三、椎间盘突出症
三、椎间盘突出症
椎间盘突出症指突出的髓核和相应破裂的纤维环突向椎管内，引起脊髓或脊髓神经根受压而出现一系列临床症状和体征。致压物是单纯的椎间盘组织，才能称之为椎间盘突出症。
1. 病因: 椎间盘突出症的发病是在椎间盘发生退行性改变的基础上，受到一定的外力作用后使纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出而引起脊髓或神经根受压。常见病因为: 损伤、炎症、遗传因素等。
2. 病理: 纤维环部分甚至完全破裂，髓核突向椎管，或破裂突出的椎间盘组织、碎块脱入椎管内或完全游离。
3. 突出部位: 脊柱腰段生理性前凸，而骶段则后凸，当直立活动时，各种负荷应力均集中在腰骶段，尤其是两个相反弯曲的交界处，故椎间盘突出症中以腰4－5、腰5～骶1间隙发生率最高，其次为颈椎，胸椎则少见。
(一) 颈椎间盘突出症
颈椎间盘突出是椎间盘退变的一种病理过程，退变一开始就预示该节段稳定程度的减弱。退变不一定导致椎间盘突出，而椎间盘突出也并不代表临床发病，仅预示为临床上出现脊髓或神经根受压的病理基础。
严格地讲，颈椎间盘突出是颈椎病发病过程中的病理变化之一。因此不宜将颈椎间盘突出和颈椎病列为同种疾病。
1. 发病机制: 颈椎间盘突出症的发病是在椎间盘发生退行性改变的基础上，受到一定的外力作用后使纤维环和后纵韧带破裂，髓核突出而引起颈髓或神经根受压。
2. 临床表现: 病初可能因轻微劳损，甚至睡醒时伸懒腰而发病。以后的复发，可以是急性的，也可以是慢性的。其首发症状可有以下4种: ①单侧上肢及手部剧烈疼痛或麻木，或无力麻木; ②跨步无力、步态不稳，经常打软腿; ③颈部不适、疼痛伴肩部酸痛疲劳; ④双手麻木无力和步态不稳，容易跌倒。其临床表现主要有赖于压迫的组织而定。根据颈椎间盘向椎管内突出位置的不同，可分为3种类型: ①侧方型: 突出部位在后纵韧带的外侧，钩椎关节的内侧。该处是颈脊神经根通过处，突出的椎间盘压迫颈神经根而产生根性症状。②中央型: 突出部位在椎管中央，脊髓的正前方。可压迫脊髓双侧的腹面而产生脊髓双侧的压迫症状。③旁中央型: 突出部位偏于一侧而介于颈神经根与脊髓之间，可压迫两者而产生单侧脊髓及神经根的压迫症状。
3. 影像学检查
(1) 颈椎X线片可见颈椎生理曲度减小或梯形变，病变椎间隙变窄。呈退行性改变。年轻病例，其椎间隙可无明显改变。
(2) CT检查可准确地显示椎间盘突出的位置、大小及形态，并能准确地判定硬膜囊，神经根受压情况及椎管有效矢状径，为手术和临床非手术治疗提供了可靠的依据。另外，对X线片显示有椎间盘突出间接征象或两个以上常见征象，以及对临床症状、体征典型而平片无异常表现者均应行CT检查，以便确诊。但CT检查不能反映脊髓信号的改变。
(3) 慢性颈椎间盘突出除了上述MRI表现外，相邻椎体边缘常有骨质退行性变的表现，常合并一个或多个椎间盘膨出。颈椎间盘膨出: 变形的椎间盘向后膨出，T2W像椎间盘信号减低呈现凸面向后的弧形改变，硬膜囊前缘有轻度压迹。
4. 治疗: 颈椎间盘突出症的治疗方法选择，主要依靠临床表现，而不是影像学征象。仅有局部症状，或轻度神经根性症状，通常选择非手术治疗，包括颈椎牵引、围领制动、理疗及活血化瘀中药和镇静止痛等药物治疗。对确定有脊髓或脊髓神经根压迫症状，原则上采用手术治疗。手术目的是解除压迫，稳定病变节段。手术方法选择问题，是采用单纯髓核摘除，还是整个椎间盘切除加植骨融合，有不同的观点。对于临床明显不稳颈椎间盘突出症，椎间盘切除后宜同时施行颈椎椎间融合术，最终效果是满意的。
