四、椎管狭窄症

四、椎管狭窄症

(一) 颈椎管狭窄症

构成颈椎管各解剖结构因发育性或退变因素造成骨性和 (或) 纤维性退变引起一个或多个节段管腔狭窄，导致脊髓血液循环障碍、脊髓及神经根压迫症者为颈椎管狭窄症。在临床上，腰椎管狭窄最常见，其次为颈椎管狭窄，胸椎管狭窄最少见。

根据病因将颈椎管狭窄症分为四类: ①发育性颈椎管狭窄; ②退变性颈椎管狭窄;③医源性颈椎管狭窄; ④其他病变和创伤所致的继发性颈椎管狭窄，如颈椎病、颈椎间盘突出症、后纵韧带骨化症、颈椎结核、肿瘤和创伤等所致颈椎管狭窄，但上述各疾患属不同颈椎疾疾患。

1. 临床表现

(1) 感觉障碍: 主要表现为四肢麻木、过敏或疼痛。大多数病人具有上述症状，且为始发症状。主要是脊髓丘脑束及其他感觉神经纤维束受累所致。四肢可同时发病，也可以一侧肢体先出现症状，但大多数病人感觉障碍先从上肢开始，尤以手臂部多发。躯干部症状有第2肋或第4肋以下感觉障碍，胸、腹或骨盆区发紧，谓之“束带感”，严重者可出现呼吸困难。

(2) 运动障碍: 多在感觉障碍之后出现，表现为锥体束征，为四肢无力、僵硬不灵活。大多数从下肢无力、沉重、脚落地似踩棉花感开始，重者站立步态不稳，易随着症状的逐渐加重出现四肢瘫痪。

(3) 大小便障碍: 一般出现较晚。早期为大小便无力，以尿频、尿急及便秘多见，晚期可出现尿潴留、大小便失禁。

(4) 体征: 颈部症状不多，颈椎活动受限不明显，颈棘突或其旁肌肉可有轻压痛。躯干及四肢常有感觉障碍，但不很规则，躯干可以两侧不在一个平面，也可能有一段区域的感觉减退，而腰以下正常。浅反射如腹壁反射、提睾反射多减弱或消失。深感觉如位置觉、振动觉仍存在。肛门反射常存在，腱反射多明显活跃或亢进，霍夫曼征单侧或双侧阳性，者是C6以上脊髓受压的重要体征。下肢肌肉痉挛侧可出现Babinski征阳性，髌、踝阵挛阳性。四肢肌肉萎缩、肌力减退，肌张力增高。

(5) 影像学表现

①X线片检查: 颈椎发育性椎管狭窄主要表现为颈椎管矢状径减少。因此，在标准侧位片行椎管矢径测量是确立诊断的准确而简便的方法。椎管矢径为椎体后缘至棘突基底线的最短距离。凡矢状径绝对值小于12mm，属发育性颈椎管狭窄、绝对值小于10mm者，属于绝对狭窄。用比率法表示更为准确，因椎管与椎体的正中矢状面在同一解剖平面，其放大率相同，可排除放大率的影响。正常椎管/椎体比率为1∶1，当比率小于0.75时提示椎管狭窄，当比率小于0.75时可确诊，此时可出现下关节突背侧皮质缘接近棘突基底线的情况。

②CT扫描: 可清晰显示颈椎管形态及狭窄程度。发育性颈椎管狭窄突出表现为:椎弓短小、椎板下陷至矢状径缩短，椎管各径线均小于正常。椎管呈扁三角形，硬膜囊及脊髓呈新月形，脊髓矢状径小于正常，颈椎管正中矢状径小于10mm为绝对狭窄。退变性颈椎管狭窄，CT显示椎体后缘有不规则致密的骨赘，并突入椎管，黄韧带肥厚、内褶或钙化。脊髓萎缩则表现为脊髓缩小而蛛网膜下腔相对增宽。

