一、活检的方法

一、活检的方法

进行病灶活检是确诊骨巨细胞瘤的金标准，一定程度上决定了临床医师手术方式的选择。常用的活检方式主要包括穿刺活检及切开活检。

骨肿瘤中常用的活检方法包括穿刺活检（needle biopsy）和开放活检（open biopsy）两大类。其中，穿刺活检还分为细针抽吸活检（fine-needle aspiration biopsy，FNAB）和穿刺针钻取活检（core needle biopsy，CNB）。开放活检包括切开活检（incisional biopsy）和切除活检（excisional biopsy）。开放活检一直以来是骨肿瘤诊断的金标准，但随着超声、CT、MRI等图像引导技术的应用，穿刺活检凭借其微创、安全、经济等优势，应用不断增多。

（一）穿刺活检

穿刺活检可由骨科手术医师或影像科医师完成。影像科医师可利用先进的影像学设备，在CT引导下进行穿刺，其穿刺精准度更高。而骨科医师穿刺往往要依赖经验及术中反复透视操作等。

穿刺活检的优点在于创伤相对较小，活检通道处理较为容易，且对肿瘤组织的干扰较小，肿瘤播散等并发症发生的风险较低。但穿刺活检所取组织量相对较少，有可能导致活检失败，无法取得满意的肿瘤组织，从而无法最终确诊。

目前，穿刺活检主要包括FNAB和CNB两种。FNAB的穿刺孔径最小、安全性最高，但是其取得的组织量也最少，有时无法给病理医师提供足够的诊断依据。此外，大多数骨巨细胞瘤表面的骨皮质较为完好，细针有时无法穿透坚硬的骨皮质，从而使得取材失败。因此FNAB在骨巨细胞瘤的诊断中作用有限。(https://www.daowen.com)

CNB是目前应用最多的穿刺活检方法。近年来国外文献常用的穿刺针直径为1～2 mm。目前普遍认为CNB所取得的病灶组织多于FNAB，增加了标本取样的成功率。但由于骨巨细胞瘤的发病率较低，目前还没有单独针对骨巨细胞瘤CNB准确性的研究。综合近年来国外的相关文献，CNB对骨与软组织肿瘤总体的诊断准确率在75%以上，部分文献中可以超过90%。其中，CNB对恶性骨肿瘤的判断准确率高于良性肿瘤，还有研究显示中、高级别肿瘤的诊断准确性高于低级别肿瘤和良性肿瘤。在国内，北京积水潭医院的刘文生等分析了1 304例骨与软组织肿瘤的CNB结果，提示CNB对肿瘤的诊断准确率为69.4%，对肿瘤良、恶性的判断准确率达到了95.6%。

（二）开放活检

开放活检的暴露更为清楚，使术者能够在直视下取得较为满意的病灶组织，诊断准确率可以达到近乎100%，因此一直是骨与软组织肿瘤活检的“金标准”。

开放活检可根据情况选择先切开活检，待获得明确病理诊断后二次手术；或是术中先活检，待获得术中冰冻病理结果后单次手术完成治疗。前者能够获得更为准确的病理学诊断，但需要二次手术，增加了手术风险治疗费用。后者虽然可以根据术中冰冻病理及肉眼所见判断肿块性质，单次手术中即完成肿瘤切除，避免了二次手术，但是存在病理诊断可能不明确，冰冻病理与最终病理不相符等风险。一般来说，对于良性骨肿瘤，往往活检和手术切除在一次手术中完成。而对于骨肉瘤等恶性肿瘤，则需通过石蜡切片明确病理性质后，再制订下一步治疗方案，有时在肿瘤切除手术前，患者还需接受新辅助化疗。但是，骨巨细胞瘤兼具良性和恶性肿瘤的特性，因此如果开放活检术中，冰冻病理提示骨巨细胞瘤，那么到底是采用一次手术还是二次手术，需要手术医师根据患者的具体情况、病灶的影像学表现和术中切开活检的结果，灵活掌握。

开放活检的不足之处包括花费较多、创伤较大、并发症发生率高于穿刺活检等，而且其活检通道处理起来也比穿刺活检麻烦。开放活检的并发症包括血肿、感染、肿瘤局部扩散等。开放活检必须彻底止血，否则如果形成血肿，被肿瘤细胞污染的血肿就可能促进肿瘤播散。此外，开放活检不可避免地会破坏肿瘤周围的包膜，增加肿瘤扩散的危险性。肿瘤的局部扩散对于活检是灾难性的并发症，必须尽一切可能避免。