二、颈椎病
二、颈椎病
颈椎病是一种常见退变性疾病，它严重地影响着病人的身体健康和生活质量。人类对颈椎病的认识经历了一个漫长的历史过程。1948年，Brain及Bull等首先将骨质增生、颈椎间盘退行性改变及其所引起的临床症状综合起来称为颈椎病; 1958年，Smith－Robison和Cloword率先开展颈椎前路手术，开辟了颈椎外科新纪元，并在国际上得到公认。
(一) 病因及发病机制
迄今，许多学者对颈椎病发病机制进行研究，但都未有明确结论。主要有如下学说:
1. 机械压迫学说
(1) 静态因素: 椎间盘由髓核、纤维环和上下软骨板构成一个完整的解剖单位。颈椎间盘维持椎体间高度，吸收震荡，传导轴向压缩力，在颈椎的各向活动中，维持应力平衡，这种功能完全由组成椎间盘的各个结构相互协调来完成的。若其中之一出现变性，则可导致其形态和功能改变，最终影响或破坏颈椎骨性结构的内在平衡，并使其周围力学平衡发生改变。
(2) 动态因素: 屈颈时颈椎管拉长，伸颈对侧缩短，提示脊髓随颈椎伸屈椎管长短变化而形成。颈屈位脊髓被拉长，横断面积减少，脊髓变细; 颈伸位脊髓被轴向压缩，横断面积增加。因此认为，屈颈活动亦为脊髓损害的动力学因素。颈椎活动度大是引起症状出现或加重的重要因素之一。
2. 颈椎不稳学说: 颈椎不稳定是颈椎病发病的因素之一。脊髓型颈椎病是因颈椎退行性改变造成不稳定所致，颈椎伸屈活动时，脊髓在椎体后缘骨赘上反复摩擦，引起脊髓微小创伤致使脊髓病理损害。
3. 血液循环障碍学说: 除上述因素致脊髓、神经根直接损害外，脊髓血循环障碍参与了本病的发病。间盘突出和骨赘致脊髓受压，发现脊髓损害区与脊髓前动脉供血区基本一致，推测突出间盘压迫、脊髓前动脉及其分支致供血减少造成脊髓缺血性损害。脊髓病理改变特征同血管阻塞所致脊髓损害相近，并强调根动脉在椎间孔内受压是造成脊髓缺血性损害的原因。
(二) 病理改变
颈椎病的发生和发展必须具备以下条件: 一是以颈椎间盘为主的退行性变; 二是退变的组织和结构必须对颈部脊髓或血管或神经等器官或组织构成压迫或刺激，从而引起与之相关的临床症状和体征。
(三) 临床表现
由于颈椎病的病理变化较多样化，因此，各型颈椎病产生不同临床表现并呈现不同的影像学特征。反之，由于病变后期，椎节弥漫性退变，颈椎椎管狭窄和颈椎病同时并存，又可变现为混合型颈椎病的病症。下面将分述各型的临床表现，并结合影像资料综合介绍。
1. 颈型颈椎病
(1) 年龄: 以青壮年居多。多在45岁前后发病，个别有颈部外伤史，病人多数有长期低头作业的情况。
(2) 症状: 颈部感觉酸、痛、胀等不适。这种酸胀感以颈后部为主。而女性往往诉肩胛、肩部也有不适。常诉说不知把头颈放在何种位置才舒适。部分有颈部活动受限，少数可有一过性上肢麻木，但无肌力下降及运动功能障碍。
(3) 体征: 生理曲度减弱或消失。棘突间及棘突旁可有压痛。
(4) X线片: 颈椎生理曲度变直或消失，颈椎椎体退变。伸屈侧位动力摄片可发现椎间隙松动，表现为轻度梯形变，或屈伸活动度变大。
2. 神经根型颈椎病
(1) 根性痛: 是最常见的症状，疼痛范围与受累椎节的脊神经分布区相一致。与根性痛相伴随的是该神经分布区其他感觉障碍，其中以麻木、过敏、感觉减退等为多见。
(2) 根性肌力障碍: 早期可出现肌张力增高，但很快即减弱并出现肌无力和肌萎缩症。严重者在手部以大小鱼际肌及骨间肌萎缩最为明显。
(3) 腱反射异常: 早期出现腱反射活跃，而后期逐渐减弱，严重者消失。然而单纯根性受压不会出现病理反射，若伴有病理反射则表示脊髓本身也有损害。
(4) 颈部症状: 颈痛不适，颈旁可有压痛。压迫头顶时可有疼痛，棘突旁也可有压痛。
(5) 特殊试验: 当有颈椎间盘突出时，可出现压颈试验阳性。脊神经牵拉试验阳性。方法是令病人坐好，术者一手扶住病人头部，另一手握腕部，两手呈反方向牵拉，若感到手疼痛或麻木则为阳性。这是由于臂丛神经受牵拉，神经根被刺激所致。