③MRI: 可准确显示颈椎管狭窄的部位及程度，并能纵向直接显示硬膜囊及脊髓的受压情况，尤其当椎管严重狭窄致蛛网膜下腔完全梗阻时，能清楚显示梗阻病变头、尾侧的位置。但是MRI对椎管的正常及病理的骨性结构显示不如CT，因骨皮质、纤维环、韧带和硬膜均为低信号或无信号改变，骨赘、韧带钙化或骨化等也为低信号，因此，在显示椎管退行性病变及脊髓与神经根的关系上不如常规X线片及CT扫描。

2. 治疗: 对轻型病例可采用理疗、制动及对症处理。多数病人非手术疗法往往症状获得缓解。对脊髓损害发展较快、症状较重者应尽快行手术治疗。手术方法按照入路不同可分为前路手术、前外侧路手术、后路手术。手术入路的选择，应在临床的基础上借用CT、MRI等现代影像技术。

(1) 前路手术: 前路减压手术分为两类: 一类为摘除椎间盘突出物，把突出椎管的髓核及纤维环彻底刮除; 另一类是摘除突出物，把突出椎管椎间盘连同骨赘一起切除，并同时植骨。

(2) 后路手术: 全椎板切除脊髓减压术，可分为局限性椎板切除椎管探查减压和广泛性椎板切除减压术。

(二) 胸椎管狭窄症

1. 发病特点: 胸椎管狭窄症 (thoracic spinal stenosis，TSS) 虽然不像腰椎管狭窄症和颈椎管狭窄症那样多见，但其后果严重，治疗技术要求较高，随着神经检查及影像学检查的发展，确诊病例增多。

2. 类型: 胸椎管狭窄症的脊髓受压可有3种。

(1) 脊髓后方受压为主型: 包括小关节增生肥大内聚压迫脊髓、黄韧带肥厚或骨化压迫脊髓，椎板增厚压迫脊髓等，脊椎退行性变，A、B两组中此型占绝大多数。

(2) 脊髓前方受压型: 主要是OPLL，A组1例，B组5例 (7.8%); 胸椎间盘突出，A组10例 (27%)，B组5例 (7.8%); 前方压迫为主，后方胸椎亦有退行性病变。

(3) 胸椎后凸 (驼背) 畸形，脊髓受前方受压为主型: A组无，B组6例(12.5%)。

3. 临床表现

(1) 胸脊髓受压症状: 主要包括下肢麻木疼痛，常自足部开始，慢慢向上达胸腹部，足有踩棉花感，大多数有背腹束带感，逐渐加重，至走路困难，甚至括约肌功能障碍，发展缓慢，病史超过1年者过半。

(2) 胸椎管狭窄累及的节段: 胸椎管狭窄症与腰椎管狭窄症相比，大多是多节段的。腰椎管狭窄症常是1～2节段，而胸椎管狭窄症则多达4～8节段，且多在下胸椎。

4. 辅助检查

(1) 胸椎平片和侧位断层片: 质量好的可较清楚地显示病变，照片范围要足够大，以免遗漏病变节段。一般可显示不同程度的退变性征象，其范围大小不一，椎体骨质增生可以很广泛，也可为1～2个节段; 椎弓根短而厚; 后关节增生肥大、内聚，上关节突前倾; 椎板增厚; 椎板间隙变窄。有时后关节间隙及椎板间隙模糊不清，密度增高。部分平片显示椎间隙变窄，少数病例有前纵韧带骨化，椎间盘钙化、椎管内黄韧带钙化影或椎管内游离体。

在上述征象中，侧位片上关节突肥大增生突入椎管，是诊断本症的重要依据。

(2) CT检查: CT扫描可清晰显示胸椎管狭窄的程度和椎管各壁的改变，椎体后壁增生、后纵韧带骨化、椎弓根变短、椎板增厚、黄韧带增厚、骨化等可使椎管矢状径变小; 椎弓根增厚内聚使横径变短; 后关节增生、肥大、关节囊增厚骨化使椎管呈三角形或三叶草形。