(1) 手术适应证: 颈椎间盘突出症起病重或进行性加重，对反复发作，非手术治疗不能缓解者，严重疼痛且有明显神经功能障碍者或出现脊髓压迫症状者，应行手术治疗。
(2) 常用手术方法
①颈前路减压术: 适用于中央型和旁中央型椎间盘突出症病人。颈椎前路减压融合术后，恢复和维持理想的椎间高度是重建颈椎生理曲线的基础，并能使皱折的黄韧带紧张，椎间孔扩大，从而进一步缓解和防止颈髓和神经根受压。
②颈后路髓核摘除术: 由于两者解剖结构不同，其具体技术也有许多差别。
③颈椎间盘显微切除术: 有后侧和前侧两种入路，在治疗颈椎间盘突出中，其入路选择仍有较大争议。后外侧入路治疗单根神经根受损的外侧型髓核脱出，取得良好疗效，术中小关节突切除的范围依神经根和突出椎间盘的关系而定。
(二) 胸椎间盘突出症
胸椎间盘突出症较少见，此乃因胸椎受胸廓固定，不似颈椎与腰椎活动度大，因而椎间盘退变较少。胸椎间盘突出的发生部位，以下部胸椎为多，自T6～7间盘开始增多，以T10～12和T11～L1为最多。
发病年龄为20～60岁，但10～12岁儿童亦有发生，以中年人劳动者发病较多。胸椎间盘突出的类型有中央型和侧后方型，大约各占一半。
1. 临床表现: 胸椎间盘突出发病多隐袭，慢性加重，从出现症状至手术多经年余，少数病例有外伤史且发病较快。
(1) 躯干症状: 背肩腰痛，季肋部痛，胸腹束带感。
(2) 下肢症状: 多为麻木、无力、行走困难，有的踩棉花感，甚至剪刀步。
(3) 括约肌症状: 小便失禁或潴留，约占病例的一半。
(4) 神经检查表现: 多为上神经单位损伤症状即下肢肌张力增高，腱反射亢进，病理反射阳性，感觉丧失范围不定，多自压迫平面以下，胸腰段椎间盘突出常有下神经单位症状，即下肢肌力减弱，腱反射减弱或消失及肢体麻木，病理反射阴性，神经根受压症状为肋间神经痛和大腿前外侧痛。
2. 诊断: X线平片有的可见该椎间隙狭窄，亦有呈现Scheuermann改变者，以及椎间盘突出钙化，在中年以上亦可有椎体后缘骨唇增生，CT扫描与脊髓造影可显示椎间盘突出及其部位，MRI为无侵害检查，除显示椎间盘突出压迫外，还可以显示脊髓信号有无改变，有助于鉴别诊断，腰椎穿刺脑脊液可有部分梗阻及蛋白量增加，但无定位意义。
3. 鉴别诊断: 主要为胸椎间盘突出与胸椎管狭窄的鉴别。
4. 治疗
(1) 非手术治疗适用于病人年轻及症状不严重者，在青少年的胸椎间盘突出钙化可以自行吸收。此外急性后侧突出压迫肋间神经痛者，经休息亦有缓解者，如不缓解，则考虑手术治疗。
(2) 手术治疗胸椎管较狭小，一旦椎间盘突出压迫脊髓，不易缓解。多考虑手术治疗，由于胸椎曲线后弓，压迫来自脊髓前方，故椎板切除减压，多无效果。主要需从脊髓前方或侧前方减压。
(三) 腰椎间盘突出症(https://www.daowen.com)
腰椎间盘突出症是骨科的常见病和多发病，是腰腿痛最常见的原因。本病多发于青壮年，患者痛苦大，有马尾神经损害者可有大小便功能障碍，严重者可致截瘫，对患者生活、工作和劳动均可造成很大影响。
1. 临床表现: 由于不同部位、不同类型的腰椎间盘突出压迫不同部位和不同数量的神经根和马尾神经，其临床表现差异很大。常见的和典型的腰椎间盘突出症诊断较易，复杂和少见者诊断困难。
(1) 腰痛或放射性腿痛: 这是本病的突出症状，发生率高达95%以上。多数病人先有腰痛后有腿痛，部分病人腰痛和腿痛同时发生，少数病人只有腿痛。腰椎间盘突出引起的腰腿痛具有下列特点。
①腿痛沿神经根分布区放射: 又称根性放射痛。L4、5椎间盘突出压迫L5神经根，疼痛沿臀部、大腿后侧放散至小腿前外侧、足背和趾。L5S1椎间盘突出压迫S1神经根，疼痛放射至小腿后外侧、足跟、足底、和足外侧。因L5和S1神经根参于坐骨神经构成，腿痛又称为坐骨神经痛。L3、4椎间盘突出压迫L4神经根，引起股神经痛，疼痛放射至大腿前外侧、膝前部和小腿前内侧。