(6) X线所见: 侧位片可见颈椎生理前凸减小、变直或成“反屈线”，椎间隙变窄，病变椎节有退变，前后缘有骨刺形成。伸屈侧位片可见有椎间不稳。
(7) CT检查: 可发现病变节段椎间盘变性侧后方突出或后方骨赘并借以判断椎管矢径大小。MRI检查也可发现椎间隙后方对硬膜囊有压迫。若合并有脊髓功能损害者，可显示脊髓受压改变。
3. 脊髓型颈椎病
(1) 病史: 40～60岁多见，发病慢，大约20%有外伤史，常有落枕史。
(2) 症状: 先从下肢双侧或单侧发沉、发麻开始，随之出现行走困难，下肢肌肉发紧，抬步慢，不能快走，重者明显步态蹒跚，呈宽底步态。双下肢协调差，跨越障碍物困难，双足有踩棉花样感觉。自述颈部发硬，颈后伸时易引起四肢麻木。有时上肢症状可先于下肢症状出现，但一般略迟于下肢。上肢多一侧或两侧先后出现麻木、疼痛。严重者写字困难、饮食起居不能自理，部分有括约肌功能障碍、尿潴留。除四肢症状外，往往有胸以下皮肤感觉减退、胸腹部发紧，即束带感。
(3) 体征: 最明显体征是四肢肌张力升高，下肢往往较上肢明显。下肢症状多为双侧，但严重程度可有不同。但有时上肢的突出症状是肌无力和肌萎缩，并有根性感觉减退，而下肢肌萎缩不明显，主要表现为肌痉挛、反射亢进，出现踝阵挛和髌阵挛。
①上肢皮肤的感觉平面检查常可提示脊髓真正受压平面。而且根性神经损害的分布区域与神经干损害的区域有所不同，详细检查手部和前臂感觉区域有助于定位，而躯干的知觉障碍常左右不对称，感觉障碍平面不明显。(https://www.daowen.com)
②四肢腱反射亢进，尤以下肢显著。上肢霍夫曼征阳性，或Rossolimo征阳性 (快速叩击足的跖面引起足趾跖屈为阳性)。霍夫曼征单侧阳性更有意义，这是颈脊髓受压时的重要体征，严重时双侧均为阳性。下肢除腱反射亢进外，踝阵挛出现率较高。Babinski、Oppenheim、Chaddock、Gordon征亦可阳性。腹壁反射、提睾反射可减弱或消失。
(4) 影像学检查
①侧位X线片: 多能显示颈椎生理前曲消失或变直，大多数椎体有退变，表现为前后缘骨赘形成，椎间隙变窄。伸屈侧片可显示受累节段不稳。测量椎管矢状径，可小于12mm。由于个体差异和放大效应，测量椎管与椎体矢状径比值 (Pavlov)，小于0.75者可判断为发育性椎管狭窄，据我们大样本量测量，确定相邻椎节间运动节段判断狭窄状况。
②CT检查: 则对椎体后缘骨刺、椎管矢状径的大小、后纵韧带骨化及椎间盘突出的判断比较直观和准确。而且能够发现椎体后缘致压物是位于正中还是有偏移。CT对于术前评价，指导手术有重要意义。三维CT可重建脊柱构象，可在立体水平上判断致压物的大小和方向。
③MRI: 分辨能力更高，其突出优点是能从矢状切层直接观察硬膜囊是否受压。脊髓型颈椎病在MRI图像上常表现为脊髓前方呈弧形压迫，多平面退变可使脊髓前缘呈波浪状。病程长者，椎管后缘也压迫硬膜囊，从而使脊髓呈串珠状。脊髓有变性者可见变性部位也即压迫最重的部位脊髓信号增强。值得注意的是，X线片退变最严重的部位有时不一定是脊髓压迫最严重的部位，MRI影像较X线片更准确可靠。
4. 椎动脉型颈椎病
(1) 眩晕: 头颅旋转时引起眩晕发作是本病的最大特点。正常情况下，头颅旋转主要在寰枢椎间。椎动脉在此处受挤压。如头向右旋时，右侧椎动脉血流量减少，左侧椎动脉血流量增加以代偿供血量。若一侧椎动脉受挤压血流量已经减少无代偿能力，当头转向健侧时，可引起脑部供血不足产生眩晕。
(2) 头痛: 椎－基底动脉供血不足，使侧支循环血管扩张引起头痛。头痛部位主要是枕部及顶枕部，也可放射至两侧颞部深处，以跳痛和胀痛多见，常伴有恶心呕吐、出汗等自主神经紊乱症状。
(3) 猝倒: 是本病的一种特殊症状。发作前并无预兆，多发生于行走或站立时，头颈部过度旋转或伸屈时可诱发，反向活动后症状消失。病人摔倒前察觉下肢突然无力而倒地，但意识清楚，视力、听力及讲话均无障碍，并能立即站起来继续活动。