(3) 脊髓造影: 可确定狭窄部位及范围; 为手术治疗提供比较可靠的资料。是侵入性检查，现已少用。(https://www.daowen.com)

(4) 磁共振成像检查: 是一种无损害性检查，有取代脊髓造影的趋势，其显示脊髓内部病变或肿瘤信号清晰，可观察脊髓受压及有无内部改变，以便与脊髓内部病变或肿瘤相鉴别。胸椎椎管狭窄在磁共振成像的改变，纵切面成像可见后纵韧带骨化，黄韧带骨化，脊髓前后间隙缩小甚或消失。伴有椎间盘突出者，可显示突出部位压迫脊髓，横切面则可见关节突起肥大增生与黄韧带增厚等，但不如CT清晰。MRI除提供椎管狭窄长度之外，还提供脊髓信号，T1加权像脊髓内有低信号，表示脊髓除受压外，本身已有病变。

(5) 皮质诱发电位 (CEP) 检查: 刺激双下肢胫后神经或腓总神经，头皮接收。不完全截瘫或完全截瘫病例，其CEP均有改变，波幅峰值下降以至消失，潜伏期延长。椎板减压术后，CEP出现波峰的恢复，截瘫明显好转。因此，CEP不但可以用于术前检查脊髓损害情况，且术后CFP波峰的出现，预示着脊髓恢复较好。

5. 诊断: 本病的诊断并不很困难，在接诊下肢截瘫病人时，应想到胸椎管狭窄症。

6. 治疗原则

(1) 手术适应证和时机选择: 对退变性胸椎管狭窄，目前尚无有效的非手术疗法，手术减压是解除压迫恢复脊髓功能唯一有效的方法。因此，诊断一经确立，即应尽早手术治疗，特别是脊髓损害发展较快者，应尽快手术。

(2) 手术途径选择

①后路全椎板切除减压术是首选方法。

②以后纵韧带骨化为主要因素的椎管狭窄，尤以巨大孤立型后纵韧带骨化，后路手术效果不佳，会引起症状加重，应从侧前方减压切除骨化块，可解除脊髓压迫。

③胸椎管狭窄合并中央型椎间盘突出时，从后路手术摘除髓核很困难且易损伤脊髓及神经根，也以采用侧前方减压为宜。

有的胸椎管狭窄症患者同时存在严重的颈椎或腰椎管狭窄，均需手术治疗。若狭窄段互相连接可一次完成手术。若狭窄段不连接，一次手术难以耐受者，可分次完成手术，先行颈椎手术后行胸椎手术，或者先行胸椎手术后行腰椎手术。

7. 临床疗效: 治疗效果以截瘫完全恢复为优，恢复自由行走，括约肌完全主动控制，但肌力不及正常或麻木感，存在病理反射者为良。减压术后感觉运动及括约肌功能有进步，但不能自由行走，需用拐杖辅助或尚不能起床者为进步，较术前无进步为差。还有术后病情加重，由不完全截瘫成为完全截瘫者为加重。

截瘫恢复的预后与截瘫程度及截瘫时间有关。截瘫较重，完全截瘫或下肢肌力在Ⅱ级以下者，恢复效果较差; 截瘫程度虽重，但时间较短者，其恢复较时间长者为优。因压迫较久、截瘫较重而时间较长者，可能有脊髓缺血性改变。下胸椎管狭窄术后效果优于上胸椎。但有的病人于下胸椎减压有效果数年或多年之后，上胸椎又发生椎管狭窄，引起截瘫，需再次手术。因此，对本症术后应长期随诊观察。

(三) 腰椎管狭窄症

腰椎管狭窄症 (lumbar spinal stenosis，LSS) 系腰椎管的中央、侧隐窝或椎间孔狭窄引起腰神经受压症状的疾病。

1. 临床表现

(1) 间歇性跛行: 是最典型的临床表现，即行走一定距离后，出现一侧下肢或双侧下肢麻木、疼痛、酸胀、无力等感觉，大多在股外后至小腿外后或外前，停止走步或稍前弯腰后则下肢症状消失，然后再向前走至一定距离后，又出现上述症状，经休息又消失。