②疼痛与腹压有关: 使腹压和脑脊液压力增高的动作可使腰腿痛加重，如咳嗽、打喷嚏、排便、用力等。
③疼痛与活动有关: 活动和劳累后加重，卧床休息减轻，严重者活动困难。
④疼痛与体位的关系: 为了缓解疼痛，病人常被迫采取某一体位，多为健侧卧位并屈髋屈膝，少数患侧卧位屈腿、仰卧位屈腿、床上跪位、下蹲位等。
⑤疼痛与天气变化的关系: 部分病人遇刮风下雨或气温骤降时加重，遇暖减轻。
(2) 腿麻无力: 受累神经根受到较重损害时，所支配的肌肉力量减弱，感觉减退，轻者可出现痛觉过敏，重者肌肉瘫痪。
(3) 大小便功能变化: 椎间盘突出压迫硬膜囊较重时马尾神经损害可引起便秘、排便困难，尿频、尿急、尿潴留或尿失禁，会阴部感觉减退或消失，以及性功能障碍。
(4) 腰部表现: 腰部僵硬、活动受限或侧弯畸形。
2. 辅助检查
(1) X线片。
(2) 电子计算机X线体层扫描 (computed tomography scanning，CT): 在CT图像上椎间盘突出表现为向椎管内呈丘状突起，或为软组织肿块影 (如突出钙化，则可显示异常钙化影)，以及神经根鞘和硬膜囊受突出物挤压移位等。
(3) 磁共振显像检查 (MRI): MRI是一种无创性新检查技术，可行三维显像，在脊柱脊髓疾病诊断方面有很大优越性。可显示腰椎间盘退变时信号减弱，椎间盘突出的隆起型、破裂型和游离型，以及进入椎管髓核碎块移动后的位置。明确显示硬膜受压的部位和程度，尤其是全脊髓MRI检查可一次检查显示多节段病变，如颈腰综合征、颈胸腰综合征或胸腰综合征，包括椎间盘突出和椎管狭窄等。
(4) 造影检查: 造影检查属侵入性检查，不应将造影列为常规检查。只有对少数疑难病例，如疑有椎管内肿瘤或椎管狭窄等情况时，才慎重考虑采用造影检查。
3. 诊断: 依据详细准确的询问病史和检查、腰椎X线片及定位准确和高分辨率CT扫描，常见的典型腰椎间盘突出症诊断不困难，但应尽早确定椎间盘突出的三维定位、类型及同时存在的脊柱疾患，这有助于治疗方法选择和提高效果。应注意与其他疾病鉴别，包括腰肌、腰骶或骶髂劳损、骨质疏松症、腰椎结核、椎管内肿瘤、骶骨肿瘤、髋关节疾病及强直性脊柱炎等。
4. 鉴别诊断
(1) 腰椎结核: 病人有腰痛，少数有神经根激惹症状，也可合并截瘫。结核病人多有全身症状，如低热、盗汗、消瘦、贫血、血沉加快等。X线片显示椎体骨质破坏、死骨形成、椎间隙变窄、椎旁脓肿等。CT扫描更清晰显示上述改变，并可显示脓肿及死骨是否进入椎管。
(2) 腰椎肿瘤: 椎管内肿瘤包括硬膜内和硬膜外肿瘤，神经鞘瘤、神经纤维瘤、脊膜瘤、脑脊液囊肿、皮样囊肿、畸胎瘤等较多见。椎体和附件多为转移性肿瘤。这些肿瘤均可压迫神经组织引起症状。症状出现多无外伤史、进行性加重，神经损害严重程度与肿瘤大小有关，休息不能缓解症状。累及骨性结构的肿瘤在X线片和CT片上多可显示病变，非骨性组织的肿瘤应首选MRI检查，多可确定诊断，必要时作脑脊液和脊髓造影检查。
(3) 劳损: 腰肌劳损、腰骶劳损或骶髂劳损者有时与腰椎间盘突出症混淆。患者可有一侧腰痛、臀痛及股外侧疼痛或不适，脊柱侧弯和活动受限以及直腿抬高受限等表现，多为腰脊神经后支受累。放射痛的症状和体征多不累及小腿和足部，无肌力，感觉和反射改变。压痛部位多在椎旁肌或骶髂部，不在棘突间旁侧，且无放散痛。鉴别诊断困难时需做CT扫描。