(4) 视力障碍: 病人有突然弱视或失明，持续数分钟后逐渐恢复视力，此系双侧大脑后动脉缺血所致。此外，还可有复视、幻视等现象。
(5) 感觉障碍: 面部感觉异常，口周或舌部发麻，偶有幻听或幻嗅。
(6) MRA特征: 椎动脉显影可发现椎动脉有扭曲或狭窄，但一次影像无阳性发现时不能排除，因为大多数病人是一过性痉挛缺血，当无症状时，椎动脉可恢复正常口径。必须清楚，正常左侧椎动脉通常略粗于右侧。
(四) 治 疗
颈椎病是一种慢性退变性疾病，其治疗也需要根据不同的病程以及不同的病理类型而有所不同。总之，颈椎病的治疗分手术与非手术两大方面。但两者并不完全独立，非手术疗法既是颈椎病治疗的基本方法，又是手术疗法的基础; 手术疗法是非手术疗法的继续，术后仍有一部分病人行非手术疗法以求康复。
1. 非手术疗法
(1) 适应证: 轻度颈椎间盘突出症及颈型颈椎病; 早期脊髓型颈椎病; 颈椎病的诊断尚未肯定而需一边治疗一边观察者; 全身情况差，不能耐受手术者; 手术恢复期的病人; 神经根型颈椎病。
(2) 颈椎牵引疗法:
颈椎牵引的目的和左右: a. 限制颈椎活动，减少负重，减轻病变组织水肿、充血。b. 使头颈部肌肉松弛，解除痉挛，减轻椎间盘压力负荷。c. 有助于维持颈椎生理曲度，恢复颈椎正常序列和小关节功能。
(3) 制动法: 颈椎的制动技术是指通过石膏、支具等方法使颈椎获得固定，从而达到治疗目的。
(4) 理疗: 在颈椎病的防治中，理疗是治疗颈背不适的传统方法，其主要作用是:可消除或缓解颈部肌肉痉挛，改善软组织血液循环; 消除因病变引起的神经根或其他软组织的炎性水肿和充血，改善脊髓、神经根和局部血液循环，缓解症状; 增进肌肉张力，改善小关节功能; 延缓或减轻椎体及关节囊韧带的钙化或骨化过程。一般消炎止痛疗法: 包括超短波疗法、短波疗法、干扰电流疗法、间动电流疗法、高频电疗、离子导入、石蜡疗法、水疗等。
(5) 家庭疗法: 是一个综合性的治疗方法，集康复、预防于一体，方法也较多。家庭疗法的主要内容包括: 纠正和改善睡眠及工作中的不良体位，牵引及使用颈围等。家庭疗法是正规治疗的基础，对颈椎病的预防和康复具有重要作用。
(6) 药物疗法
①消炎镇痛类药物: 解热、镇痛类药物在化学结构上虽属于不同类别，目前临床上常用的消炎镇痛药物有西乐葆、乐松、布洛芬胶囊、戴芬胶囊、莫比可胶囊等。
②肌松药: 氯唑沙宗: 该药为中枢性肌肉松弛药，有解痉镇痛作用; 妙纳，学名为盐酸乙哌立松，主要作用于中枢神经系统而松弛骨骼肌，并能直接松弛血管平滑肌。
③维生素类药物: 维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、维生素E等。
④中药制剂: 主要根据中药的“痹”病理论，采用行气活血、消肿散瘀、通络止痛等组方，辅以补肝肾、养气血、祛风湿等药物，从“标”和“本”两方面着手，对颈椎疾患进行治疗。
2. 手术治疗
手术目的是解除神经压迫及恢复颈椎的稳定性，维持椎间隙高度，获得正常生理曲度和脊髓相适应的椎管容量和形态，挽救脊髓残留功能，阻止病情的进一步发展。
(1) 适应证: ①颈椎病至出现明显脊髓、神经根、经非手术治疗无效即应早期手术治疗; ②外伤或其他原因的作用导致颈椎病症状突然加重者; ③伴有颈椎间盘突出症经非手术治疗无效者; ④颈椎某一节段明显不稳，颈痛明显，经正规非手术治疗无效，即使无四肢的感觉运动障碍，亦应考虑手术治疗以中止可以预见的病情进展。
(2) 禁忌证: 颈椎病手术不受年龄的限制，但必须考虑全身情况。若肝脏、心脏等重要脏器患有严重疾病、不能耐受者，应列为手术禁忌证。此外，颈椎病已发展至晚期，或已瘫痪卧床数年，四肢关节僵硬; 肌肉有明显萎缩者，手术对改善生活质量已没有帮助时，也不宜手术。若颈部皮肤有感染、破溃，则需在治愈这些局部疾患后再考虑手术。