。

B. 手术时机: 对伴有重要脏器损伤的患者，应首先救治危及生命的损伤，在此基础上尽早治疗脊髓损伤，愈早愈好。(https://www.daowen.com)

C. 减压手术选择: 因脊柱脊髓损伤的部位及类型不同而异。

(a) 颈椎1－2水平的脊髓损伤: 前路手术、后路手术;

(b) 颈3－胸1水平的脊髓损伤: 前路手术、后路手术;

(d) 胸腰段脊髓损伤: 多选用椎管前方减压术;

(e) 腰椎骨折脱位: 多选用后入路减压术。

②陈旧性脊髓损伤的减压手术选择: A. 前路手术; B. 侧前方减压术; C. 全椎板切除术。

③脊髓损伤的治疗方法: A. 硬脊膜切开减压术; B. 脊髓切开减压术。

附: 各型脊髓损伤

(一) 完全脊髓损伤

1. 适应证: 完全性脊髓损伤后，脊髓内出血，肿胀是最初最明显的改变，可持续24～48h，故在此时间内尤以24h内局部冷疗是最有效的时间，如能使脊髓周边白质的进行性坏死进程停止，则有可能保存某些传导神经纤维，而恢复些功能。如切开硬膜见脊髓已断，出血呈黑紫色者，则无恢复希望而停止局部冷疗。

2. 治疗方法: 椎板切除显露硬脊膜，视触伤区硬脊膜是否明显肿胀，一般在伤后24h前后大都是肿胀的，取0℃生理盐水 (存放于冷冻室者) 倒入滴瓶中，通过滴管滴于硬脊膜外，停留约数分钟，由排出管引出，滴入消毒瓶中，连续滴注，每分钟约60滴，保持硬膜外温度在5℃上下，流出管温度大约在10℃，滴灌20min，硬膜外消肿可停止滴灌，切开硬膜，观察脊髓，如明显肿胀，则继续硬膜下滴灌，半小时后脊髓消肿，缝合硬膜，硬膜外置入出管，继续滴灌缝合伤口，转回病房，继续滴灌24h。

3. 注意事项: 局部冷疗不可在3～6h停止，因停止后可出现反应性肿胀，继续损伤脊髓，持续24h则不再出现反应性肿胀。

(二) 不全脊髓损伤

1. 病理改变: 轻重不等，中心灰质轻者出血，重者坏死形成囊腔，周围白质的损伤亦轻重不等，轻者大部保存，重者部分坏死、轴突退变、脱髓鞘等常可再生恢复。因此，对重度不全脊髓损伤，在急性伤后24～48h内，局部冷疗仍是有利的，存在压迫者应予减压。

2. 治疗方法

(1) 脉冲点刺激。

(2) 神经生长因子 (NGF): 有助于不全脊髓损伤的恢复，一般可用30天。

3. 注意事项: 不全脊髓损伤的发生率，新世纪以来已超过50%，完全脊髓损伤已减少至30%左右。因此，合理治疗不全脊髓损伤将有助于大多数脊髓损伤病例的恢复。

(三) 中央脊髓损伤

治疗方法: 对中央脊髓损伤的治疗，应根据压迫的原因，对椎管狭窄长节段损伤者行后路扩大半椎板减压，即自C3－7后路半侧显露，切除半椎板向外至关节突，将其内缘切除，显出硬脊髓囊侧缘，向内将棘突根部向对侧斜切，则脊硬膜显露横径的2/3，并向后膨出至椎板外，达到减压目的，并且还保持颈椎生理前凸，则脊髓由减压隙中向后移位对前方椎间盘突出或爆裂骨折块向后压迫为主者，行前路切除减压。

减压的时间以早为好，虽然不像严重不全损伤早期治疗之急，但可以在10天至2周之内减压为宜，据我们观察，如在2周内未行减压，则手的内在肌恢复困难。在中央脊髓损伤，手的内在肌的运动纤维走行最靠近中央区，其脊髓前角又在颈胸交界处，损伤最重。只有早期减压，才有恢复希望。

(四) 脊髓半侧损伤、前脊髓损伤和后脊髓损伤

治疗方法: 对脊髓半侧损伤 (Brown－Se－quard) 应整复骨折脱位，稳定脊柱，自然会恢复，并且恢复较好。前脊髓损伤发生在爆裂骨折、骨折脱位者，应行复位或前减压，稳定脊柱，并应用大剂量甲泼尼龙 (早期8h内) 或神经生长因子。应当说，脊髓前部损伤者，恢复的可能性大，而脊髓前动脉损伤者则难于恢复。我们的临床病例有一半恢复，最多的恢复可达80%，后脊髓损伤的治疗主要是椎板切除减压，由于没有运动瘫痪，一般恢复良好。

(五) 无骨折脱位脊髓损伤

脊髓损伤类型呈多样化，在颈椎过伸损伤，严重者为完全脊髓损伤，占少数，还有不全脊髓损伤、中央型脊髓损伤，两者占大半。脊髓半侧损伤及前脊髓损伤，均可发生。各型的诊断及治疗已于前述。

胸椎无骨折脱位损伤最为严重，多系完全脊髓损伤，且是脊髓血管损伤的缺血损伤，常是根大动脉或大髓动脉损伤，MRI显示并无脊髓受压，早期髓内可能有长条状影。至晚期则脊髓长段萎缩，临床表现为脊髓软截瘫，下肢软瘫，腱反射消失，病理反射阴性，选择性脊髓造影呈脊髓前动脉不显影，手术探查，脊髓未见受压，预后最差。

(六) 脊髓圆锥损伤

圆锥损伤，大小便失控，肛门括约肌无收缩力，是否为完全损伤，除临床肛门指诊无感觉及无收缩力之外，电生理检查，亦是重要依据，肛门肌电图 (EMP) 检查，有失神经电位、纤颤电位，大力收缩时，无电位出现，为完全圆锥损伤，可引出肌收缩电位者，为不全圆锥损伤。圆锥损伤主要见于T12～L1损伤，在不伴有脊髓或马尾损伤者，双下肢感觉运动存在。对其治疗，除复位骨折脱位外，大剂量甲泼尼龙的治疗效果缺乏大宗病例报道，对急性期过后病例，脊髓脉冲电刺激及神经生长因子应用可获得圆锥的功能恢复，这见于不全圆锥损伤，对完全圆锥损伤则效果不佳。