(4) 腰椎管狭窄症: 间歇性跛行是该病最突出的症状，步行一段距离后，下肢出现酸痛、麻木、无力，蹲下休息后才能继续行走，骑自行车和卧床时多无症状。检查可无任何体征。少数患者可有根性神经损伤表现。严重的中央型椎管狭窄可出现大小便功能障碍。应注意腰椎间盘突出症往往与椎管狭窄同时存在，发生率高达40%以上。主要由临床判断，CT检查或脊髓造影对诊断很有帮助。
(5) 关节突关节病变和脊柱失稳: 关节突关节是滑膜关节，关节面方向在同心圆圆弧上，左右对称。如果发育不对称和劳损会发生退变性关节炎、滑膜炎、滑膜嵌顿，有时形成关节游离体，引起腰神经后支支配区症状。腰椎X线片，尤其是斜位片和CT可显示关节病变。关节突关节封闭试验可明确诊断。关节突关节和椎间盘退变纤维环松弛同时发生，腰椎运动节段就会失去稳定性，产生腰痛，有时伴有腰神经后支范围疼痛。腰椎动力摄片可做鉴别诊断方法，过屈过伸位侧位片相邻椎体水平移位超过3mm或相邻椎体后缘夹角超过15°可诊断腰椎失稳。配戴质量符合要求的腰围，症状消失或明显减轻，是较好的试验治疗方法。
(6) 腰椎骨质疏松症及骨质疏松性骨折: 该病多为老年或体弱病人，主要症状是腰痛，有时表现臀部和髋部疼痛，少数有股前部和股外侧疼痛，一般不超过膝部。检查时直腿抬高试验疼痛科放射至股部或臀部，达不到小腿或足部。X线片检查可发现椎体楔形变或呈扁平椎，骨质疏松征象。骨密度测定可较准确显示其程度。CT椎体扫描可显示轻微骨折，单纯行椎间隙扫描有时漏诊。
(7) 骶髂部和髋部疾病: 包括髂骨致密性骨炎、强直性脊柱炎、骶髂关节结核、肿瘤、髋关节结核、股骨头缺血性坏死、骨性关节炎、股骨头颈部肿瘤、髋关节创伤性滑膜炎等，主要表现为臀部痛或髋痛，有时有下腰痛和股前部疼痛及膝部疼痛。检查直腿抬高时，抬高受限，有时伴有放射痛，同时检查屈髋屈膝试验和“4”字试验，多为阳性。一定要拍骨盆平片和骶髂部或髋部CT扫描，多可鉴别。
(8) 腹腔和盆腔病变: 腹膜后病变，如泌尿系结石、转移肿瘤，盆腔女性器官、直肠等病变，均可引起腰部、下腰部和骶尾部疼痛，有时会阴部和肛周放射。检查时必须检查腹部体征，鉴别困难时可请有关专家会诊。
5. 治疗原则: 腰椎间盘突出症的治疗方法包括非手术治疗和手术治疗两大类，应根据病人的具体情况选择，以提高治愈率、缩短病程和减少经济消费。
(1) 非手术治疗: 一般治疗为卧床休息、过伸性腰背肌功能锻炼和腰部支具限制弯腰活动适用于症状较轻的患者。药物治疗可选用肌肉松弛、止痛、镇静药物，也可应用舒筋活血的中药制剂。
①牵引按摩推拿疗法: 该方法是使用已久行之有效的非手术方法，可单独进行牵引、按摩或推拿疗法，也可结合使用。
②硬膜外腔或骶管注射疗法: 其方法为按硬膜外麻醉方法行硬膜外穿刺或骶管穿刺，穿刺成功后缓慢注入或滴注药物，药物主要包括1%利多卡因10mL (0.5%利多卡因20mL或2%利多卡因5mL)，地塞米松10mg (曲安缩松10mg、确炎舒松－A25mg)或长效皮质类固醇康宁克通40～80mg)。
(2) 手术治疗: 手术治疗适于下列情况: ①病情重，有广泛严重下肢肌力减弱、感觉减退及马尾神经损害者，多属巨大中央型突出、破裂型或游离型突出。②伴有较重的腰椎管狭窄。③合并腰椎峡部不连及脊椎滑脱者，较重的退变性滑脱、节段性失稳和腰椎管狭窄者。④对突出的髓核钙化固化者、较重的高位腰椎间盘突出症、极外侧腰椎间盘突出症、伴有软骨板破裂、原位复发的腰椎间盘突出，适应证应适当放宽。初次手术失败者应尽早明确原因，再次手术。
对没有上述手术适应证的病人可先行非手术治疗，经非手术治疗无效，症状较重，影响生活和工作者，或非手术治疗病情加重者也应手术治疗。非手术治疗治愈率为70%左右。
手术治疗包括传统手术 (椎板切除减压髓核摘除术)、椎间盘镜髓核摘除术和经皮穿刺手术 (髓核化学溶解术、切吸术及激光手术)。