(2) 坐骨神经痛: 侧隐窝狭窄症压迫神经根，出现较典型的坐骨神经痛，与腰椎间盘突出症相似，压迫L5神经根时，从臀后、股外后至小腿前外足背麻木疼痛，压迫S1神经根时，麻木疼痛外于足外缘小腿外后及股后外至臀部，其中中央型腰椎管狭窄症的区别在于症状较持续及相对固定，无明显走路加重、休息缓解表现，休息症状稍轻，活动加重。

2. 辅助检查

(1) X线片: 腰椎可有退变性改变，如椎间隙变窄，椎体骨唇增生，小关节肥大等，侧位片腰椎管可较正常者为窄，但缺少可靠数值。

(2) MRI: 可显示腰段椎管情况，硬膜后方受压节段黄韧带肥厚，腰间隙膨出或突出或脱出，椎间孔狭窄，马尾有无异常等。

(3) CT: 关节突肥大内聚，椎板增厚，特别是侧隐窝情况。

(4) SEP: 做股、胫、腓3神经的SEP，SEP较临床体征更敏感，中央型腰椎管狭窄症，临床可无阳性体征，但腓总和 (或) 胫后神经SEP，可有改变，潜时延长或波幅降低，可供参考，特别是股神经SEP，对腰椎管狭窄症的节段长度有重要意义。表示狭窄累及L3－4神经。

3. 治疗

(1) 非手术治疗: 腰椎管狭窄症系慢性疾病，有急性加重者常因走路过多，负重或手提重物，劳累而引起，腰椎管内软组织及马尾神经根可能有水肿，对此应卧床休息，腰部理疗，按摩等有助于水肿消退，而慢性腰椎管狭窄症者，可练习腹肌，使腰椎管生理前凸骨盆倾斜得到暂时减轻，从而缓解症状，此外对早期病例有效，如伴有急性腰椎间盘突出症，除休息外，可行牵引治疗，需知单独腰椎管狭窄症，牵引并无效果。

(2) 手术治疗: 腰椎管狭窄症发展到一定程度，则需手术治疗，病人对症状缓解的要求并不一致，有人仅能步行数十米，下肢痛较重，需手术缓解，而另一些病人能走数百米，但其要求更高，希望恢复到正常活动，也需手术缓解，故手术适应证是一旦确定腰椎管狭窄症的诊断，病人有要求缓解症状，即是手术适应证，因非手术方法，不能彻底缓解症状，有侧隐窝狭窄症者，即是手术适应证，有排尿障碍者应急诊手术。

手术方法选择:

①单侧减压: 适于中央椎管狭窄单侧症状较重者，单侧侧隐窝狭窄者，可选择的方法: 椎板间开窗减压，半椎板切除减压，扩大半椎板减压更好。

②双侧减压: 适于中央椎管狭窄，双侧有症状，双侧侧隐窝狭窄者的减压方法，可根据狭窄程度，开窗减压或重侧半椎板轻侧开窗。极少需全椎板减压对老年人腰椎管狭窄对有椎间退变增生，骨赘形成，使椎间趋于稳定，因而不必行融合。

近些年观察非手术治疗效果者亦有多篇文献非手术治疗，包括休息、腰围、肌肉锻炼、理疗、药物、硬膜外封闭等，适于无下肢放射痛及排尿障碍者。

4. 临床疗效: 绝大多数病人后方减压后，间歇性跛行症状缓解，因腰椎管开放，血供障碍解除，椎管内压不再增高，机械与血供两个因素都解除。其余症状如神经根放射痛，如侧隐窝减压充分，亦可缓解。但下肢麻木，术前有肌力减退者，则神经功能的恢复则不一定。